Page 1 Page 2 ー 支払基金と生保連における電子レセプトの処理

審査 支 払機関 におけるシステム の現状
支払基金 と国保連 に おける電子 レセ プ トの処理 シス テム
社会保険診療報酬支払基金 ‡
記録条件仕様 Eマ スター (傷 病名、修飾語、診療行 為、医薬品、特定器材、コ
メント、歯式、歯科診療行為、調剤行為 )
受付・事務点検
(傷 病名コードの記入漏れ、保険者番号 誤り、固定点数誤りなど)
資格チェック
審査処理 システム
資 喪 市町村
嬉
録
審査処理 システム
審査結 果帳 票作 成 システム (増 減 点連絡 書 E返 戻 内訳 書など)
2シ ステム 関係資 料
レセプト電算処 理システム の 開発及び運用 における
支払基金と47国 保連合会との 関係
平成 22年 10月 26日
社 会保 険診療 報酬支払基金
○ 「レセプト電算処理システム」は、電子 レセプトについて、
医療機関 による提出、審査支払機 関による審査及び保 険者 による
受取りを一貫 して実施するためのシステム 。
O昭 和 58年 、厚生省が「レセプト処理システムの基本構想」を
示して以来、支払基金 においては、厚 生省の要請を受けて、
レセプト電算処理システムの 開発及び運用を主導。
のデータを電子的に記録するための条件を
① 「記録条件仕様」(=レ セプト
定 めた仕 様 )
・ 昭和 58∼ 59年 に作成 。診療報 酬 改定 時 に更新 。
・ 当初 より、厚 生 労働 省 に提 供 。
②
当
「 1票 導封■様 」(=医 療機関が審査支払機関に対して電子 レセプトを提出するに
たつて点検すべき事項を定めた仕様)
・ 平 成 3年 に診療 所 に係 るもの を、平成 4年 に病院 に係 るもの を作 成 。
診 療報 酬 改 定時 に更新 。
・ 当初 より、厚 生 労働 省 に提 供 。
③ 「 基 本 マ ス ター 」(=傷 病名、診療行為、医薬品、特定保険医療材料等 の
コード、名称等 に関するデータベース)
E昭 和58∼ 59年 に構築。毎月、更新。
・ 当初より毎月、厚 生労働省に提供。平成3年 11月 以降毎月、国保中央会に提供。
④
関
「 医 療 機 関 マ ス ター 」(=医 療機関の名称、コード、施設基準、標榜科等に
するデータベース)
・ 昭和 63年 に構築。毎月、更新。
口 平成3年 11月 以降毎月、国保中央会に提供。
2
⑤ 審査支払機関の業務処理のためのプログラム
i 電子媒体請求の受付のためのプログラム
・ 昭和 59年 に開発。診療報酬改定時等 に更新。
・ 平成3年 以降、国保中央会に提供。
li オ ンライン請 求 の 受付 の ためのプログラム
・ 平成 19年 に開発。診療報酬改定時等 に更新。
・ 当初より、国保中央会に提供。
口 なお、認証局 (=電 子証明書を発行するシステムセンター つい
)に
ては 、
平成 19年 に国保中央会と共同で設置。
lil基 本マスターを活用したコンピュータチェックのための
プログラム
・ 昭和 63年 に 開発 。診療 報酬 改 定 時等 に更新 。
・ 平成 3年 以降 、国保 中央会 に提 供 0
ヽ
Ⅳ 保険者 に提供されるレセプト及び医療機 関 に提供される
帳票 (増 減点連 絡書等 )を 編集するためのプログラム
・ 昭和 63年 に作 成 。診療報酬 改定 時等 に更新 。
口 平成 3年 以降 、国保 中央会 に提 供 。
3
○ なお、支払基金 においては、レセプト電算処理 システムの 開発
(仕 様検討、進捗管理 、プログラム検証等 )及 び 運 用 を 実 施 す る た め に 必 要
な組織体制を整備。平成22年 度 には、本部 に3課 を設置 して28
名を配置 。
○ また 、レセプト電算処理 システム (画 面審査 システムを除く。)の
開発等 に係る外部委託経 費 については 、支払基金と国保 中央会
とが レセプト件数 に応じて按分 して負担 。
【
参考】 平成 22年 診療報酬改定 に際 してのレセプト電算処理システム (画 面審査
(単 位 :百 万 円
除くΩ)の 開発等 に係る外
支払基金 負担分
国保 中央会負担分
計
プ回グラム開発
114.5
基本 マスター 更新
23.7
138.2
134.5
27.8
162.3
249,0
51,5
300.5
(注 )平 成 22年 度 には 、支払基金 と国保 中央会 との 間 での 按分 の比 率 は 、46:54で ある。
計
4
○ 支払基金においては、
① 平成12年 、画面による職員の審査事務のためのシステムを開発。
② 平成 14年 、画面による審査委員の審査のためのシステムを開発。
「点検条件の設定」(=診 療報酬の算定内容の適否に関する基準
③ 平成 19年 、
を個々に登録すること)に よるコンピュー タチェックを導 入 。
④ 平成22年 、
日 医薬品の適応、用量及び禁忌
口 処置、手術及び検査の適応
等 に 関 す る「 チ ェックマ ス ター 」(=診 療報酬の算定内容の適否に関する基準を
収載したデータベース)を 活用したコンピュータチェックを導入。
5
⑤ 平成 23年 4月 より、突合審査及び縦 覧審査を実施する予定。
これらに係る職員の審査事務及び審査 委員の審査を円滑 に
実施するため、ワイド画面を活用 した画面審査システム に
移行する予定 。
⑥ 平成23年 度には、
ヨ 電子点数表を活用したコンピュータチェック
・ 特定保険医療材料の適応及び用量に関するチェックマスターを
活用したコンピュータチェック
を導入する予定。
6
○ なお、平成 14∼ 15年 頃 、支払基金より、国保 中央会 に対 し、
画面審査 システム の提供を打診 。
○ しか しなが ら、国保 中央会 においては 、平成 17年 以 降 、
独 自の 画 面 審 査 システム を開発 。
○ この 点 については 、審 査 支払機 関 の 業務 の 中核 である
職 員 の 審 査 事務及び審 査 委員 の 審 査 のためのシステム が
支払基 金 と国保 中央会との 間での公正 な競争のための
重 要な基盤となること等 にか んが み ると、合理的 。
7
ワイド画面を活用した画面 審 査システム
次に掲げる理由に基づき、画面審査システムを更新するに当たって
は、24イ ンチ以上のワイド画面を採用する予定。
① 近時、ディスプレイの主流を占めるため、調達が容易であること。
② 複数のレセプトを同一の画面で表示することが可能であるため、
見やすいこと。
高 点 数 の レセ プ トに 添 付 され る 日 計 表 (=投 薬、注射、処置及び手術の
区分ごとに各薬剤の日々の使用量を記載 した資料)を ス ク ロ ー ル な しで 一 覧 的
③
￨ミ::
表 示することが 可 能 で あるため 、操 作 が 容 易 であること。
④ 設置に必要な面積が少ないこと
―
。
⑤ 電源が一つであるため、消費電力が少ないこと。
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医療事 務電算 システム の機器 更新
平成 22年 10月 26日
社会保 険診療報酬 支払基金
「医療事務 電算 シス テム 」 は 、 レセ プ ト電算処理 シス テムに
○
「請 求 ・ 支 払 計 算 シ ス テ ム 」
(=保 険者 に対す る請求額及 び医療機 関 に対す る
支払額 を計算す るシス テ ム )等 を 統 合 し た シ ス テ ム 。
O
平成 10年 度、国庫補助事業 と して 医療事 務電算 シス テム を
開発。 これ に よ り、平成 11年 4月 、全国 の 医療機 関 に よる
電 子媒体請求 を受 け付 け る体制 を整備。
O
平成 17年 度、医療事務 電算 シス テム の機器更新 を実施。
これ は 、
レセプ ト電算処理システムの普及状況に対応 した
サーバ等の処理能力の確保
② 支部単位 で設置 されたサーバによる分散処理方式か ら
センターに設置 されたサーバによる集中処理方式への移行
③ 情報セキ ュ リティーの確保
を目的とするもの。
①
○
コ ンピュー タシス テム につ いては 、安 定的な稼 動 を確保す る
とともに 、1下 の進 歩 に的確 に対応 した最適化及び効率化 を
図るた め 、 5∼ 7年 を目安 と して機器 更新 を実施す る ことが
一般的。
○ 平成 24年 度中を目途 に 、次 に掲 げる基 本的な考 え方 に
基 づ き、医療事務 電算 シス テム の機器 更新 を実施す る予定。
機 器 の 老 朽 化 に 伴 う トラ ブ ル の 回 避
・ 現行 の 医療事務電算 シス テム の 開発及び運用に係 るアウ トソー シング
サー ビスに関す る契約 の 期間 は 、平成 17年 10月 ∼平成 24年 9月 の
7年 。
・ 当該期 間中、機器の老 朽化が 進行。加 えて 、当該期間 が 満 了す ると、
ハ ー ドウ エアの保守部品の供給や ソフ トウ ェアの保守サー ビス の 提供が
打 ち切 られ る可能性。
・ これ を踏まえ、機器 の 老朽化 に伴 う トラ ブル を回避 す るため 、最 新 の
機器 を導入。
2
② システムの処理性能の向上及び拡張性の確保
・
コ ンピュー タチ ェ ックの 充実等 に現行 の機器 で対応 しよ うとす ると、
処理性能及び拡張性 との 関係で限界 に達 す る見込み 。
・ これ を踏 まえ、 シス テム の処理性 能 を向上 させ るため 、サー バ 及び
クライア ン トを更新 。
・ また、シス テムの拡張性 を確保す るため 、改修 が 繰 り返 された
プ ログラム を再構成。
③ システム障害の発生に際してのトラブルの回避
薔 災害等 に伴 うシス テム 障害 の発 生に際 して も、迅速
な復 旧 を通 じた
事業 の継続 を可能 とす る こ とが 必 要。
・ これ を踏 まえ、シス テ ム 障害 の発 生に際 しての トラ ブル を回避す る
ため 、機器 を二 重化す るとともに 、重要 なデー タを分 散 的に保管。
3
○
医療事務 電算 シス テ ム の 機 器 更新 に際 して は 、経 費 の 縮 減 に
取 り組 む こ とが 重要 。
○ このため、
① ハー ドウェアの設置及び保守
② ソフ トウェアの開発及び保守
③ 運用管理サービス
(=コ ン ピュー タシス テムの 操作 、監視等の 技術支援 を実施す るサー ビス
)
④ センターホスティングサービス
(=コ ンピュー タの設置場所を提供するサー ビス
)
等を分離 した上で、それ ぞれ コス トを最小化するために適切な
方法を選択 して調達を実施する方針。
4
○
平成 22年 度中を目途 に 、機器 更新 に関す る基 本計画 を
策定す る予定。
○ これ に基 づ き、機器 更新 に向けた実作業 を段階的 に
進める予定。
○
平成 24年 度 中 を 目途 に 、機器 更新 を完 了す る予 定 。
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