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2014 - 長崎大学熱帯医学研究所
バングラデシュ 短期フィールド研修報告書 2014 BANGLADESH Report of the Field Trip 長 崎 大 学 大 学 院 国 際 健 康 開 発 研 究 科 序 文 長崎大学国際健康開発研究科は、地球規模で発生している保健医療問題の解決に資する実践的な人 材を育成することを目的として、平成20年4月に開設された、定員10名の公衆衛生学修士（Master of Public Health, MPH）コースです。「国際保健 international health」をより良くすることを強く意識 して、「国際健康開発 international health development」という名称が付けられています。 21世紀になって、グローバルヘルスの課題は、医学や従来の衛生学・公衆衛生学だけでは根源的に 解決できないことがより明確に意識されるようになりました。いま、開発学、国際関係論、開発経済 学、地域研究、社会人類学、教育学、環境科学、生態学等の知識を集約した、問題解決志向の教育、 研究、実践が求められています。当研究科は、長崎大学の全学的協力を得て、学部をもたない独立し た大学院修士課程として、泥臭く、かつ、洗練された、現場で活躍するグローバルヘルス人材を育成 することを目標としています。 カリキュラムの特徴は、1年次の開発途上国における短期フィールド研修と、2年次の8 ヶ月にわた る「長期フィールド研修（5 ヶ月のインターンシップと3 ヶ月の個別研究）」です。本報告書は、平成 26年8月8日から30日までの22日間にわたるバングラデシュでの短期フィールド研修の報告書です。ク ラス全体で現場を訪問・観察し、教育を受け、討論し、発表する経験は、2年次の長期フィールド研 修の準備として非常に重要です。 本年度は、研修担当の佐藤美穂助教を中心に、長崎大学国際連拳研究戦略本部の坂田忠久主査と橋 口文事務職員が同行し、バングラデシュで保健医療を含む社会開発に取り組んでいる世界有数の NGOであるBRAC他、同国の開発援助関連組織とプロジェクトを視察しました。この報告書は、学生 が研修を通じて記録したバングラデシュの保健医療事情、訪問先とそこで受けた研修の内容、帰国前 に行ったバングラデシュでの学びを取りまとめた総括プレゼンテーションから編集されています。 国際保健の領域で活躍していらっしゃる多くの方々、あるいは国際保健に興味を持っていらっしゃ る方々に、ぜひこの報告書を読んでいただき、本研究科の学生の国際保健医療問題に取り組む姿勢を 評価していただきたいと思います。そして本研究科の教育改善に向けてのご意見も頂ければ幸甚です。 なお、本研修は平成26年度日本学生支援機構（JASSO）海外留学支援制度（短期派遣）プログラム に採択され、7期生11名中9名に奨学金を得ることができました。ご理解ご協力いただき厚く御礼申し 上げます。また他の2名も長崎大学海外留学奨学金を用いることにより、11名全員が財政的支援を受 けプログラムを実施することができました。 最後に、学生に有意義な研修の機会を授けていただいたバングラデシュのBRAC及びBRAC大学の 先生、スタッフの方々、JICA、UNICEF、icddr,bその他関係機関の方々に深甚なる感謝の意を表し ます。 尚、本報告書の記述内容、記載されているデータについては、本研究科学生の研修、学習の一環と して記述、収集されたものですので、記述が不十分な点につきましてはご理解を賜りたく、またデー タの引用等はご遠慮いただきますよう、よろしくお願い申し上げます。 国際健康開発研究科長 門司 和彦 目 次 序 文 目 次 地 図 略 語 集 第1章 短期フィールド研修の概要 ���������������������������� 2 1 研修の目的 ������������������������������������ 2 2 研修の方法 ������������������������������������ 2 3 研修参加者 ������������������������������������ 2 4 実施体制 ������������������������������������� 3 5 研修日程 ������������������������������������� 4 第2章 研修機関別記録 ��������������������������������� 8 0 バングラデシュ人民共和国 基本情報������������������������� 8 0.1 一般情報 ����������������������������������� 8 0.2 保健家族福祉省 �������������������������������� 9 0.2.1 保健指標���������������������������������� 9 0.2.2 主な政策����������������������������������10 0.2.3 保健行政システム������������������������������12 0.2.4 保健人材����������������������������������14 0.2.5 薬剤供給システム������������������������������14 1 BRAC ��������������������������������������15 1.1 概要 �������������������������������������15 2 BRAC Institute of Global Health, James P Grant School of Public Health���������15 2.1 背景・目的 ����������������������������������15 2.2 活動・工夫しているところ ���������������������������15 2.2.1 BIGHの3つの柱、Centres of Excellence��������������������15 2.2.2 JPGSPHの3つのウイング ��������������������������17 2.3 所感 �������������������������������������17 3 BRAC Health, Nutrition and Population Programme（HNPP） �������������18 3.1 背景・目的 ����������������������������������18 3.2 Essential Health Care（EHC）Programme ��������������������19 3.2.1 背景・目的���������������������������������19 3.2.2 活動・工夫しているところ��������������������������19 3.2.3 所感������������������������������������20 3.3 Manoshi Programme������������������������������21 3.3.1 背景・目的���������������������������������21 3.3.2 活動・工夫しているところ��������������������������21 3.3.3 所感������������������������������������24 3.4 Water, Sanitation and Hygiene（WASH）Programme ���������������25 3.4.1 背景・目的���������������������������������25 3.4.2 活動・工夫しているところ��������������������������25 3.4.3 所感������������������������������������28 4 BRAC Addressing Climate Change Destination（ACCD） ���������������28 4.1 背景・目的 ����������������������������������28 4.2 活動・工夫しているところ ���������������������������29 4.2.1 活動概要����������������������������������29 4.2.2 サービス受給のための基準��������������������������29 4.2.3 プログラム卒業について���������������������������30 4.2.4 Gram dandrobimochon（村落貧困削減委員会）について ������������30 4.3 所感 �������������������������������������31 5 BRAC Microfinance ��������������������������������31 5.1 背景・目的 ����������������������������������31 5.2 活動・工夫しているところ ���������������������������32 5.3 所感 �������������������������������������32 6 BRAC Adolescent Development Programme（ADP） �����������������33 6.1 背景・目的 ����������������������������������33 6.2 活動・工夫しているところ ���������������������������33 6.3 所感 �������������������������������������33 7 BRAC Social Enterprise ������������������������������34 7.1 背景・目的 ����������������������������������34 7.2 活動・工夫しているところ ���������������������������34 7.3 所感 �������������������������������������36 8 icddr, b��������������������������������������37 8.1 概要 �������������������������������������37 8.2 Dhaka Hospital ��������������������������������40 8.2.1 背景・目的���������������������������������40 8.2.2 活動・工夫しているところ��������������������������40 8.2.3 所感������������������������������������40 8.3 Matlab Hospital / Field�����������������������������41 8.3.1 背景・目的���������������������������������41 8.3.2 活動・工夫しているところ��������������������������41 8.3.3 所感������������������������������������43 9 JICA���������������������������������������44 9.1 JICAによるバングラデシュの保健分野における事業 ����������������44 9.2 母性保護サービス強化プロジェクト（SMPP） �������������������45 9.2.1 背景������������������������������������45 9.2.2 フェーズ1 ���������������������������������47 9.2.3 フェーズ2 ���������������������������������47 9.2.4 県病院（Satkhira県病院） ��������������������������48 9.2.5 Upazila Health Complex（Chowgacha） ��������������������48 9.2.6 ウパジラコアチーム（Tala UHC） �����������������������48 9.2.7 Community Clinic（CC）と Community Group（CG） ��������������49 9.2.8 Community Support Group（CSG） ����������������������49 9.3 所感 �������������������������������������50 10 JADE（Japan Association of Drainage and Environment: 日本下水文化研究会） �����52 10.1 背景・目的����������������������������������52 10.2 活動・工夫していること����������������������������53 10.2.1 都市スラム視察 ������������������������������53 10.2.2 エコサントイレ、肥料の活用 ������������������������54 10.2.3 PSF（Pond Sand Filter） ��������������������������54 10.3 所感�������������������������������������55 11 BPKS（Bangladesh Protibandhi Kallyan Somity） �������������������56 11.1 背景・目的����������������������������������56 11.2 活動・工夫していること����������������������������56 11.2.1 Persons with Disabilities’ Self-Initiative（PSID） ����������������56 11.2.2 Disabled People’s Organization to Development（DPODs） �����������57 11.2.3 Grassroots Disabled People’s Organizations to Development（GDPODs） �����57 11.3 所感�������������������������������������58 12 アジアヒ素ネットワーク（Asia Arsenic Network: AAN） ���������������58 12.1 背景・目的����������������������������������58 12.2 活動・工夫していること����������������������������59 12.2.1 活動概要 ���������������������������������59 12.2.2 安全な飲料水の供給 ����������������������������59 12.3 所感�������������������������������������60 第3章 研修総括プレゼンテーション ���������������������������62 1. 短期フィールド研修成果発表会の概要������������������������62 2. 発表会参加者�����������������������������������62 3. 質疑応答�������������������������������������62 4. 他コメント������������������������������������64 5. プレゼンテーション発表用スライド�������������������������65 6. 発表内容�������������������������������������68 第4章 研修の振り返り ���������������������������������76 参考文献 担当教員から一言 あとがき 地 図 （出典：UN, 2013） 略 語 集 AHI Assistant Health Inspector AL Awami League ANC Antenatal Care ART Anti-Retroviral Therapy AUSAID Australian Agency for International Development BNP Bangladesh Nationalist Party BOP Base / Bottom of the Pyramid BPS Birth Planning Session BRAC Bangladesh Rural Advancement Committee CBO Community based Organization CC Community Clinic CEHS Centre of Equity and Health Systems CSG Community Support Group CHRW Community Health Research Worker CHW Community Health Worker CID Current ID CmSS Community Support System CS Civil Surgeon CSG Community Support Group CHCP Community Health Care Provider DDFP Deputy Director / Family Planning DFID Department for International Development DGFP Directorate General of Family Planning DGHS Directorate General of Health Services DHS Demographic and Health Surveys DOTS Directly Observed Treatment, Short-course DSI Dinajpur Safe Mother Initiative EHC Essential Health Care EPI Expanded Programmes on Immunization FP Family planning FPI Family Planning Inspector FRO Field Research Officer FRS Field Research Supervisor FWA Family Welfare Assistant FWC Family Welfare Centre FWV Family Welfare Visitor GDP Gross Domestic Product HA Health Assistant HDSS Health and Demographic Surveillance System HI Health Inspector HIV/AIDS Human Immunodeficiency Virus / Acquired Immune Deficiency Syndrome HNPSP Health, Nutrition and Population Sector Programme HNPSDP Health, Population, and Nutrition Sector Development Programme HRO Health Research Officer icddr,b International Centre for Diarrheal Diseases Research, Bangladesh IMR Infant Mortality Rate IUD Intra Uterine Device JICA Japan International Cooperation Agency JOCV Japan Overseas Cooperation Volunteers JPGSPH James P Grant School of Public Health LCG Local Consultative Group LDCs Least Development Countries MCH Maternal and Child Health MCWC Maternal and Child Welfare Centre MDGs Millennium Development Goals MMR Maternal Mortality Ratio MMW Manoshi Midwife MNCH Maternal, Neonatal and Child Health MOHFW Ministry of Health and Family Welfare MPH Master of Public Health NAM Non-Aligned Movement NCDs Non-Communicable Diseases NGO Non-Government Organization NMR Neonatal Mortality Rate NTD Neglected Tropical Disease OOP Out of Pocket ORS Oral Rehydration Salts PDA Personal Digital Assistance PNC Post Natal Care PA Programme Assistant PO Programme Organizer QOL Quality of Life RSCs Rural Sanitation Centres RID Registered ID SAARC South Asian Association for Regional Cooperation SBA Skilled Birth Attendant SK Shastya Kormi SS Shastya Shebika SMPP Safe Motherhood Promotion Project STD Sexually Transmitted Diseases STUP Specially Targeted Ultra Poor Programme SWAPs Sector Wide Approaches SWC School Wash Committee TB Tuberculosis TBA Traditional Birth Attendant TK Taka (the Bangladesh currency): 1 TK = 1.53 YEN TQM Total Quality Management UBA Urban Birth Attendant UFPO Upazila Family Planning Officer UHC Upazila Health Complex UHC Universal Health Coverage UH&FPO Upazila Health Family Planning Officer UM Upazila Manager UN United Nations UNICEF United Nations Children’s Fund UNO Upazila Nirbahi Officer UPS Uninterruptible Power System USAID United States Agency for International Development U5MR Under 5 Mortality Rate VPRC Village Poverty Reduction Committee VO Village Organization VWCs Village WASH Committees WASH Water, Sanitation and Hygiene WB World Bank WHO World Health Organization 短 期フィールド研 修の概 要 第1 章 第 1 章 短期フィールド研修の概要 1 研修の目的 長崎大学大学院国際健康開発研究科1年次生、計11名を対象として、開発途上国におけるモデル的 な健康改善対策あるいは関連プロジェクト地域（感染症、母子保健、地域保健医療システム強化など） の視察を通して洞察を深め、基礎知識の実践的重要性についての理解度と実践への意欲を高める。 2 研修の方法 ・BRAC等のNGOや、バングラデシュ国際下痢症疾患研究センター（icddr,b） 、JICAバングラデシュ事 務所（およびプロジェクトサイト）等を訪問し、保健医療プロジェクトの担当者と面談しブリーフィ ングを受け、質疑応答を行う。 ・BRACやicddr,bなどのプログラムを視察し、保健医療対策活動や研究実施の現状について把握する。 ・国際保健の実務に必須であるグループワーク、ファシリテーションの手法を、日々のリキャップ ミーティングや最終プレゼンテーション実施への過程を通して習得する。 ・日々のスケジュールの進行やロジスティックの調整をすることにより、現場の実務を経験する。 ・視察先ごとの議事録を作成し、研修の成果として報告書にまとめる。 3 研修参加者 氏 名 経歴 青木 浩司 アオキ コウジ 看護師として国立国際医療研究センター結核病棟に3年間勤 務。院内の国際保健医療サークルにて、スタディーツアーを 企画・実施。 有原 美智子 アリハラ ミチコ 看護師として4年勤務。その後、青年海外協力隊（H22-3/エ イズ対策/マラウイ）に参加。 内野 充 ウチノ ミツル 学部にて環境工学専攻。カンボジア王国内の農産物に付着す る大腸菌の調査及び卒業論文を執筆。 移川 美季 ウツシカワ ミキ 看護師として循環器病棟に4年間勤務。その後、青年海外協 力隊（H23-1/公衆衛生/ザンビア）に参加。 小野坂 絵美 オノサカ エミ 保健師として市役所にて4年間勤務。その後、青年海外協力 隊（H24-2/保健師/ガーナ）に参加。 折戸 菜穂子 オリト ナオコ 青年海外協力隊（理学療法士/マレーシア）に参加。帰国後 は沖縄、および鹿児島の離島にある病院を中心に勤務。 志田 保子 シダ ヤスコ 助産師・看護師として産婦人科・消化器内科に6年間勤務。 その後、青年海外協力隊（H21-2/助産師/バングラデシュ） に参加。 手嶋 正志 テシマ マサシ 理学療法士として回復期病棟に勤務。その後、青年海外協力 隊（H22-3/理学療法士/パプアニューギニア）に参加。 花村 さくら ハナムラ サクラ 学部にて国際政策専攻。英国留学中に開発学のゼミに所属、 ロンドンのフェアトレード財団でインターン、開発経済の分 野で卒業論文を執筆。 福田 昭子 フクダ アキコ 看護師として結核病棟に3年間勤務。その後、青年海外協力 隊（H23-4/エイズ対策/ケニア）に参加。 2 氏 名 𠮷藤 康太 ヨシフジ コウタ 経歴 看護師として大学病院の整形外科に4年間勤務。 その後、青年海外協力隊（H23-2/看護師/ガーナ）に参加。 （計11名）（50音順） 4 実施体制 受入機関協力者 長崎大学院国際健康開発研究科 助教 佐藤 美穂 長崎大学院国際健康開発研究科 主査 坂田 忠久 長崎大学院国際健康開発研究科 職員 橋口 文 BRAC大学公衆衛生大学院 研究科長 Prof. Sabina Faiz Rashid BRAC大学公衆衛生大学院 Research Associate Mr. Kuhel Islam and Internship Coordinator BRAC Visitors’ Programme Senior Manager Mr. Md. Fariduzzaman Rana 研修先機関協力者・講師 訪問先団体 協力者 Asia Arsenic Network (AAN) Mr. Md. Rezaul Kalim Razu BRAC Daily & Food Project Mr. Md. Nasir Uddin, Quality Assurance Manager BRAC Department of Midwifery Communitybased Diploma Programme (CMDP) Ms. Sherin Afroza, Project Manager, BRAC Health Nutrition Population Programme (HNPP) Micro Finance Programme (Dabi) Water, Sanitation and Hygiene (WASH) Programme Mr. Hasib Hassan Khan Chowdhury, Office Visitors Communications, BRAC BRAC Manoshi Programme Dr. Md. Mostofa Sarwar (Medical officer) Mr. Asrakul Alam Chowo BRAC Specially Targeted Ultra Poor Programme (STUP) Addressing Climate Change Destination (ACCD) Mr. Almasur Rahman, MD, District BRAC Representative, Khulna Mr. Abram Hassain, MD, Senior Regional Manager (ACCD), Nirala, Khulna Mr. Hasib Hassan Khan Chowdhury, Office Visitors Communications, BRAC BRAC University JPGSPH, Dhaka Mr. Kuhel Islam, Senior Researcher and Internship Program, ERC Coordinator Dr. Lal B Rawal, Senior Association, Research Centre for Equity and Health systems, icddr,b Ms. Suborna Camellia, Sr. Anthropologist, JPGSPH Ms. Prima M Alam, Policy and Research Association, BIGH Mr. Imran Jamal, Communications, Advocacy and Learning Officer, BIGH Disabled People’s Organization to Development (DPOD) Mr. Md. Nuruzzaman, Director 3 訪問先団体 協力者 icddr,b Dhaka/Matlab Dr. Aftab Uddin, Senior manager, Technical Training Unit, Dhaka Dr. Shakila Banu, Training Physician, Technical Training Unit, Dhaka Mr. Md. Taslim Ali, Senior Manager HDSS, Matlab JICA (Japan International Cooperation Agency) Bangladesh Office Mr. Kenji Tanaka, Representative Health, Education and Social Relation JICA Safe Motherhood Promotion Project Phase-2（SMPP-2） Ms. Yukie Yoshimura, Chief Advisor Ms. Harumi Kobayashi, Project Coordinator, Mr. Md. Sharif, Manager - CG & CSG Japan Association of Drainage and Environment (JADE) Mr. Qazi Azad-uz-zaman, Project Manager Mr. Yuji Fujimori Mr. Md, Mosleh Uddin Parvez, Manager UNICEF Bangladesh Ms. Sachiko Matsuoka 5 研修日程 研修期間：2014年8月8日～ 8月30日 【研修スケジュール】 日時 8 金 9 土 10 日 11 月 スケジュール 福岡発 TG 649 Bangkok着 Bangkok発 TG321 Dhaka着 Orientation at JPGSPH, Presentation at icddr,b and tour of the hospital Group Work JICA office: Overview of Japan’s Assistance to Bangladesh Visit to MANOSHI site; briefing of BRAC HNPP+Q&A session with HNPP staff 12 火 Dhaka発 FLT No VQ943 Jessore着 13 水 SMPP II: Visit to Chowgacha UHC, Chowgacha Upazila, Jessore District 14 木 SMPP II: Observe BP session and CSG meeting, visit to CC and Sadar Hospital (TQM) in Kalaroa Upazila, Satkhira Dist. 15 金 16 土 Sightseeing in Sundarbans 17 日 Visit to Ecosan Toilet site in Keshabpur Upazila, Jessore Dist. and biogas based community toilet site in Khulna 18 月 BRAC site visit in Khulna (STUP; MF;WASH); midwifery programme 19 火 BRAC site visit in Jessore (HNPP: EHC; TB; Nutrition) BRAC site visit in Jessore (WASH: ADP) 20 水 Jessore発 FLT NO 0546 Dhaka着 4 日時 スケジュール Gaziupur DPOD office 21 木 Visit in Kaliakoir, Gazipur Presentation at the DPOD office BRAC dairy processing factory in Gazipur 22 金 Career seminar by Ms. Sachiko Matsumoto (UNICEF) 23 土 24 日 25 月 26 火 Preparation for final presentation 27 水 Final Presentation at JPGSPH Farewell Dinner 28 木 Dhaka発 TG322 29 金 Bangkok着 30 土 Move to Matlab Briefing on HDSS Matlab field site visit Move to Dhaka Q&A session with HNPP staff at BRAC Bangkok発 TG648 福岡着 5 研修機関別記録 第2 章 第 2 章 研修機関別記録 0 バングラデシュ人民共和国 基本情報 0.1 一般情報 独立 1971年 面積 14万4,000㎞ 2（日本の4割程度） 気候 熱帯気候（tropical monsoon） 人口 1億5,722万人（2014年3月） 年平均人口増加率：1.37%（2011年3月） 言語 ベンガル語（公用語）、ウルドゥ語・ヒンディー語 15歳以上 識字率 民族 ベンガル人が大部分を占める。ミャンマーとの国境沿いのチッタゴン丘陵 地帯には、チャクマ族等を中心とした仏教徒系少数民族が居住。ベンガル 人 98%、その他 2%（南東部のチッタゴン丘陵地帯や北部の部族や、ベン ガル人でないイスラム信教者を含む） 宗教 イスラム教徒89.7%、ヒンズー教徒9.2%、仏教徒0.7%、キリスト教徒0.3% （2001年国勢調査） 通貨 自然災害 政治 56.8%（2011年） タカ（1円= 1.29タカ（2014年7月）） 洪水、サイクロン（2004年、大洪水が発生し、60%の土地が浸水した。 200万人が食糧援助を得た） 政体 共和制 議会 一院制（総議席350） 政権 1991年の総選挙以降、二大政党が交互に政権与党 AL: Awami League, BNP: Bangladesh Nationalist Party 首相 Sheikh HASINA Wajed（AL）（2009年6月より） 大統領 Md. Abdul Hamid（AL）（2009年2月12日より） マニフェスト “Bangladesh Vision 2021” （2021年までに中所得国になることを目標に各種社会・経済開発に取り組む） 外交 近隣諸国・イスラム諸国との友好関係維持、日本を含む主要援助国との協 力関係強化。 SAARC（南アジア地域協力連合）、非同盟グループ、イスラム諸国会議機 構、英連邦のメンバー。 2009年7月から3年間は途上国の最大グループNAM（非同盟）の副議長を 務める。特にLDC（最貧国）のスポークスマンを自任。 また国連平和維持活動に積極的に参加し、要員派遣数は毎年上位2位以内。 GDP $129.9billion (2013) 経済 GDP per capita (current US$) $829.3 (2013) GDP growth 6.0% (2013) Poverty headcount ratio at national poverty line (% of population) 31.5% (2010) 教育 指標 中等教育純就学率（男性）（2008-2012） 42.9％（2013） 中等教育純就学率（女性）（2008-2012） 50.7％（2013） 学校制度 8 Primary school participation, survival rate to last primary grade (20082012): 66.3％ (2013) 5・5・2・2 ～ 6年制（小学校・中学校・高校・専門学校/大学等） 小学校のみ義務教育で無料。 0.2 保健家族福祉省 0.2.1 保健指標 バングラデシュの平均寿命は男性69歳、女性71歳（2012）、合計特殊出生率は2.21である。人口構 成は15歳未満33.1％、15歳から59歳61.2％、60歳以上6.9％となっている。現在の主な保健指標を1990 年報告値とMDGs目標値に対比して表1に示す。 表1 MDG達成状況 基準年 1990/91 達成状況 目標値 ゴール1：極度の貧困と飢餓の撲滅 1.8 低体重の5歳未満児の割合（%） 66.0 36.4 33.0 1.9 カロリー消費が必要最低限のレベル未満の人口の割合（2,122kcal） （%） 48.0 40.0 24.0 1.9a カロリー消費が必要最低限のレベル未満の人口の割合（1,805kcal） （%） 28.0 19.5 14.0 4.1 5歳未満児の死亡率（出生1,000対） 146 53 48 4.2 乳幼児死亡率（出生1,000対） 92 43 31 4.3 はしかの予防接種を受けた1歳児の割合（%） 54 87.5 100 574 194 143 5 31.7 50 39.7 61.2 72 5.4 青年期女子による出産率（女性1,000対） 77 118 - 5.5a 産前ケアの機会（少なくとも1回）（%） 27.5 67.7 100 5.5b 産前ケアの機会（4回以上）（%） 5.5 25.5 50 5.6 家族計画の必要性が満たされていない割合（%） 21.6 13.5 7.6 ゴール4：乳幼児死亡率の削減 ゴール5：妊産婦の健康の改善 5.1 妊産婦死亡率（出生10万対） 5.2 医師・助産婦の立ち会いによる出産の割合（%） 5.3 避妊具普及率（%） ゴール6：HIV ／エイズ、マラリア、その他の疾病の蔓延の防止 6.1 15-24歳のHIV感染率（%） 0.005 0.1 Halting 6.2 最後のハイリスクな性交渉におけるコンドーム使用率（%） 6.3 44-67 - 6.3 HIV/エイズに関する包括的かつ正確な情報を有する15-24歳の割合（%） - 17.7 - 6.4 10-14歳のエイズ孤児ではない子供の就学率に対するエイズ孤児の就学率 6.5 治療を必要とするHIV感染者のうちARTへのアクセスを有する割合（%） Data not available - 100 100 776.9 270.84 310.8 6.6b マラリアによる死亡率（人口10万対） 1.4 0.101 0.6 6.7 殺虫剤処理済みの蚊帳を使用する5歳未満児の割合（%） 81 94.40 90 6.8 適切な抗マラリア薬により治療を受ける5歳未満児の割合（％） 60 89.50 90 6.9a 結核の有病率（人口10万対） 493 411 320 6.9b 結核による死亡率（人口10万対） 58 43 38 6.10a新規結核患者の割合（%） 21 70 70 6.10b DOTSの下で治療された結核患者の割合（%） 73 92 >85 7.8 改良飲料水源を継続して利用できる人口の割合（％） 78 862 100 7.9 改良衛生施設を利用できる人口の割合（％） 39 63.6 100 6.6 マラリア有病率 ゴール7：環境の持続可能性確保 (Source: MDGs Bangladesh Progress Report 2013) 9 0.2.2 主な政策 1）Vision 2021 Vision 2021はバングラデシュの独立50周年にあたる2021年に向かって掲げられた国家の宣言書 である。このうち健康分野の構想は以下のとおりである。 ・1日最低2,122キロカロリーを摂取すること ・感染症の根絶 ・すべての国民が基礎保健サービスと衛生設備を享受すること ・平均寿命を70歳にすること ・母子の死亡率削減 2）第6次5か年計画（Sixth Five Year Plan-2011-2015） バングラデシュがターゲットとする開発のフレームワークに関して、2021年をゴールとしている Vision2021と、2015年がゴールであるMDGsの達成を念頭に入れ保健セクターの指標が設定されて いる（表2）。 表2：第6次5か年計画における健康指標（SFYP） 現況 （2005-2010） Vision 2021 SFYP 2015 合計特殊出生率の削減 2.7 1.8 2.2 避妊具普及率の増加（%） 60 80 72 5歳未満児の死亡率削減（出生1,000対） 62 50 麻疹の予防接種率増加（12歳未満児）（%） 87 100 妊産婦死亡率削減（出生10万対） 194 熟練介助者による出産割合の増加（％） 24 100 143 50 (Source: Sixth Five Year Plan FY2011-FY2015) 3）国家健康政策 国家健康政策として20の目標、20の原則と48の戦略がある。全体的な目的は以下のとおりである。 ・利用者中心に質を整えた公的保健医療サービス、また他のサービスについてもその利用性を高め ること。 ・国民の需要に沿った持続的な質の高い保健医療サービスを発展させること。 4）国家人口政策 ・リプロダクティブヘルスの状況改善と人口増加率の削減を通して国民の全体的な生活水準を改善 させる。 ・2060年までに人口サイズを安定させる。 10 5）保健・人口・栄養分野発展プログラム （HPNSDP: Health, Population, and Nutrition Sector Development Programme） バングラデシュ政府の5年間の政策意図を示した公文書 ・1998-2003: HPSP（健康と人口分野プログラム） ・2003-2011: HNPSP（健康・栄養・人口分野プログラム） ・2011-2016: HPNSDP 【課題】 ・SBAによる出産率の低さ ・新生児死亡率、栄養不良、微量元素欠乏率の高さ ・新興・再興疾患と気候変動の影響 ・心疾患、糖尿病、ガン、外傷を含めた非感染性疾患（NCDs; Non-Communicable diseases）の増加 ・Family Planning（FP）の多様化と、高い中絶率と望まない妊娠の多さ ・都市でのプライマリーヘルスケアの提供が不十分 ・ジェンダーと平等に配慮したサービス提供の不足 ・人材不足 ・審査と評価システムを取り入れた情報管理システム機能が不十分 ・貧困による公共保健施設の利用度の低さ 【戦略】 ・母子保健サービスの質とアクセスの拡大 ・保健局と家族計画局の通常のサービスにおいて栄養問題を主流におくこと ・感染性疾患と非感染性疾患の対策プログラム同様、予防的アプローチの強化 ・全てのレベルにおける健康関連の労働力の増強と支援体制の強化 ・審査と評価システムの改善と情報管理システムの確立 ・薬剤管理の強化と薬剤の質の改善 ・パブリック、プライベートセクターのコーディネートを通してサービスの受診率の向上 【HPNSDPの新たな介入】 ・妊婦、新生児、児童、思春期の健康問題に焦点を当てた新たな計画が保健局の下、実行中 ・都市のスラム、アクセスしにくい場所、パフォーマンスの低い場所でのMNCRAH(Maternal, Neonatal, Child, Reproductive and Adolescent Health) への介入の重視 ・妊娠合併症への対応のため24時間体制の施設を増加 ・地理的、社会的に不利な状況にある妊産婦の高い死亡率に関する分野を優先 ・Maternal and Neonatal Child Health（MNCH）のサービスにおいて保健サービス局と家族計画 局間でその専門性と施設を共有 ・病気の新生児の家庭訪問を含めた、効果的な搬送・紹介システムの強化 ・的を絞った介入地域において、望まない妊娠を防ぐ長期間有効な避妊法の普及を強化 11 ・保健サービス局と家族計画局のサービスを通じ、全国規模で栄養サービスの主流化 ・コミュニティクリニックを含む全ての公的機関におけるe-healthの確立 0.2.3 保健行政システム 保健家族福祉省の下には、保健サービス局、家族計画局、医薬品管理局、看護サービス局がある。 家族計画局が家族計画、妊娠出産に関するサービス等を担当し、保健サービス局が家族計画を除く保 健サービス全般を担当する。行政区は6管区（Barisal, Chittagong, Dhaka, Khulna, Rajshahi, Sylhet Divisions）からなり、管区の下に64県（Districts）、郡（Upazilla）、そしてユニオン（Union）やワー ド（Ward）がある。 保健サービスの提供は、各管区に大学病院等の三次医療施設があり、各県レベルに 25-250 床程度 の県病院がある。その下の郡レベルにUHC（Upazila Health Complex）と呼ばれる郡病院、ユニオン レベルにコミュニティクリニックが配置されている。家族計画に関するサービスは中央の家族計画局 の下に県家族計画局、郡家族計画局がある。多くの場合、郡家族計画局は郡保健センターに事務所を 持ち、保健医療サービスと家族計画サービスの両方を行っている。ベッド数は91,106床でそのうち 45,621床はMOHFW、45,485床はプライベートセクターに置かれており国民1,699人に1床の割合とな る。 県レベルでは保健局の出先機関であるCS（Civil Surgeon）Officeが保健サービスを実施・管轄し、 Sadar Hospitalと言われる県病院（総合病院）では3TK-5TKのチケット代のみで医師による診察と薬 の処方を受けることができる。また郡保健センターからの紹介を受けて、包括的緊急産科ケアを含む 総合的な保健医療サービスを行うことになっている。家族計画局の出先機関であるDDFP（Deputy Director/Family Planning）Officeは家族計画サービスを管轄しMCWH（Maternal and Child Welfare Centre）といわれる政府の小児・産婦人科がある。 郡レベルでは地方行政の統括的な役割と中央省庁の出先機関としての役割を担うUpazila Complex という機関がある。UHC（Upazila Health Complex）は保健サービス局が管轄する政府の郡病院で、 保健家族計画省の出先オフィスが統合している。郡保健センターは地域における最初の紹介先であり、 規定では9名の医師と2名の医療補助員、1名の薬剤師、1名の放射線技師、1名の予防接種技師、看護 師（人数規定なし）を置くことになっており、入院と外来両方の一般診療を行っている。 ユ ニ オ ン レ ベ ル で は 地 方 自 治 の 最 小 単 位 で あ るUnion Parishad関 係 者 の 協 力 を 得 な が ら、 Community Clinic（CC）を中心とした地域の健康状態の向上を目指す。CCは政府が推進する「コミュ ニティクリニック活性化プロジェクト」が管轄する農村部の政府保健施設である。人口6,000人に1つ の割合で配置され、主として予防接種、母子保健、家族計画サービスとごく一部の一次医療（薬の処 方）を無料で提供している。またFWC（Family Welfare Center）といわれる家族計画局が管轄する 家族福祉センターが各ユニオンに1つ配置されている。ここでは母子の健康診断や一次医療を無料で 受けることができる。また設備や人材が整えば出産も可能である。地域の健康課題の把握・解決と CCの活性化のためにCommunity Group（CG）という住民組織がある。これは各CCに1つの割合で結 成され、地域住民自らがメンバーとなり、CCの運営・維持、地域の健康課題の解決などを目的とし て活動及び、住民の声を地域行政（Union Parishad / UHC / Upazila Complex など）に届ける役割 を担うもので主に月1回ミーティングが開催されている。さらにCGより小さな単位のCommunity 12 Support Group（CSG）は各CCに3つの割合で結成されその地域の事情に密着した活動を行っている。 図1 バングラデシュの保健行政システム 13 0.2.4 保健人材 1）教育制度 バングラデシュでは初等教育（1年生～ 5年生）と中等教育（6年生～ 10年生）がある。10年生を 修了した者が1回目の国家統一試験受験資格を得ることになり、合格すると高等教育への入学資格 が取得できる。ここで2年間教育を受け、修了した者は、2回目の国家統一試験を受験でき、これに 合格すると大学入学資格が取得できる。 2）医学教育 バングラデシュの医学教育は 1980 年に制定された The Medical and Dental Council Act（1973 年に制定された The Medical Council Act を改訂）によって、4年以上の医学教育を受けた者が The Medical and Dental Councilの資格試験を受けて医師（Bachelor of Medicine & Bachelor of Surgery） と な る。 現 在、Postgraduate medical teaching institutionsが33施 設（Government: 23; Private: 10）、Medical collegesが75施設（Government: 22; Private: 53）、Dental collegesが27施設 （Government: 9; Private: 18）、Degree/diploma colleges for alternative medicineが64施設 （Government: 3; Private: 61）ある。登録されている医師は64,434人、歯科医師は 6,034人である。 医師の内訳はMOHFW35％、プライベートセクター 62％、その他省庁3％となっている。 3）看護教育 バングラデシュの看護教育は1983年に制定されたThe Bangladesh Nursing Council Ordinanceに 基づきThe Bangladesh Nursing Councilが教育カリキュラムの作成と認定を行うことになってい る。現在、大学での看護教育はダッカ大学でのみ行われており、毎年125名が BSc in Nursing & BSc in Public Health Nursing として卒業している。看護の学位を出している学校は131施設（ Government: 57; Private: 74）、助産師養成校は12施設、Community-based skilled birth attendant 養成校は47施設ある。現在、登録されている看護師は30,516 人、うちパブリックセクタ―で働く看 護師は13,235人である。また助産師は596人、skilled birth attendantは7,265人いる。 4）その他の指標 DGFPに配置されている保健人材はFamily planning officer: 364人、Assistant family planning officer: 280人。DGHSに配置されている人材は 衛生検査官（Sanitary inspector）502人、歯科技工 士495人、 検 査 技 師1,610人、 薬 剤 師2,172人、 放 射 線 技 師634人、 理 学 療 法 士147人、 そ し てSubassistant community medical officers: 4,212人となっている。 0.2.5 薬剤供給システム バングラデシュではイギリス領時代の1940年に制定されたThe Drug Act に基づき、1982年にDrug Control Ordinance が制定された。1970年には30%に過ぎなかった医薬品の国内生産も2002年には 80%を超えるようになり、数々の代用医薬品も生産されるようになったため、更なる医薬品の品質管 理と薬価のコントロールが必要となり、National Drug Policy 2005によって現在規制が行われている。 14 1 BRAC 1.1 概要 BRACはバングラデシュに拠点を持つ国際的な開発組織であり、雇用している人数と、援助をして いる人数の両方において、世界最大のNGOである。1972年、独立戦争後のインドからバングラデシュ に戻る何百という難民のニーズに応えることを目的としてFazle Hasan Abedが創設した。 1972年の設立当時の名前はBRAC-Bangladesh Rehabilitation Assistance Committeeで、1973年に BRAC-Bangladesh Rural Advancement Committeeに改名した。設立当初はバングラデシュの農村部 における限定的な救済活動を行っていた。現在ではBRACという名前になり、マイクロファイナンス、 教育、保健医療、法律、コミュニティエンパワーメント、社会的企業やBRAC大学などの様々なツー ルを活かして、包括的な開発アプローチを行っている。現在では約1億3,000万人もの人々の生活に関 わっており、活動はバングラデシュだけにとどまらず、アジア、アフリカ、カリブ海地域の12か国ま でに展開させている。 2 BRAC Institute of Global Health, James P Grant School of Public Health 2.1 背景・目的 BRAC Institute of Global Health（BIGH）は、BRAC Universityの一部であり、質の高い教育と研 究を通して、社会に情報提供をし、また、次世代の保健分野のリーダーを養成していくことで、保健 システムを改善させるために貢献することを目的としている。BIGHは多数の国際的なドナーの財政 的協力によって、公衆衛生課題の革新的で前衛的な研究を実施することも目的としており、icddr,bや 他機関との連携によって実施されている。また、バングラデシュの弱者の権利に焦点を当て、教育、 研究、政策提言を3つの柱に、Centres of Excellenceを設置し訓練やセミナーなどの種々の取り組み を実施している。 また、James P Grant School of Public Health（JPGSPH）はBIGHの一部であり、教育と研究、サー ビスの統合に焦点を当てた国際教育と研究の場として2004年に設立された。目標は単に知識を蓄える ことだけではなく、実践に繋がる研究と訓練を通して知識の創造の中心として活動することである。 この学校のビジョンである“Health equityのための知識とノウハウ”はユニセフの以前の事務局長であ るJames P. Grantのリーダーシップのもと定められた。 ま た、JPGSPHに は、3つ の ウ イ ン グ と し て、Master of Public Health（MPH）、Midwifery、 Continuing Education Programme（CEP）が設置されている。 2.2 活動・工夫しているところ 2.2.1 BIGHの3つの柱、Centres of Excellence ①Centres of Excellence for Universal Health Coverage（UHC） バングラデシュのUHC実現のため、エビデンスに基づい た公正かつ持続可能な活動を促進することを目的とする。 CEHS（The Centre for Equity and Health Systems）、 icddr,b、BRAC大学との共同事業で2011年にロックフェラー JPGSPHの説明を受ける学生 15 財団の援助によって立ち上げられ、ロックフェラー財団、WHO、UNICEF等からの財政支援を受け て現在9つの研究が実施されている。バングラデシュの保健予算の約8％がドナーによるものである。 また、バングラデシュでは保健サービス利用の70％以上が自己負担により賄われ、65％以上の人 が公的施設以外を治療希求の第一選択としている状況である。政府の保健予算は減少しており、そ の一方でOOP（Out of Pocket）Paymentsが増加しているという社会のニーズと政策との間にギャッ プがある。2012年に64％であったOOP Paymentsを2032年までに社会保障を有効に利用することで、 半分に減らすことが目標として掲げられている。ここでいう社会保障とは、Community based health insuranceを活用して対象人口数と対象サービスの種類を増やすことを目的としている。し かしながら、現状として病気、症状が無い人が将来に対して支出することは困難であるという側面 がある。 ②Centre for Gender, Sexual and Reproductive Health Rights（CGSRHR） CGSRHRは特にMarginalized group（社会的に追いやられた人々）に焦点を当てたプログラムと なっており、2つのスラムで調査が実施された。BRACが実施した調査によると、15歳以上の女性 の15％、男性の50％が何らかの暴力を受けた経験があった。暴力には以下の2種類がある。 ・Structural violence コミュニティによる暴力のことを指す。これが、男性が暴力を受けた経験が多い原因となってい る。スラムでは、ギャング等の反社会組織が権力を持っており（不動産業など）、それらによる暴 力や、またギャング間の暴力もある。 ・Interpersonal violence パートナー間の暴力を指し、多くの男性が恥じることなく暴力経験を明かしたことや、男性から の暴力に疑問を持たない女性が多くいることが、文化的、慣習的に暴力が行われていることを表し ている。 女性による暴力の報告先として、80％がコミュニティリーダーと答えている。これは、コミュニ ティリーダーを通さないと警察への通報もできず、また、親戚に報告するよりも効果的であるから とされている。また、パートナー間での女性への暴力は偏見もあり隠されることが多いが、 Structural violenceによるものがあるので、報告数が多くなる。 BRACでは暴力に対するプロジェクトは、今現在は実施していないため、本研究における結果は、 今後他機関と共有し、対策に繋げていくこととなる。 ③Centre for Urban Equity and Health（CUEH） Dhakaの人口の30％がスラム地区に居住している状況である。CUEHは都市住民における保健 サービスの公正な享受を目指し、保健に関する不公平な社会決定に焦点を当てている。 16 2.2.2 JPGSPHの3つのウイング ・Master of Public Health（MPH） Dhakaをベースとして類のない学習環境を提供している。学生は栄養失調、非感染性疾患から気 候に関連した保健問題まで、多様な保健課題について、バングラデシュの公衆衛生上の進歩を牽引 してきた講師陣や実績から学んでいる。 その開始以来、南アジア、東南アジア、アフリカ、オーストラリア、南北アメリカ大陸、そして ヨーロッパ諸国の学生がJPGSPHを卒業している。学生数は、2011年32名、2012年36名、2013年54名、 2014年60名予定と年々増えている。これまでに23か国から326人の卒業生を輩出した。卒業した学 生は、それぞれの国の政府機関やNGO、様々なドナーや国連組織で働いている。 ・Midwifery programme バングラデシュにおいて、SBA（Skilled Birth Attendant）の下での出産は30％と低い状況である。 そこで、本プログラムは遠隔地域やサービスの不十分な地域において、周産期に関わる人材を育成 することを目的とし3年間のディプロマコースを提供している。バングラデシュ国内に7つの学校を 有し、入学者はその地域の女性に限られ、全額奨学金制度により、卒後5年間はその地域で勤務す ることを条件としている。授業や構成評価はBRAC Universityガイドラインに基づき決められてい る。 今回訪問したKuluna校では、講義室、実習室、パソコン室、ダイニングルーム、レクレーショ ンルーム、学生寮が設置されていた。所属講師として、医師2名、看護師/助産師7名が配属されて いる。教育は各地域のNGO と連携して行われる他、BRACのプロジェクトサイトでも実地研修が 可能であるとされており、クリニック、病院、MCWC（Maternal Child Welfare Center）、公立及 びNGOやプライベート施設で実際に実習を行っている。 ・Continuing Education Programme（CEP） 保健の専門家を対象とした短期の公衆衛生コースを提供している。世界銀行と共同で開催されて いる健康格差に関するショートコースでは70を超える政府、NGO、ドナー、大学関係者が参加し ている。家族保健省との連携による保健・家族計画に関する融資についてのショートコースも開催 されている。 2.3 所感 UHCに関して、OOP Paymentsを減少させるための対 策として、社会保障を活用することを目標としているが、 2012年時点で社会保障は導入されていないことから、そ の実現可能性について疑問が残る。JPGSPHの講義でも あった通り、現状として病気の症状がない人が将来の疾 病予防のために支出することは難しく、どのように意識 改革・行動変容を促していくかが課題である。政策レベ ルでの理想と、現実とのギャップが伺える。 JPGSPHの学生との交流 17 また、暴力に関する研究結果は非常に興味深いものであった。パートナー間の暴力が注目されるこ とは多いが、Structural violenceに関してはあまり耳にしたことがなかった。特にスラムのような地 域では深刻な問題であり、その背景として、スラムを統治しているのが反社会組織であることがしば しばあり、また議員が選挙対策として反社会組織に資金を与えているといったような事実があり、非 常に驚いた。このように、Structural violenceは地域の特徴や政治事情にも影響されるものであり、 すなわちその対策にその地域性等を考慮したものになるはずであるから、長い時間をかけて対策を立 案していく必要があることが予想された。しかしながら、BRACでは暴力に対するプログラムは実施 していないとのことであり、JPGSPHで行われたスラムでの暴力に関する研究結果を有効的に対策に 繋げることができない状況であることがわかった。政府レベルの対策と現実とのギャップが指摘され ている中で、発表された研究結果は現実を反映した貴重な結果であると位置づけることができるため、 具体的かつ有効的な利用方法をBRACが提示していくことで、その研究の意義がより肯定されると考 える。 また、Midwifery programmeについては、施設概要のプレゼンテーションについて紹介してもらっ た際に、カリキュラム内容として、「出産における意思決定の遅れ」を題材としたロールプレイが行 われていることから農村部を意識した内容を取り込み、現場での問題点を考えるきっかけを与える良 い機会であると感じた。このような学習方法は、学校の理念に沿った学生が育成できるのではないか と非常に興味深いものであった。また、学生が助産師として村に従事する際に、このようなロールプ レイを町の人に披露するきっかけがあれば、住民に対しての健康教育のツールとして効果的であり、 住民が興味をもつきっかけにもなると感じた。しかし、実習先が近隣の政府病院であり、そのような 病院には器具が十分に揃っているため、病院での実習が村の設備状況にあてはまらず、従事先である 農村で的確な対処が可能であるのかが疑問である。 また、助産師養成学校の学生に将来の目標を質問した際には、彼女たちから勉強に対する熱意や態 度が伝わり、非常に素晴らしく、感動した。卒業後5年はコミュニティに貢献することとなっているが、 その後に再び学業に戻る人もいると考えると、彼女たちが将来のバングラデシュを支えていくのだと 実感した。 しかしながら、このようなアプローチは日本の離島でも同じような制度があるが、地方に派遣され た卒業生たちは医療研修といった機会にアクセスできることが少なくなることが問題として挙げられ ている。よって、今後BRACがどのように卒後研修の機会の充実化を図っていくことにより、彼女ら の技術ややる気が変わってくるのではないかと考えた。 3 BRAC Health, Nutrition and Population Programme（HNPP） 3.1 背景・目的 BRACのHNPPは予防、治療、リハビリテーション、そして教育を含めた保健サービスのコンビネー ションを通して遠隔地コミュニティにおける幅広い保健概念を促進する。保健介入はBRACによる地 域開発のための包括的なアプローチの不可欠な側面となってきた。HNPPの目的は妊産婦と子供の健 康状態と栄養状態を改善させ、感染性疾患による脆弱性を減少させ、非感染性疾患の対策をとること によって、Quality of Lifeの向上を目指すことである。 Shastya Shebika（SS）とShastya Kormi（SK）と呼ばれる前線のコミュニティヘルスワーカーを 18 用いたBRAC独自の介入の方法は保健サービス・家族計画サービス・栄養サービスを戸別に提供し、 健康を増進させ、要望を創出し、コミュニティと政府、民間の保健セクターを繋げる助けとなってい る。以下にHNPPに関わるスタッフについてまとめる。 役職 役割 SS 無給のボランティアであり、一人あたり200世帯を担当し、様々な保健サービスを提供して いる。対象者の妊婦検診受診や医療機関への適切な緊急搬送を行うことにより手当てを得 ることができる。SSは、その活動開始前にBRACの初期研修を受け、活動開始後は毎月そ の時々のニーズに応じた再研修も受ける。 SK BRACの有給ヘルスワーカーであり、1人あたり10人のSSを監督している。 PO SKを監督している。 BRACではHNPPのなかでも様々なプログラムを並行して実施しており、64県、1億2,000万人をカ バーしている。 3.2 Essential Health Care（EHC）Programme 3.2.1 背景・目的 EHC Programmeはバングラデシュにおいて1991年に開始され、ヘルスボランティアを活用した、低 予算で可能な基本的なケアと予防サービスを含むプライマリーヘルスケアを数百万人に提供してきた。 このEHC Programmeの目標は地域ケアの提供によって重要な保健サービスへのアクセスを改善す ることと、公共の保健システムのネットワークを構築することの2つである。そのための手段として 以下の7つの小目標が掲げられている。 ・保健・栄養・衛生に関する教育を行い、公的あるいは私的な医療保健施設への需要を生み出す。 ・子供と女性たちに対し予防接種や駆虫薬、ビタミンA投与を実施する。 ・経口避妊薬やコンドームのような各家庭で可能な避妊方法へのアクセスの改善や、子宮内避妊具 （IUD）やデポプロベラ（デポメデロキシプロゲステロンアセート、DMPA。注射法によるホル モン避妊薬で通常3か月有効）のような避妊方法への紹介を行う。 ・妊娠合併症の早期診断と適切な搬送を確実にする。 ・下痢や肺炎を含む普遍的な疾患の症状に対して、家庭で行える対処方法とどのような時に医療施 設への搬送の必要があるのかを教育する。 ・感染性・非感染性疾患に対して家庭で行える早期診断とケアの方法を教育する。 ・老視や白内障の診断とその補正のための支援を実施する。 3.2.2 活動・工夫しているところ Shastya Shebika（SS）とShastya Kormi（SK）は地域で雇用された女性であり、戸別の保健サー ビスを提供するためのヘルスプロバイダーとしての訓練を受けている。彼女たちは地域での保健教室 や家庭訪問、広域のコミュニティミーティングを通して、住民の病気を予防し健康を増進させ、対象 住民の戸別訪問では基本的な治療サービスの提供も行う。政府との協働により、BRACは予防接種と 家族計画、基本的な妊娠関連ケアの分野で活動している。さらに重要なことに、EHC Programmeの 中には結核やマラリア、母子保健、栄養プログラムのような主要な介入が含まれている。 19 今回の短期フィールド研修では、JessoreのBahadapurコミュ ニティで行われていた健康教室と妊産婦健診の現場を視察し、 その他、結核プログラム、栄養プログラムの説明を受けた。 SSは1日5-7世帯の戸別訪問を行う。健康教室は月に1-2回開 催されており、合計約20世帯の女性たちが参加する。そのト ピックは「どのように子供の健康を守るのか」「妊娠時の危険 サインについて」など毎回異なる。 SSは無給のボランティアではあるが、このような健康教室 SSによる離乳食指導 や各プログラムの出来高によって個別の手当てが支給されており、収入は毎月およそ1,000TK程度に なる。この他副業も認められているため、ボランティアとして以外の収入がある。SSの活動の出来高 などの評価についてはSKへのセルフレポートの提出やプログラムオーガナイザー（PO）を含めたリ フレッシャーミーティングによって行われる。 3.2.3 所感 今回、BRACが行うHNPPの一環として行われているEHC Programmeにおいて、コミュニティで のヘルスフォーラム、妊産婦健診の視察に加え、結核と栄養に関する2つのプログラムの説明を受けた。 今回の研修後のミーティングでは、視察したBahadapurコミュニティにおいてはこのようなSSの役 割が大きすぎるのではないかという意見が出た。もしこのSSが体調不良や私事での長期の休暇を取る としたらその地域のBRACの活動は滞ることにならないのか。バックアップがあるのならば、それは どういう体制なのかが新たな疑問として出された。 またBRACで行われる結核プログラムにおいては、SSが結核患者を発見し、その家族や周囲の人間 に対して行う感染コントロールがフォローアップの観点において不十分な対応しかなされていない印 象がある。そのため結核プログラムのように感染コントロールが必要なプログラムにおいては、本来 もっと責任のある有資格者がその対策に当たるべきではないか、という意見も出た。 しかしながら、これまでのバングラデシュにおけるBRACの活動では、医師や看護師、助産師など の業務の一部を短期間のトレーニングを受けたボランティアにタスクシフティングすることで、遠隔 地コミュニティの隅々にまで保健医療活動を広めており、これがバングラデシュにおいて経済指標が 悪いにもかかわらず、保健指標が改善してきているというパラドックスの要因の一つとなっていると 言われている。このような高度な医療人材の不足とその対策としてのボランティアへのタスクシフ ティングというバングラデシュの現状が、将来的にSSへの過剰な負担に繋がるのではないかと考え る。今後、医療技術がさらに発達すると、地域で働くSSが実施しなければならない保健医療活動も増 えてくるのではないかという意見が学生から出たが、SSへの負担が大きくなり過ぎると、彼女たちの ボランティアとしてのモチベーションの低下につながる可能性があると考えられている。 今日、バングラデシュに求められるのは高度の医療知識を持ちながらコミュニティで活動できる能 力を持った保健医療人材であるが、そのような人材の育成には初等教育やジェンダーの問題から時間 がかかると思われる。SSへの適正な医療技術の教育やモチベーションの維持に繋がるような対策を今 後も続けていきながら、地域での保健医療活動を維持していく必要がある。 HNPPで行われている個別のプログラムにおいては、その他に①男性への啓発の機会が少ないので 20 はないか、②そのような男性に対する介入をSSやSKといった女性が行うのは難しいのではないか、 ③栄養プログラムにおいては子供の成長モニタリングを行うべきではないか、④母親への教育を行う のであればその教育成果をしっかりと評価して母親へのフィードバックを行った方が参加者のモチ ベーションの向上につながるのではないか、という意見が出た。 3.3 Manoshi Programme 3.3.1 背景・目的 Manoshi ProgrammeはBRACが行う保健プログラムであるHNPPの一環として行われている。この 介入はNilphamari地区でパイロットとして2005年にスタートした。介入は主に、妊娠、新生児と子供 の健康の問題に対処し、産科と新生児ケアへのアクセスを容易にすることである。村の保健委員会と 協力し、妊娠に関する問題を論じることで問題に対する行動へのモチベーションを高め、コミュニティ レベルでの基本的な一次医療を提供することを目的とする。 バングラデシュにおいて、都市部に住む人口の約3分の1はスラムに居住しており、違法にスラムに 住む人々は公的サービスから排除されている。そのため、様々な施設のある都市部でも経済的社会的 問題などで保健サービスにアクセスできず、健康指標が悪い。スラムに居住する人々、特に女性と子 供の健康状態を改善するために、BRACは2007年にManoshiとよばれるCommunity-based health care programmeを開始した。現在は8つの都市で6,300万人を対象としており、対象者の半分はDhakaに在 住している。BRACはスラムでの出産施設としてマタニティセンターとデリバリーセンターを有して いる。マタニティセンターは有料であり、MMW（Manoshi Midwife）が出産介助を行っている。一方、 デリバリーセンターは無料であるが、MMWはおらず、UBAが出産介助を行っている。Manoshiの4 つのポリシーとしてアクセス、住民参加、公平性、持続可能性があげられる。当初はビル＆メリンダ ゲイツ財団から資金を得ていたが、今は、DFIDとAUSAIDから資金を得ている。 役職 説明 MMW BRACの6から8週間のトレーニングを受けてディプロマを取得した分娩介助者であるが、 国家資格は所有していないため、Skilled birth attendantではない。Maternity centreに在 籍し、合併症妊娠の取り扱いやUBAの指導を行っている。 UBA 正式な教育を受けておらず、その地域での出産介助経験がある人々である。Delivery centreで正常分娩の介助を取り扱う。 3.3.2 活動・工夫しているところ ①スタッフについて BRAC Manoshi Programmeのセンターはスラムの中に設立されており、分娩に関する母子への サービスをShastya Shebikas（SS）とShastya Kormis（SK）が担う。 ②プログラム対象者について Manoshi programmeの主な対象者とそれぞれに対するサービス内容は以下の3通りである。 ・母親 妊娠の認知、妊産褥婦ケア・安全な出産、合併症発生時の緊急搬送、家族計画、中絶後のケアな どのサービスが提供される。家族計画では国平均の避妊率が54％である一方、プロジェクトサイト 21 に在住する妊娠可能年齢女性の避妊率は64％と高い。そのうちの37％がピルを使用している。現在 はSSがコンドームやピルを女性に紹介しているが、今後はIUDやデポプロベラを紹介する予定であ る。スラムの見学時に男性のコンドーム使用について聞き取りを行ったが、実際には一部の男性に しかコンドームの使用はされていないとのことだった。夫に対しては、男性だけのグループを集め てコンドームの使用に関する講習会の開催なども行うということであった。 妊娠中絶は都市部では病院や公的機関、農村部では伝統的産婆などにより行われる。プロジェク トサイトでは、SSやSKが妊娠を把握し、妊娠中絶を希望する女性に妊娠継続を推奨する。それで も中絶を希望する場合は、医療機関の紹介や中絶後のケアを行う。SSは対象者の秘密を保持し、時 には夫へも情報を共有しない。 ・新生児 早期の新生児ケア、低出生体重児ケア（保温を目的としたカンガルーケア、ベビージャケットの 使用）、窒息予防、新生児敗血症、合併症発生時の緊急搬送などがあげられる。 ・子供 完全母乳栄養推進、予防接種・ビタミンA投与（公的サービスの利用勧奨）、急性呼吸器感染症 と下痢等の10疾患の診断・治療（SSがプロトコールを使って診断）、合併症発生時の緊急搬送、離 乳食の作り方指導などがある。 ③コミュニティサポートネットワークについて 名称 内容 MNCH committee 9から11人の地元の有力者や影響力のある人々で構成される。地域の問 題をより理解するための取り組みを行う。 Women support group 7から9人の地元の影響力のある女性で構成される。毎月ミーティング を行い、母親への安全で衛生的な出産を促進している。 Spouse forum コミュニティの男性を対象とし、妊娠を尊重するように夫の参加を促す。 Mothers forum SSやSKの協力を受けて、MMWが実施する。妊娠後期である妊婦が参 加し、妊娠期に参加した全ての活動の振り返りを行うと同時に、家族 計画の指導もされる。妊婦や母親同士が、それぞれの経験を共有でき る場としても有効である。 ④妊婦発見から出産までの流れ ・妊娠発見・登録 SSがそれぞれの家庭を訪問し妊婦を発見、登録する。登録された情報に基づきSKは家庭訪問し 尿検査により妊娠確定を行う。妊娠が確定された妊婦にはSKの電話番号の記載のあるポスター、 母子手帳、出産費用を貯める貯金箱が渡される。 ・妊婦健診 SKが自宅訪問にて行い、家族を含めた妊婦サポートミーティングを実施している。SKは妊婦の 危険な兆候を妊婦とその家族に教育しハイリスク妊婦の施設への搬送を強化している。対象者の約 22 半数は識字能力が低いためイラストを取り入れた教材を使用し理解を得られている。その一方で教 材の一環でポスターの配布を行っているが、妊婦にとって悪いことが書いてあるものは縁起が悪い とし、家に貼るのを躊躇するという現状がある。妊婦健診は自宅にて4回行われ、妊娠9か月になると、 妊婦が実際にセンターに来て分娩時に必要なもの等について情報提供を受ける。同時に、周産期に おける異常時にスムーズに妊婦を病院へ搬送できるようになることを目的としてSpouse forumも実 施されている。これは配偶者に妊婦の危険な兆候などについて教育する取り組みで配偶者は最低1回 の参加が必要とされている。 ・分娩サービス 分娩施設はデリバリーセンターが2つとマタニティセンター 1つある。デリバリーセンターは無料 で出産介助はUBAによる通常分娩のみ行われる。マタニティセンターは1分娩あたり1,000TK（日本 円で約1,530円）がかかるがMMW、SS、SK、PO、医療補助員がいる。会陰切開もMMWが行って いる。分娩後6時間経過し異常がなければ自宅へ返す。ハイリスクもしくは分娩時に異常が見られた ときは、搬送システムに沿ってダッカメディカル病院や私立病院へ搬送する。搬送先の施設は連携 ができていることが強みであるが、交通渋滞により搬送の遅れが生じることが問題となっている。 ・産後健診サービス 出産後、3、7、14、24、42日に実施される。産後検診では家族計画についても情報提供されてお り、産後42日以降に推奨されている避妊具はピルとデポプロベラである。また新生児ケアとしてド ライケア、保温、出生体重測定が行われている。 ⑤産科救急時の3つの遅れへの対応について ・意思決定の遅れ（第1の遅れ） SKは妊婦に緊急時には携帯電話に電話するように伝えている。また、緊急時にお金がなくて交 通手段を得られないということがないように、貯金するよう指導している。事業開始当初は貯金箱 を渡して例えば1日1TK入れるなど「備える・蓄える」というコンセプトを理解できるようにした。 今は貯金箱を渡さないが、出産準備貯蓄を推奨している。 ・医療機関への到達までの遅れ（第2の遅れ） POは、SKから連絡があり次第、救急車などの緊急車両をすぐに確保する。病院への緊急搬送時 は必要に応じてリキシャやCNGを利用する。 ・適切な治療を受けるまでの遅れ（第3の遅れ） 妊婦が金銭的理由により病院に行けない、または病院に行っても受診方法がわからないといった ことがないようにPOが病院へ付き添い、金銭的、精神的サポートを行っている。 ⑥搬送システムについて 異常分娩ケースを発見したMMWはPOに連絡し妊婦の状態について説明する。その後、救急車 23 やCNG（Compressed Natural Gas, 圧縮天然ガス、またこれを燃料とした自動三輪車）などの搬送 手段の確保を行い搬送先の病院で出産する。他の医療機関へ搬送した際にかかる費用は世帯収入に よって異なっており、ひと月の収入が5,000TK以下は無料、5,000TKから10,000TK未満は半額支払 い、10,000TK以上は全額支払いとなっている。 ⑦M-Healthについて 都市スラムのひとつをパイロット地域として、世帯情報のデータを携帯端末に収集・記録・保存 し、即時にデータベースを作成するMobile Health（M-Health）という試みがなされている。このデー タベースは対象集団が迅速にサービスを提供されることを支援するものになる。 ⑧プログラムの成果と達成について 妊婦検診受診率が8％から79％へ上昇し、錠剤の子宮収縮剤（Misoprostol）の配布により産後出 血が予防可能となった。また、利用可能な施設・施設分娩件数の増加に伴い、MMR、NMRの減少 が報告されている。今後の課題として、栄養失調、病院の質の向上、M-healthの更なる展開、緊急 搬送先の病院との連携、持続可能性があげられる。 ⑨スラム概要 今回訪問したKorail Basti地区では約53,000人が居住しておりバングラデシュ最大級のスラムである。 スラム内には小学校 90校、セカンダリースクール1校、さらにカレッジがあり教育の機会も提供 されている。カレッジは政府とプライベートセクターが共同出資しており、 月の学費は700TKである。 学部は芸術、科学、商業がある。スラム内の衛生環境は、道端にたくさんのゴミが落ちていたり、 子供が素足で歩いていたり、各家庭にシャワーがなく共同で使用している状況であることから決し てよい状況とは言えない。通りを歩いていると小売店や仕立屋、リキシャや自転車などの修理屋な どもあり生活はスラム内で完結できるような印象である。住民の職業は男性ではリキシャやCNG （自 動三輪車）のドライバーが多く、女性は縫製工場で働いている人が多い。市場では野菜や果物の種 類が豊富であった。スラム内での緊急時搬送は①徒歩②リキシャ③ストレッチャーが上げられる。 3.3.3 所感 本プログラムの展開により妊娠中の異常の早期発見や異常分娩時における迅速な医療施設への搬送 がMMR減少に貢献しているが、スラムの人口が増え続けているという根本的な問題解決に対しては また別のアプローチが必要であると考える。将来的な搬送システムの案として、スラム居住のリキシャ やCNGのドライバーを緊急時の搬送役として担当制にするシステムの構築が考えられる。 スラムの人口が増え続ける要因として自然災害により地方での生活基盤を失ってしまった人が都市 のスラムに移住してくるということが挙げられ、故に貧困層が多い現状がある。そしてスラム自体が 違法であり、政府の介入が入りづらいため、BRACなどNGOの貢献度が大きい。将来的には政府主導 で災害対策やその影響で生活基盤を失ってしまう人々に対する救済策を考えていく必要があるといえ る。また、BRACと他NGOがスラムのプログラムに関して連携をとっておらず、その連携促進の必要 性を感じた。またNGO同士の連携強化のための関係者会議や、NGOなどの開発援助機関それぞれの 24 連携を目的とした組織が必要ではないか。 3.4 Water, Sanitation and Hygiene（WASH）Programme 3.4.1 背景・目的 WASHの活動は2006年から150の小管区で行われており（WASHⅠ）、気候変動と自然災害の担当 部署の下部組織に位置付けられる。50万人に対し安全な水の供給を行った。 2011年の10月にWASH フェーズ2（WASHⅡ）がバングラデシュの20の小管区で新しく始まった。 WASHⅡでは、WASHⅠの取り組みに加え200万人の衛生的なトイレへのアクセスを改善し、420万 人の衛生概念の向上を促進した。 2012年7月 か ら フ ェ ー ズ3（WASHⅢ ） がBRAC, DFID and AUSAID Strategic Partnership Agreement（SPA）下にある73の新しい小管区で開始された。このプログラムの狙いはさらに500万人 の衛生的な環境へのアクセスを向上させることと、WASHⅠの戦略と同様に、50万人へ水供給施設を 提供することである。 2013年、WASHプログラムの実施エリアは総数250の小管区となり、多くの住民の水と衛生へのア クセスを向上させた。また、プログラムは水と衛生に関する政府の活動を補完する働きを担っている。 現在では2,860万人に衛生設備へのアクセスを提供し、190万人に安全な水を供給し、6,360万人に衛生 教育を行っている。 3.4.2 活動・工夫しているところ 主な活動は以下のとおりである。 1）安全な飲料水の供給 2）Ultra Poor（最貧困者）のサポート 3）衛生状態の向上 4）学校の公衆衛生：STUDENT- BRIGADE 5）パートナーシップの構築 ・Village WASH committees プログラムの核となるのは、Village WASH Committees（VWCs）である。今回訪問したVWCs は11人（男性6人、女性5人）のメンバーと2人のアドバイザーで構成されている。メンバーは最貧 困層、教員、事業者、NGO等である。任期は2年である。VWCsは隔月でミーティングを行い、水 と村全体の衛生状況と緊急の介入が必要な問題について話し合う。VWCsメンバーの役割を以下に まとめる。 1）コミュニティにおける水源の場所の選択 2）トイレ管理のための集金、補修、使用状況のモニタリング 3）衛生的なトイレと井戸を設置するためのマイクロローンを必要とする世帯の特定 4）政府やBRACによる援助を必要とする最貧困世帯の特定 25 VWCの能力を強化するために、それぞれのCommitteeから2人のキーメンバー（男女1名ずつ） が選出され、リーダーシップトレーニングをBRACの施設で受ける。現在、多くのVWCsが作られ 65,000人以上のメンバーがいる。 ・Village cluster forum 村に住むすべての女性がこのフォーラムに参加している。プログラムアシスタントがリーダーと なり、衛生・清潔などの認識の向上を女性に図っている。また村へツインピットラトリンを提供し ている。ツインピットラトリンでは5-6か月ごとに使用するチェンバーを交代し、溜まった糞尿は 肥料として使用される。訪問した村では、1-2年前にこの事業が始まった。バイオガスの製造も行っ ている村もあるが、訪問した村においては、実用化はされておらず、実験段階であった。 このフォーラムは2か月に1度行われており、トピックは清潔行動や衛生や井戸の話などである。 それ以外にも、参加者が直面している問題をその都度共有している。フォーラムは対象者によって、 5つの種類のクラスターがあり、それぞれの対象は女性、男性、こども、思春期の女子と思春期の 男子である。女性と思春期の女子へのフォーラムはプログラムアシスタント、あとの3つはプログ ラムオーガナイザーが行う。1日6回のミーティングがあり、午前に5回、午後に1回（思春期の女子） 行う。プログラムアシスタントは1つのクラスターごとに10世帯を訪問する。また、トイレのモニ タリングの為に50-60世帯を担当し家庭訪問をしている。 視察したフォーラムには10名が参加し、1名がピクチャーフリップチャートを用いて手洗いの方 法や必要性について説明した後に、他の女性が手洗いのデモンストレーションを行っていた。デモ ンストレーションでは、カップに手洗い前と後での水の色の変化を視覚的に示していた。さらに フォーラムの中ではトイレ（Hygienic Pan）の仕組みについても説明されていた。Hygienic Panは ウォーターシールにより、糞尿の外気との遮断を行い、ハエやその他の虫が媒介となる感染症の拡 大を予防する。 参加者はフォーラムで得た情報を家族と共有するようにしている。中には、夫が共有したがらな いこともあるようだが、妻の促しによって共有が図られている。 このプログラムが始まる2006年以前は、衛生的な手洗いやトイレの使用方法を知らなかったとの 意見が聞かれており、フォーラムを通じて学んだとのことであった。また、フォーラム以外（例え ばラジオやテレビ）で衛生知識を得る機会もなかった。 参加者は衛生に関する知識をよく知っているにも関わらず、継続してフォーラムに参加する理由 として、参加者が実際に家庭に戻った時に発生した問題点を共有することが出来るためと話してい る。ただし、訪問した村におけるフォーラムはまだ開始して間もないので現在は2か月半の間隔で フィールドオフィサーがフォローアップを行っている。 訪問した村において、WASHプログラム以外にも、教育、マイクロファイナンス、ヘルスプログ ラムそしてHRLS（Human Rights and Legal aid Services）の介入が行われている。 ・ピットラトリンについて 最貧困層に対してはBRACからピットラトリンが提供される。BRACはピットラトリンの提供の みならず、石鹸と石鹸ケース、スリッパ、ブラシも提供している。最貧困層に対して、トイレの設 26 置には2,000TK、修理に600TK、改良のために1,500TKが援助さ れる。すべての援助に対し修理などのモニタリング行われ、プ ログラムアシスタントとプログラムオーガナイザーが管理して いる。 チェンバーに溜められた糞尿は、1年間処理した後に肥料と して使われる。BRACは我々が訪問した村の282世帯中35世帯に ピットラトリンを提供している。バングラデシュ全土で7,000基 以上提供している。 ピットラトリンの構造（筆者ら作成） ・井戸について 井戸はBRACが設立し整備している。コミュニティ内の社会経済状況やメンバーの家などを把握 するためにCommitteeメンバーによってソーシャルマップが作成されている。井戸1基当たりの費 用は50,000TKで、45,000TKはBRACから、5,000TKは村から捻出される。訪問した地域では以前、 水質の砒素汚染や高い塩分濃度が問題となっていたが、新たに深井戸を造ったことよって問題は解 決 し た。 井 戸 の 維 持 管 理 はVillage Organizationに よ っ て 行 わ れ て い る。 そ も そ もVillage Organization はマイクロファイナンスのために結成されたものだが、WASHプログラムのために も相互活用がなされている。井戸のモニタリングはコミュニティで実施し、フィールドワーカーに 報告することによってクオリティーコントロールを行っている。 ・学校における公衆衛生について BRACはトイレ設置を含む衛生設備を提供している。以前は手洗い場とトイレの距離が遠かった という問題や、女子生徒が月経期間などにトイレに行くことを他者に知られる事を嫌い、学校を休 んでしまうという問題があった。さらにそれが出席率の低下や退学の要因にもなっていた。WASH プログラムによるトイレの設置後はトイレに行きやすい環境が整備され、上記のような問題が改善 されてきており、退学率も減少している。 訪問した学校の女子トイレには、便器が2基あり、洗面台、石鹸、タオル、鏡、スリッパ、掃除 のための洗剤、ブラシがある。トイレの壁には、①トイレ使用時には水を持っていく、②使用後に は水を流す、③排泄の後に手洗いを行う、④食事の前に手洗いを行うように説明が書かれている。 また、トイレの前はやや広めのスペースとなっており大きめのテーブルとイスも設置されている。 管理はStudent-Brigade（管理している生徒の集まり：委員会）によって行われている。 WASHプログラムではトイレの設置のみならず、教師へのトレーニング、生徒に対しての衛生啓 発、サニタリーグッズの提供も行っている。 訪問先の学校には17人（男性10人、女性7人）の教員がいて、男女1人ずつの教員がBRACによっ てWASHプログラムのトレーニングを受けていた。BRACと教員間でWASHに関して1回/月の会議 がある。生徒に衛生教育を週に2回補講を行っている。しかしながら、男女別に分かれていないた め女子学生の中には恥ずかしがる人がいる。 生理用ナプキンは教員から2-5TK/個程度で買うことが可能であるが、家庭では母親が準備して くれており緊急でなければ購入はしないとのことであった。生理ナプキンは紙ナプキンを使用して 27 いる生徒が多い。捨てるときにはピット（ゴミ箱）を使用し、家庭でも同様なピットを使用できる 環境がある。女子生徒に関して、以前は月経について知らなかったが、現在は初経前から知識を得 ることができている。その他、母親が月経中の子供を学校に行かせない家庭もあるので、親に対す る教育も必要であると教員から聞かれた。 学校にWASHプログラムが入ったことで、生徒を通じて友達や家族と手洗いなどの清潔行動に関 する情報の共有がなされ行動変容に繋がっている。コミュニティ全体の健康の改善が見られている とのことであった。 ・Student-Brigadeについて Student-Brigade のメンバーは各学年（6-9年生）から6人ずつ（男子3人、女子3人）、合計24人か ら構成されている。リーダーとして男女1名ずつが選出される。この委員会の取り組みは、学校内 の清掃、水の衛生、石鹸の管理、ゴミ集め、トイレのスリッパの管理、生徒の健康状態の把握など であり、それらの問題について2か月に1回会議を行う。メンバーはトイレの掃除を行っており、学 年ごとに分担して掃除をしている。生徒がトイレの掃除をすることについて、多生徒から侮辱を受 けるなどの問題はなく、掃除することに対して抵抗はない様子であった。Student-Brigadeへの教 育はBRACが行っており、時々、教員によっても行われている。物品の管理にはチェックリストを 作成し使用している。何か問題があった場合は教員に報告し、メンバーが他の生徒への衛生教育の 啓発もしている。 3.4.3 所感 普段から手で食事をするバングラデシュ人にとって、手洗いは重要な衛生教育の項目の1つである。 クラスターフォーラムでは、1家の女性に対して手洗いを指導することにより、子供や夫などの家族 にも普及でき、家族全体の健康維持にも繋がることが考えられる。フォーラムではフリップを用いた 説明のみならず、実際にロールプレイをすることによって、印象を強く与える効果が得られると考え られ、効果的な教育の場となっている。 訪問した学校のトイレは男女で分かれており、女子トイレは外から見えにくく、また清潔で使いや すい作りとなっていた。しかし、実際に私たちが見学したトイレは2基しかなかったため、全児童の 割合を考えると数が充足しているのか疑問が残る。 生徒が主体となって活動するStudent-Brigadeという委員会を作っており、生徒自らが自分たちの 学校の衛生環境の改善や、保健に関心を持ち活動している点は今後のさらなる改善や継続性を考える 非常によい活動である。その一方で、生徒の口腔内を観察したところ、う歯が疑われるケースも見ら れ、口腔衛生に関する教育を広げていく必要があるのではないかとの意見も聞かれた。生徒から家族 へ、家族からコミュニティへとヘルスプロモーションが普及し、学校が保健衛生の情報発信基地にな るような活動が今後も期待される。 4 BRAC Addressing Climate Change Destination（ACCD） 4.1 背景・目的 バングラデシュにおいてはマイクロファイナンスのような貧困層を対象としたプログラムにもアク 28 セス出来ず、日々の最小限の食事を得ることにも苦労している最貧困層の人々がいる。更に、これら の人々は慢性的な飢餓、低栄養に直面しており、不適切な住居の中で病気に罹りやすく、教育レベル も低く、自然災害による被害も受けやすい。また、30 %以上のバングラデシュ人は気候変動の影響 を受け、貧困ラインより下で暮らしている。この状況は日に日に悪化しており、この様な人々を助け るための効果的なセーフティネットやプログラムの必要性がある。よって、ACCDでは、このような 自然災害を受けやすい地域に住む最貧困層を対象にして、ローンの貸付などを実施している。 4.2 活動・工夫しているところ 4.2.1 活動概要 このプログラムは室内トレーニング、資産、コミュニティモビライゼーションと保健サービスの4 つの構成要素で成り立っている。各対象者はインフォメーションブックと家計簿を持っており、イン フォメーションブックには、対象者が抱えている問題を記したり、担当者が訪問時に記録を残したり している。モニタリングは、プログラムオーガナイザー（PO）が1人当たり70-90人担当し、一軒一 軒訪問し行っている。 ①室内トレーニング 開始する事業により、3-5日のトレーニングを受ける。例えば、牛やヤギの家畜を選んだ場合は、 5日間のトレーニングが必要となる。トレーニング終了後に家畜が提供される。また、必要に応じ て家畜用の小屋を整備したり、環境を整えたりする。 ②資産 トレーニングに準じた家畜などの提供と手当ての支給を行っている。この手当ては、対象者の事 業により、異なる支給期間（12週-52週）が存在する。例として、家畜は32週分支給され、野菜栽 培は52週分支給される。支給額は均一であり、開始後より月160TKの現金と50TK分のタンパク質 補給のための豆が支給される。 ③コミュニティモビライゼーション ビレッジオーガナイザーが週1回、プログラムオーガナイザーが月1回訪問し、フォローアップを 行う。また家計管理のトレーニングも行う。 ④保健サービス 対象者は疾患が発生すると事務所に行き、BRACのかかりつけ医の診察を受ける。重症例では、 かかりつけ医から他の専門医に紹介する。 4.2.2 サービス受給のための基準 家庭を一軒一軒回り、以下の5つの基準の内、3つ以上の条件を満たす家庭を選び、両者のニーズが 合えば、プログラムに参加できる。サービスの受け手は女性である。 ・所有している土地が0.3エーカー以下である 29 ・小学校卒業以上の子供がおり、それ以降の教育を受けられていない ・季節性の収入に依存している ・活動力のある女性がいる ・過去3日間で魚、肉、もしくは卵を摂取していない 4.2.3 プログラム卒業について 卒業基準には以下の9つがある。 1）3つの収入方法 2）1日に2食以上の食事 3）子供が学校に行く 4）住環境が良い（雨水が凌げる） 5）鶏・鴨を10羽飼っている 6）果樹が3-4本ある 7）清潔な衛生環境 8）家族計画を実施している ACCDの卒業基準がかかれた紙 9）子供が若年結婚をしない 視察したコミュニティでは、これらのうち達成するのに最も難しい基準は、3つの収入方法を作 ることであるとの意見が聞かれた。しかし、99％がプログラム実施期間内（2年）に卒業すること ができている。選んだ事業の継続が困難であれば、代替案を提示することもある。ACCD卒業時に はコンフィデンストレーニングが行われ、業者が自らは貧困から脱出して生計を立てられる状況に あると認識できるような働きかけを行う。また、必要に応じてマイクロファイナンス事業に移行す る。 プログラム参加者の女性にインタビューを行ったところ、ポジティブな事例を聞くことができた。 この女性はプログラム参加前には非常に脆弱な生活をしており、7 TK/日の収入で病院にて働くか たわら、畑仕事も行っていた。夫が亡くなった後の2011年に家畜のプログラムに参加し、現在では 土地の貸付を行い、収入を得ることが出来るようになったという。また、参加者の声として、女性 が事業を行うことに対し夫は協力的であり、料理、家畜の餌やり、耕作、子供の面倒をみてくれる との事例も聞かれた。 4.2.4 Gram dandrobimochon（村落貧困削減委員会）について 対象者の保護、資産の保護、気候変動への対策を目的としている。GDBCメンバーは自立している 住民（ACCDの卒業者を含む）で、対象者の代表として扱われている。BRACのスタッフによってリ クルートされるが、メンバー選出の際には、Shastya Shebikaと教師などの一般人、BRAC関係者を 含まなければならないと取り決められている。今回訪問したGDBCは、男性9人と女性2人で構成され ていた。1人当たり10-12世帯を担当しており、月1回のミーティングを実施し、対象者の問題につい て話し合う。GDBCメンバーによると、対象者が抱えている問題として多いのは、家庭の問題（一夫 多妻や近隣トラブル）や子供の教育費に関することであるとのことであった。また、他のコミュニティ 30 との連携については、GDBCメンバーはボランティアなので、BRACが他のコミュニティと結びつけ ることができないとの意見があった。 4.3 所感 全体として、コミュニティレベルでの組織が機能していないと、NGOが介入してもそのプログラ ムは上手くいかないということを改めて実感した。今回のGBDCも、コミュニティレベルで役職が決 まっており、定期的なミーティングを行い、問題のある人に対して、皆で問題解決に向けて話し合っ ており、それがACCDの強みであると感じた。 ACCDでは、最貧困の段階から個別対応し、問題点の発見から解決方法、トレーニングを段階的に 行っていくことで、最終的には卒業できるという事実を見ることが出来た。本プログラムからも分か るように、貧困は様々な要因が絡みあって発生する問題であり、その対処にも様々なアプローチが必 要となる。本プログラムでは、資産の提供や保健サービス、事業に関するトレーニングや現金の給付 など、多方面から支援を実施することで、貧困から脱出する手助けを行っており、その要因や方法を 知ることが出来たことは非常に貴重な学びとなった。貧困は様々な問題の根底となっているが、しっ かりと向き合うことで解決できるということを学んだ。 また、ACCDは自然災害に脆弱である地域の人々を対象にしていることから、ただ単に収入の向上 だけではなく、その脆弱性に対する状況の改善も同時にしていかなくてはならないと考える。バング ラデシュのように災害が頻繁に起こる国では、家屋の倒壊といった被災や二次災害を低減することが 貧困層の生活環境の改善のためには非常に重要であるため、そのための対策や保障などをしていくこ とが重要であると考えられる。 5 BRAC Microfinance 5.1 背景・目的 バングラデシュでは、貧困層の人々は収入が低く安定しないため、ローン返済におけるリスクが高 く、主要な銀行や公的な金融制度から融資を受けることが困難な状況がある。そこで、貧困層の特に 女性を対象とし、対象者とその家族の生計を立てるために個人資産の管理や収入を生み出す様々な活 動を支援することを目的として、1974年よりマイクロファイナンスプログラムが開始された。 マイクロファイナンスプログラムでは、担保のない貸付や貯蓄のサービスを提供している。また、 2013年に本プログラムはファイナンシャルに関する教育のパイロットプロジェクトを開始しており、 参加者がファイナンスマネージメントを勉強することで、エンパワーされることを目的とする。また、 カスタマーサービスの向上のために、プログラム提供側の人材の充実やオペレーションの強化、サー ビスや商品の強化にも努めている。 現在は、モバイルマネーの導入がされており、ローンの分割払いや貯金に利用できるようになって いる。また、2014年からはクライアントの利便性や財政を向上させるために、新たな方法開拓に対す る投資を行っていく予定である。また、ローンが返済できない理由の一つとして、緊急的な健康問題 があり、これに対し、ヘルスローンを試験的に実施している状況である。これまでの成果としては、 2013年には、420万人の対象者に対し、15億ドル以上を支出している。ローンの契約引受け高は、3年 目で当初の約5倍となる9億2,800万ドルとなった。また、貯蓄に関しては、2013年に560万人の対象者 31 が参加し、3億7,300万ドルが蓄えられている。 5.2 活動・工夫しているところ 対象者は5人1組のグループを作り、その内の1人がリーダーを務め、集金やミーティングの出欠の 確認等を行っている。視察した村では、25人の女性から成るVO（Village organizations）がミーティ ングを行っており、マイクロファイナンスサービスを利用している女性たちが日々の生活の中の問題 点を集まって話し合う場所として提供されている。ミーティングに参加していた女性によれば、ロー ンを組む理由としては、事業の新規開始や拡大のための資金とする者が多く、養殖、乗り物の購入な どに充てているとのことであった。また、対象者が返済困難に陥る理由として、雨季に客数の減少や 店の売上の減少があり収益が減ることが挙げられた。 ローンには以下の3つのパッケージがある。共通の事項として、もし顧客がローンを返済期間より 早く返済可能であれば、行政や他機関と同様、残りの利子は免除となる。また、顧客は名前を書くト レーニングを行う。 ・Dabiローンパッケージ VOメンバーの女性で、養鶏や家畜、野菜栽培やハンドクラフト作成などの小規模ベンチャーを 実施している人に主に提供される。2013年は400万人に貸付された。ローンの幅は1万2,000TKから 7万5,000TKで、返済期間は12か月26回払いである。 ・Progotiローンパッケージ 銀行からのクレジットの受給資格を満たさない商売をしている人を対象にしている。男女両方に 提供され、2013年には30万人の利用者にローンの貸付がされた。返済期間は12か月46回払いである。 ・Migrationローンパッケージ 移住者に対して提供され、移住する際や移住後にすぐ必要な最低限の出資のために提供される。 2013年は4万人に貸付された。 5.3 所感 マイクロファイナンスプログラムはSTUP、ACCD卒業者が必要に応じ、移行してくることが出来 るようになっており、継続したサポートを実施できるという点は、非常に素晴らしく感じた。このよ うに、段階的にサポートをしていくことで、ドロップアウトの防止や安定的な収入の獲得、ひいては 生活の安定に繋がると考える。 また、対象者の中でグループを作り集金をしていくことは、返済率の向上に繋がる優れた方法であ ると感じた。第3者からの集金に比べ、仲間内からの集金では、個人同士の関係性から返済に対する 責任感も強まる可能性がある。また同じコミュニティ内で生活しており、お互いの事業等についても 知っているため、返済が不可能な際の考慮されるべき理由にも気付くことができ、よって、お互いに 助け合い返済を進めていくことに繋がるのではないかと考える。また、5人組みを作ることで連帯感 が生まれ、自己が行う事業についても成果を出すことでコミュニティに貢献しようという気持ちが強 まるのではないかという意見も聞かれた。 しかしながら、限られた資源の中での事業の拡大であり、一定のところでコミュニティ内で事業が 飽和状態となり、伸び悩む時が訪れるのは必至であると考える。よって、ローンの貸付と同時に、事 32 業の多様性とそれに対応するスキルを獲得するためのトレーニングを行っていく必要があると考える。 6 BRAC Adolescent Development Programme（ADP） 6.1 背景・目的 ADPは1993年に青少年を対象としたBRACの学校プログラムの一部として開始した。バングラデ シュでは初等教育を受けた後に多くの女子が読み書き能力やライフスキルを失ってしまうという状況 があった。これは多くの女子は、家庭では家事や年少の子供の世話などを行わなければならず、自分 の勉強や遊びなどが制限されるためである。このような問題の改善のために、ADPでは青少年の健 全な育成を目的としたKishori（ベンガル語で青少年の意味）Clubが設立された。Kishori Clubは社会 生活への順応教育、部屋の中での娯楽、歌、ダンス、物の見方や経験を共有する機会を与えている。 6.2 活動・工夫しているところ 本プログラムは特に女子生徒を対象とし、国内には8,000のBRAC Kishori Clubが運営されている。 プログラムオーガナイザーがこの活動および運営に関わり、エリアマネージャーがプログラムオーガ ナイザーを監督している。フィールドオーガナイザーによる家庭訪問などの働きかけで青少年はクラ ブへ参加する。クラブへの参加条件は年齢10-19歳であることのみであり、参加費はすべて無料である。 活動で用いる手法は①青少年クラブ、②青少年ピア組織ネットワーク（life skillを基にした教育）、 ③生計トレーニングコース、④コミュニケーション、気付き、アドボカシ―の4つである。 視察した施設は、午前中は幼稚園として利用され、午後はKishori Clubとして週に2日（木曜日・土 曜日）、各2時間開館されている。建物は賃貸であり、トタンで造られた20畳程度の施設であった。視 察日に参加していたメンバーは10-19歳の青少年30名（男性9人、女性21人）であり、主婦1人を除い ては全て学生であった。 施設内には本やゲームなど6つのコーナーがあり、屋外 ではクリケットやフットボール、水泳といった活動を行っ ている。室内には健康教育に関する教材もあったが、今 回の訪問ではその活動の有無や内容についての確認がで きなかった。また、保護者会が8か月に1度の頻度で開催 されており、早婚・HIV/AIDS・ANC・家族計画などの8 つの項目をテーマに挙げ、情報交換を行っている。 ADPのメンバー 6.3 所感 ADPは早婚や結婚時の持参金などのジェンダーの問題に対して力を入れているように思った。実 際に彼女たちのコミュニティに早婚の問題があったときに、BRACの職員に報告し、解決したという 事例があり、彼女たちの活動がコミュニティに受け入れられているのだと感じた。 一方で、このクラブのリーダーを選抜する際には、試験を受けたり、リーダー研修に1週間のトレー ニングが義務付けられていたり、3か月毎のリフレッシャー研修があることから、リーダーに期待す る役割が大きすぎるのではないかと感じられた。 次世代を担う子供たちの個々の発展には繋がると思うが、ジェンダー問題に関しては文化的背景も 33 あり、男性の教育も欠かせない。したがって、今後このプログラムでは男子のメンバーの増加も望ま れると感じた。 7 BRAC Social Enterprise 7.1 背景・目的 1978年、社会的企業として立ち上げられたAarongは、養蚕（ようさん）産業を支援する目的で作 られた。このBRACの養蚕産業部門は、貧困かつ地方に住む女性の収入を生み出すこととなり、大規 模なマーケットとしての成功となった。また、貧困者の収入向上のための養蚕産業以外の事業も様々 な場面で生まれた。多くのBRAC Social Enterpriseは直接的な貧困層の収入向上だけが目的ではなく、 BRACのプログラム運営をサポートする資金創出をも目的とされている。 今日、BRACは金融と社会的事業（保健、農業、畜産、漁業、教育、グリーンエネルギー、印刷業、 小売業）を含む18の事業によって、地域の経済に大きく貢献している。有益なターゲットと計測可能 なビジネスによって、BRAC Enterpriseは財政黒字を増やす組織としてドナーへの依存を減らし、よ り大きなレベルでBRACの社会的ミッションを満たすことが出来る。したがって、複数のセクターを 通して存在し、拡大し、さらに革新し続けることが可能となる。 7.2 活動・工夫しているところ BRAC事業の全てにおいて財政面、社会面、環境面に対する配慮がされているが、BRAC Social Enterpriseは以下の3つの基準に合わせて独自のアプローチをとっている。 ・People：貧困な人々のために尽くされなければならない。 ・Planet：環境に優しくなくてはならない。 ・Profit ：収支黒字はBRACの事業の継続のために活用されなければならない。 Aarongは需要が非常に高い都市部のマーケットにおいて、地方の供給者にとって公平な価格で商 品を提供されるように設立された。今日、Aarongは最も小売業者が多い国内マーケットの1つなって おり、6万5,000人の職人が2,000以上の村に存在する。 BRAC Enterpriseは金融と社会的事業の運営において、数百万人の貧困層のステークホルダーの意 見が反映されるように努力している。また、BRACはそれぞれの事業の概念や発展によってホリス ティックアプローチ（全体的なアプローチ）を行うことを目標にしている。つまり貧困や低い識字率、 疾病、環境への悪影響などの緩和のための社会的義務を果たすことで、低所得層の負債返済の機会を 保障している。BRAC Enterpriseはそれぞれのエンタープライズ事業は以下の4つの基本的な目的を 掲げている。 ・雇用機会の創造 ・ドナーからの依存を小さくするための収益の創出 ・BRACの開発事業を長期間支援することによる、その持続可能性への貢献 ・将来的な資産の流動を防ぐための、長期間にわたる有効な投資の実現 34 これらの目的を達成するために、BRAC Enterpriseには5つの強みがある。それは相乗効果、横断 的協力、内部助成金、継続的な革新、ホリスティックアプローチである。 1）相乗効果： The 2 + 2 = 5 Effect BRAC Enterpriseの統合されたネットワークにより、プログラムの開発と投資がともに生じるユ ニークな相乗効果、‘2+2=5 Effect’を生み出す。つまり、BRAC Enterpriseは人々の生産性や資産、 組織のための収益の増加、雇用機会の創造、貧困の人々や彼らのコミュニティのより良いQOLを 提供することが可能となる。 例えば、BRAC Sanitary Napkin & Delivery Kit事業はBRAC学校の多くの女性が、一般的な生 理用品の不足による月経期間の欠席や、早期の妊娠による退学をしているといった事実を基に始め られた。この事業によって生産された生理用品がBRACの他のプログラムによって活用されること によって、相乗効果が生まれている。 2）横断的協力 BRAC Enterpriseは統合的な製品や多種の事業にまたがったサービスによって相乗効果を最大化 する。例えば、BRACのマイクロファイナンスプログラムは、その対象者が雌牛の飼育をする機会 を提供し、ミルクの生産/販売のきっかけとなる。BRAC Feed Millsはその雌牛の飼育のために飼 料を提供し、それと同時に BRAC Dairyは対象者が継続的に公平な市場価格でミルクの取引が出来 る こ と よ う に 保 障 を し て い る。 さ ら に、BRAC人 工 授 精 プ ロ グ ラ ム（Artificial Insemination Programme）は対象者に対し、多くの雌牛を繁殖させるための育成方法を訓練し、それがマイク ロファイナンス返済のため足がかりとなる。 3）内部助成金 BRAC Enterpriseの全ての事業が等しく利益を得ているわけではない。例えば、AarongはBRAC のもっとも利益を上げている事業の一つである。一方で、養蚕の収益はほとんどない。他事業から の収益は、他の事業に再投資されている。この内部助成金の仕組みにより、利益の低い、または無 い事業を支援することができている。さらに、利益不足による事業の閉鎖やそれ以降の雇用の損失 は、他の事業の継続の妨げることとなる。したがって、閉鎖する代わりに、投資を行い、事業回復 を促進させている。 4）継続的な革新 BRACの広範囲な事業のネットワークは、絶えず社会のニーズを確認して、そのニーズを満たす ために革新的な解決を図り、必要なマーケット同士を繋げることを可能にする。例えば、国内にお ける深刻なヨウ素欠乏がみられた際には、BRACのマーケットのヨウ素含有食塩の不足が起きた。 これに対し、ヨウ素含有食塩ニーズを満たせるようにBRAC Saltを創った。その年以降、マーケッ トへの新規参入者の増加によって、BRAC Saltの収益は後れを取り始めた。塩製品の生産の代わり に、BRACはその塩製品製造のノウハウを生かしてMinamixと呼ばれる高栄養な牛のエサを開発し た。 35 5）ホリスティックアプローチ 統合ネットワークとユニークなモデルによって、BRACはホリスティックサポートを提供する能 力を持ち、ステークホルダーを支援する。例えば、2011年にSanitary Napkin and Delivery Kit事業 のひとつは経営難になり、閉鎖せざるを得なかった。その事業のエリアは経営能力を持たない貧困 層のメンバーによって構成されていた。この貧困層の人々をBRAC’s Targeted Ultra Poor（TUP） プログラムに登録した。TUP下で、それぞれの人々は10,000TK相当の資産（雌牛やニワトリなど） が与えられ、貧困から脱出するための教育や訓練を受けた。 【BRAC Daily & Food Projectへの訪問において】 当プロジェクトは1998年より開始された。流通は農 家から、農業組合、牛乳の冷蔵センター、工場、そし て卸売に配達され消費者にわたる。この過程において、 一定の温度（牛乳は摂氏4度、バターは摂氏マイナス15 度）に品質が管理されるように工夫がされている。お よそ9,000-10,000の農家から組合に牛乳が集められてお り、すべて同価格で買い取られる。 牛乳を酪農家から市場へ品質を維持しながら輸送す Daily & Food Projectの工場 るために「Road Milkタンク」というものがある。牛乳は工場に到着後、品質のテストが実施され、 適正なもの（水に薄められるなどされていない）が生産ラインに並ぶ。8-10時間おきに冷蔵センター とパッキング工場の間を車が循環する。貯蔵タンクは4つあり、一つの容量は35,000リットルである。 工場内にはパウダーミルクを作る「Milk Powder room」があり、ボイラーからの熱をスチームに 変えることで牛乳のバクテリアを殺菌している。 環境負荷に対する工場の対応として、ETP（Effluent Treatment Plant: 廃水処理工場）が無駄な ゴミを出さないようにしている。工場のスタッフは647人が雇用されており、女性も多い。給与は 政府の基準に合わせて、最低賃金である5,000TK以上を支払っている。工場の中に入る前には、張 り紙があり、髪の毛をすべてキャップに入れることや、つけまつげ、つけ爪、アクセサリーなどの 装飾品を身に付けないようにとの指導があった。 農家は、組合の訓練を受けた人が書いた帳簿をもとに、週1回お金を受け取る。農家のインセンティ ブとして、酪農に関するトレーニングを受けられて、ワクチンや必要な薬などが支給される。トレー ニングは年に1回ほど行われており、1回に約20農家が受ける。また品質の安定した牛乳を確保する ための機器の導入などを行っている。 今後は事業拡大を図って工場を増やす計画があり、現在の2倍の規模を目指している。 7.3 所感 私たちは、BRAC Enterpriseの一環であるDaily & Food Projectの工場を訪問した。上述のとおり、 製品作成までの過程には徹底した品質管理を行えるように様々な工夫がされている。流通のシステム は機能的であり、一般的な企業と同じように感じられた。とりわけ、当工場においては女性の雇用促 進や農家の保護がなされている点が、BRACの理念に沿っており、BRACならではのシステムである 36 と感じた。低賃金な単調な流れ作業ばかりを女性に任されている可能性はないかとの意見も聞かれた。 しかし、積極的な女性雇用や社会進出が試みられていることを考えても、今後はマネジメントなどの 要職に女性が配属されるようになると考えられる。 一方で、訪問した我々の中から出た意見として、次のようなものがあった。まず、工場の周りには ゴミが落ちており、小バエや羽虫などの虫もみられ、必ずしも十分に清潔で衛生的な環境ではないと の印象を持った人もいた。また、国際標準規格ISO22000『食品安全マネジメントシステム－フード チェーンに関わる組織に対する要求事項（Food safety management systems - Requirements for any organization in the food chain）』の認定をされているとのことであったが、いくつかの場所にて、気 になる点が見かけられた。まず、パッキングエリア内への入り口には手洗いや頭にキャップをするよ うに啓発するポスターがあったにもかかわらず、同エリア内にキャップをしていない人や、手を洗わ ないでエリア内に入っていく人も散見された。トイレについて手を乾かす機械は存在するが動かない など、トイレの設備上の問題点も聞かれた。 工場の入口には指紋照合のシステムがあったが、紙による出勤簿も使用されており、何のための指 紋認証か疑問であるとの意見があった。比較的に容易に工場内外を出入りができるため、不審者の侵 入や、商品へ異物や毒物を混入される危険性についての言及が聞かれた。この指紋認証システムが効 果的に機能していることを切に願う。 以上のように、改善可能と考えられる点も散見されたが、短い訪問の中で好意的な意見が多く聞か れたことも事実である。たとえば、実際に工場内での見学の後にチョコレートミルクを頂いた。試飲 者からの感想として、味は美味しかったとの意見が聞かれた。品質管理がされるようにコールドチェー ンの徹底がされており、これらの製品がさらに多くの人々のもとに届くことを願う。また、農家保護 や育成のための工夫が随所にみられており、継続的に事業が取り組まれていける可能性を垣間見たよ うに思う。 高品質な製品の生産、顧客の増加、事業の拡大は新たな雇用につながると考えられる。今後の Daily & Food Projectの革新を期待する。 8 icddr,b 8.1 概要 icddr,b は1960年にCholera Research Laboratoryとして当時の東パキスタン、現在のDhakaで設立 された。1963年には下痢による死亡数が国内で2番目に多いマトラブにて下痢治療が開始された。そ の後、①研究事業②保健サービス提供③研修と教育の事業を柱として約50年間、研究者や医療従事者 に対して研究・治療・研修および開発の機会を提供している。現在、icddr,bは独立した、非営利の保 健関連調査機関で、バングラデシュだけでなく世界中の貧困層にある人々の健康を改善することを目 的としている。icddr,bは今日世界が直面している最も重要な健康問題のいくつかに取り組んでいる。 運営資金は90％以上がドナーからの支援、10%未満が自身の事業より拠出されている。ドナーによる 資金のうち使用条件のある資金（Restricted money）は増加傾向にあるのに対して、使用条件無しの 資金（Unrestricted money）は年々減少している。icddr,bはバングラデシュにおける下痢症に対応す るために設立されて以来、50年以上にわたって南アジアで質の高い調査を行っており、バングラデシュ 国内ではDhaka, Tangail, Chandpur, Sylhed, Chittagong, Bandaban, Cox bazarで活動を行っている。 37 またJPGSPHと研修や研究サイトを相互に提供するほか、国内外の約70大学と提携しており、提携先 の要請内容に従って様々な研修を実施している。icddr,bが持つネットワークについては世界中の研究 者や保健の専門家、政府やNGOとの広大な連携を行っている。バングラデシュ政府との緊密な連携 により、icddr,bの研究結果をすぐに政策と実践へと反映させることが出来る。バングラデシュの1億 5,000万人の人口が質の高い保健サービスにアクセスすることを目的とするGovernment’s National Health Programmeは途上国で最も大きいセクターワイドプログラムである。これまでにicddr,bが実 現してきた研究成果を以下に示す。 ・Oral Rehydration Salts 1970年代初め、icddr,bの研究者たちが発見し、今日に至っても最も重要な医療革新となっている のがOral Rehydration Salts（ORS）である。ORSの開発と世界中での導入により、子供の下痢疾 患による死亡が30年間で半分以下に減少した。下痢関連の死亡を削減させるためにWHOにより 1978年に開始された世界キャンペーンはORSを中心戦略とし、1980年から2000年までの間に5歳未 満の子供の死亡を60％削減した。 ・下痢治療への亜鉛の導入 icddr,bの研究者たちはORSに亜鉛を導入することによって下痢症による死亡を劇的に減らし、下 痢の期間や重症度、入院治療の必要性もそれぞれ減少した。世界の5歳未満児の死亡の原因として 下 痢 症 が 第2位 で あ る 一 方 で、 バ ン グ ラ デ シ ュ で は 第9位 ま で 下 が っ た。2004年 に はWHOと UNICEFはORSと亜鉛との併用を世界中の急性下痢に対するアプローチとして推奨している。 ・母親に対する破傷風ワクチン Matlabの研究サイトでのデータから、icddr,bの研究者たちは妊娠前に破傷風トキソイドワクチ ンの予防接種を受けた母親の子供は、新生児破傷風のリスクが小さいという画期的な発見をした。 これにより世界中で出産可能な女性に対する破傷風トキソイドワクチンを導入するきっかけとなっ た。このワクチンの使用はバングラデシュにおいてMDGs4と5を達成するための助けとなった。 ・重度の栄養障害の治療のためのガイドライン icddr,bは子供の急性栄養失調をケアするための革新的なガイドラインを開発した。これはLancet で発表され、多くの地域で栄養失調に関連した子供の死亡を47％まで削減したことにより、現在 WHOにより推奨されている。 ・ワクチンのテスト icddr,bは貧困層に影響する疾患のための新しいワクチンのテストを厳格に行っており、彼らに届 けるための革新的な方法をデザインしてきた。これにより、ロタウイルスワクチンを国家レベルの EPIプログラムに統合するためのWHOに対するエビデンスの提供や、バングラデシュのEPIへの HIBワクチンの統合に役立った。さらにicddr,bは乳児を守るための母親への肺炎ワクチンのテスト や、Dhakaの都市部における安価なコレラ治療のための大規模な研究を実施している。研究から得 38 られた初期結果の成果として、Partners in Healthはハイチにおいて現在、経口コレラワクチン （Shanchol vaccine）を用いた50,000人規模のパイロットプロジェクトを実施している。 ・家族計画 1977年以来、icddr,bは家族計画に関する調査を実施している。また1994年のカイロ会議において の表彰に繋がったバングラデシュの家族計画戦略を開発した。これらの貢献は出生率の減少、4,500 万人の人口削減に繋がっている。 ・家庭内暴力に関する法整備 1999年以来、icddr,bはバングラデシュにおいて女性に対する暴力についての研究を行っている。 2005年のWHOの多国間研究の一部として、icddr,bは女性に対する家庭内暴力を明らかにするため の初めての集団ベースの研究を実施した。家庭内暴力に反対する“市民連合イニシアチブ”のメン バーとして、icddr,bは歴史的な“Domestic Violence Bill”の立案に協力し、それは2010年に議会を通 過した。 ・妊産婦の出血を評価するためのマット 分娩後出血は年間約500,000人の妊産婦死亡の原因となっている。2010年、icddr,bの研究者たち は分娩時の出血量を評価するのに用いられる吸収性のあるバースマットを開発した。このマットと プロスタグランジン製剤のひとつであるミソプロストールや臍帯クリーニングツールとをセットに して出産時の母親の命を助けたり、新生児の感染症予防などに用いたりすることが出来る。2010年 には、icddr,bの研究者たちは生物分解性を持つマットの開発に対してビル＆メリンダゲイツ財団の Grand Challenges in Global Health prizeを獲得した。 ・水と衛生の世界の牽引役 50年以上もの間、icddr,bは水衛生に関する研究で世界を牽引してきた。icddr,bがバングラデシュ で研究したことは世界の水供給の政策に影響し、改善に貢献してきた。icddr,bはその水衛生プロジェ クトに関する専門的技術を他のNGOや研究機関、大学、各国の政府機関に伝えてきた。 ・Universal Health Coverage（UHC）のモデル icddr,bの研究者たちは地域の保健問題を解決し、効果的な保健システムを運営するための資金を、 多様な資金源を用いて確保するためにUHCのモデル形成に取り組んできた。このモデルでは貧困 層の家計の破綻をまねく保健問題からの保護のための革新的な地域ベースの財政を用いる。 ・超低予算CPAP（Continuously Positive Airways Pressure）装置 重度の肺炎を持つ子供の生存のためには持続的な一定気圧での酸素供給が重要である。Bubble CPAPはその治療の効果を考えると安価である。しかし、資源が少ない環境にあるクリニックにとっ ては依然として高価である。そこで、icddr,bはStanford Institute of Designとの協力により、より 安価で効果的な代替策を作り出した。 39 8.2 Dhaka Hospital 8.2.1 背景・目的 icddr,bは特に重度の下痢症の子供の緊急な治療のために1962年にDhaka Hospitalを設立した。初期 は小規模なものからスタートしたが、現在は年間14万人の治療を行う国家的な重要な拠点となってい る。 8.2.2 活動・工夫しているところ Dhaka Hospitalでは施設の運営費用として、ドナーから200万USDの資金援助を受けており、無料 で保健医療サービスを提供している。収入に関係なく誰でも利用可能であるが、富裕層は快適な病院 環境や質の高い設備を求めて民間病院へいくことが多い。また、2009年より患者管理や治療に関する 医療業務がペーパーレス化されており、データの保管システムなど非常時の対応も万全である。かつ て来院患者のピークは雨期であり季節性が顕著であった。多い時で1日に1,200人を受け入れたことも ある。アウトブレイク時は院内に留まらず、国内外に救援チームを派遣し治療にあたるとともに、必 要に応じて現地スタッフに研修を実施する。 下痢症状のある患者は受診後に熟練看護師が初期アセスメントとしてバイタルサイン（血圧・脈拍・ ツルゴール等）を測定し、トリアージを行う。その後、Short stay, Long stay, ICU, PED（2歳以下） の中で該当する病棟に入院する。入院患者1人に対して1人の付添人が許可され、付添人にも食事が提 供される。また、重症化に対応するため転院した場合、その後の治療費はカバーされない。 ・ショートステイワード（Short stay ward） 24時間以内に退院可能な患者に対応する。宗教上、男女の床域は分けられる。子供用のベッドは 寒冷対策のため施設の奥に設置されている。 ・ロングステイワード（Long stay ward） 下痢と肺炎の合併症などがあり、下痢の原因精査を実施し、長期療養を必要とする患者に対応す る。2日から2週間程度の入院治療となる。 ・ICU（Intensive Care Unit） 合併症等による重症患者に対応する。 8.2.3 所感 Dhaka Hospitalでは、院内環境は比較的整備されているが、ベッドの排泄穴周辺にハエが見られる といったこともあり、院内の環境全体が十分に清潔な状態が保たれているわけではない。院内には感 染症対策チームが存在するが、活動内容は不明であり、清潔区域や感染対策をはじめとし、感染予防 対策は具体的にどのように行われているかが疑問である。院内感染が発覚しても、感染源を追求し、 感染拡大を予防できる訳ではないために調査しないということも考えられるが、そういった場合、感 染源を追跡できるシステムが必要ではないかと考える。また、入院床には仕切りがなく、患者のプラ イバシーに対する配慮が欠けている。これが受診をすることをためらう一因となり、治療を開始する 40 遅れになっているかもしれないということが考えられる。 急性期の栄養不良に関しては、母親に対する栄養教育を入院期間中の2週間かけて行っていた。バ ングラデシュパラドックスとして、低所得国の中でも保健指標の改善がみられているが、こういった 対 象 者 へ の サ ー ビ ス が 影 響 し て い る の で は な い か と 考 え た。 ま た、 母 親 を 指 導 す る 際 にIEC （Information, Education, and Communication）等の教育マニュアルがなかったとしても、身近な物 から作成して、指導できることを学んだ。 8.3 Matlab Hospital / Field 8.3.1 背景・目的 icddr,bはバングラデシュ地方の人口と健康に関するデータを最も包括的かつ長期間にわたって取り 扱っている。このMatlabのサイトは世界の公衆衛生戦略のモデル地区となっている。 icddr,bは下痢による死亡数が国内で2番目に多いマトラブで、1963年に下痢症治療を開始した。道 路整備が不十分で水路のほうがより利便性が高かったため、治療の場として船が選択された。船はイ ギリス政府から寄付された警察の保安船を使用した。1966年に下痢症治療のコホート研究サイト （HDSS: Health Demographic Surveillance System）を立ち上げた。4世代に渡って追跡しており、世 界最大・最長のコホートとなっている。 8.3.2 活動・工夫しているところ このHDSSは現在5,180世帯、225,000人、142村をカバーしている。研究サイトは7つのブロックに分 けられており、全地域に下痢治療と妊娠検査がicddr,bより提供されている。そのうち4つのブロック がicddr,bの介入地域であり、残り3つは比較対象地域として政府の保健サービスが提供されている。 介入地域内には1つの病院と4つのサブセンターがあり、1977年よりMaternal and Child Health Care を開始し、診察・治療・家族計画・予防接種・栄養教育などが実施されてきた。その結果、介入地域 において、施設分娩率・新生児死亡率・妊産婦死亡率の改善が見られている。 研究成果は、住民の代表をサブセンターに招きフィードバックされ、ジャーナルの発行や国際セミ ナーの実施によって国内外へも発表され、高い評価を得ている。予算はほとんどがドナーの寄付でま かなわれており、用途について条件のないものと、特定の研究にのみ使用可能なものがある。 またこのHDSSは、公衆衛生の様々な介入研究を計画、実行し、評価するために必要なデータを提 供している。HDSSの重要な役割は、健康に関するデータと人口動態データを導出するために、長時 間にわたって正確な暴露要因をモニタリングし、健康と社会的介入の影響を評価することである。 142村の全世帯に対して隔月で、出生、死亡、婚姻、離婚、転居などを登録する構造化インタビュー が行われている。定期的な社会経済調査も職業と家計資産に関する情報を収集している。 このデータセットは個人や家庭レベルでは、人口動態データ、社会経済的データ、健康に関するデー タを含み、さらに多数の追加研究および臨床情報にリンクすることができる。相互に関連する情報は 正確な人口動態や医療情報システムを開発し、国民の健康の動向をモニタリングするための資源が少 ない国では非常に貴重だ。すでにこれらのデータは、時間の経過とともに、国レベルとグローバルな レベルで健康や人口統計、環境問題やその変化に関する理解に大きく貢献し、多様な研究を可能にし ている。結果はまた、サイトの住民やバングラデシュ全体の住民の健康状態の改善につながっている。 41 icddr,bの人材はCommunity Health Research Worker （CHRW） と、 Field Research Supervisor （FRS） とField Research Officer（FRO）から成る。 CHRWは1か月間の座学と1か月間のフィールド研修を受けて着任する。リフレッシャートレーニン グもあり、その間の交代要員も補充される。調査担当と保健サービス担当の2種類あり、当初1人で両 方の任務を担っていたが負担が大きくなり、質の低下を防ぐため2007年から2つに分かれた。 調査担当CHRWは2か月に1度の家庭訪問によりデータを収集している。2年に1度フィールドレコー ドブックが支給され、備忘録として活用される。今回訪問したAブロックは11人の調査担当と6人の 保健サービス担当CHRWが活動している。面談した調査担当CHRWは14年間勤続しており、2村、 800世帯、4,000人を担当している。社会学学士号を有し、以前は他のプロジェクト調査スタッフであっ た。CHRWになった理由として、高収入であることや地域に貢献したいという思いを述べていた。ま た、担当地域に居住しているため住民とも面識があり、信頼されている。 訪問したもう一つの地域であるBブロックは4人の調査担当と10人の保健サービス担当のCHRWが 活動している。面談した調査担当CHRWは12年間勤続しており、2,100世帯、10,000人を担当している。 保健サービス担当は、ORS提供・妊娠検査等を実施している。 FRSは地域毎に1名配置され、5-6名の CHRWを監督する。各小集落にCHRWの訪問記録と家庭訪 問記録の2種類が保管されている。3か月に1度FRSがCHRWの活動地を訪れ、CHRWの活動状況につ いて評価と助言を行う。将来的には人事考課も取り入れる予定である。 FROは政府のField Welfare Visitor（FWV）でもあるHealth Research Officer（HRO）と共にFRS の監督をする。7つのブロックを2名のFROで監督している。 【Health and Demographic Surveillance System（HDSS）】 開始当初は紙媒体の記録用紙を使用していたが2009年からはPDA（携帯情報端末）を導入した。 現在はPDAからタブレット端末を使用する方式へと変更している。今回の視察では調査担当CHRW が対象住民の家を訪問し、家庭訪問登録票を確認しながら面談で得られた情報をタブレット端末に入 力していた。CHRWは1日に平均45世帯を訪問し、2か月に1度データの更新を行っている。勤務時間 は8：30-17：00、給与は月に16,000TKであり、携帯電話の通信費として月に200TKが支給される。さ らに、扶養家族数に応じた手当も支給される。CHRWの採用要件は担当地域に居住していること、教 育歴が10年以上あること、18-35歳の女性であること（定年は60歳）である。待遇が良いため採用時 の競争率は高く、離職率が低い。調査担当CHRWが住民の健康問題を発見した場合には、保健サービ ス担当CHRWに情報提供を行っている。調査担当CHRWは妊娠検査キット（1か月以上月経がなけれ ば使用）や妊婦登録用紙、妊婦健診などの予定表を持っていた。 調査担当CHRWによりタブレット端末に入力されたデータ は、Matlabのメインサーバーに集約され、8つのサブセンター で整合性が確認される。データの管理に関しては、Matlabの2 つのサーバーによる保管、ウイルス対策、MatlabとDhakaの2 か所のオフィスでデータを共有することによりセキュリティ が確保されている。このデータを管理するコンピュータールー ムのスタッフ数は11名で、コンピューター数は18台である。 42 タブレット端末を使用するCHRW icddr,b全体で65台のタブレット端末を保有し、各調査担当のCHRW43名に1台ずつ支給されている。 またコンピューター室では、紙媒体で記載されている口述剖検・ワクチン研究・MNCHプロジェ クトのデータの入力を行っている。これらのデータも順次タブレット端末による入力への移行を予定 している。HDSSによって人口動態統計・健康指標・地理情報の3種類のデータが収集される（下記の 表参照）。 表：収集データの調査項目 データの種類 調査項目 人口動態統計 出生、死亡、転入出、婚姻、離婚、コホート内の移動、世帯主 健康指標 母親が妊娠可能かどうか、避妊の有無と方法、予防接種、夫の所在、子供の初乳・ 完全母乳・離乳食、栄養状態、就学状況、疾病罹患率 地理情報 水路、道路、行政機関、保健医療機関、小集落、手押しポンプの位置（2014年 からは各世帯の位置も把握予定） 2005年からは社会経済調査も定期的に行われている。集落内に新規転入者がいれば、6か月の観察期 間を経た後、コホートの対象者として登録される。登録に関してはCurrent ID（CID）とRegistered ID （RID）の2種類のID番号を使用している。CIDは10桁の英数字で表記され、フェーズ番号（1桁） 、村番 号（3桁） 、世帯番号（4桁） 、個人番号（2桁）で管理される。RIDは永久的な番号となる。2歳以下の 児はCIDもRIDも付与されず、母親のデータに含まれる。約15世帯で構成される各小集落に家庭訪問 記録が保存されている。新規転入者については訪問記録を活用し、6か月間の定住状況を観察した後 に登録する。なお、移動生活者は登録出来ず、サービスも受けられない。 調査にあたっては、妊婦と世帯主に書面での同意を得ている。18歳以下の妊婦の場合、保護者から の同意を得る。また妊娠検査を受ける時も、書面で同意を得る。 サブセンターレベルのCHRW、FRS、FROの間で2週間に1度、情報交換のためのミーティングを行っ ており、活動に対するフィードバックに関しては6か月毎に定期的なミーティングの場を設けている。 また、FRSとFROは月に1度のミーティングを設け、情報交換・共有を行っている。 【Matlab Hospital】 医療従事者は医師6名、看護師30名、補助員19名であり、150床のうち70床が下痢症患者専用である が、下痢流行時には増床可能である。全ての医療サービスは無料で実施されている。2012年の来院患 者数は50,000人で、そのうち入院数は24,000人である。HDSSのデータと連動したペーパーレスシステ ムを導入している。 8.3.3 所感 今回Matlabのicddr,bの関連施設とHDSSサイトを視察した。このNGOの医療保健のサービス機関と 調査・研究機関としての2つの側面からの視察により得られた所感を述べていく。 まず医療保健のサービス機関として、icddr,bは保健サービス担当CHRWとHealth Resource Officer を活用しコミュニティレベルから施設レベルまでの搬送システムを確立していた。これは保健サービ スだけでなく搬送にかかる経費を含めた包括的なサービスであり、バングラデシュの他の地域とは明 43 らかに異なっている。 保健サービスの持続可能性の面でMatlabの保健システムは 国際機関に依存している。この国際機関が持つ保健サービス の機能を政府主体で行おうとすると大きな財源が必要となり、 現実的には保健指標の低下に繋がりかねない。実際、現在の icddr,bのコホート地域の保健システムを可能にしているのは、 調査機関としてのicddr,bがエビデンスの明確なデータを提供 できることにより、ドナーからの豊富な援助に繋がっている icddr,bのTaslimシニアマネージャーと からではないだろうか。だからこそ、icddr,bは今後も良質なデータと意義のある研究実績を重ねる必 要があると感じた。また出産マットなどのようなicddr,bの研究によって開発された革新的な道具を全 国・全世界で活用するための積極的な働きかけも重要であると考える。 調査・研究機関としては、icddr,bでは調査担当CHRWをコミュニティでの戸別調査のキーポイン トにおき、個人・世帯のデータを定期的に収集していた。この戸別の情報収集に関してCHRWは電子 タブレットを使用して、情報を簡便に入力できるような体制が整っていた。現在は紙媒体から電子タ ブレットへの移行期であり、過去の情報のすべては電子化されていないため不便な様子も観察された が、将来的にはよりスムーズな情報収集、管理が実現できるのではないか。また現在のCHRWは英語 表記のタブレットを使用することに関して問題は無いようであったが、今後住民への情報提示の必要 性なども考えると、ベンガル語表記も出来るような機能が必要ではないか、との意見も出た。 保健サービス担当、調査担当問わず全てのCHRWは地元の住民を雇用していた。その理由はサービ スや調査においてプライバシーに関わる情報を取り扱うことが多いこれらの職種では、住民との信頼 関係を構築することが重要であるからとのことだった。このことはicddr,bだけでなくBRACのような 他のNGOもヘルスボランティアを活用する上で重要視している部分であると思う。icddr,bによる地 域人材の活用はコミュニティベースの介入を円滑に進めていくための鍵である。 9 JICA 9.1 JICA によるバングラデシュの保健分野における事業 バングラデシュではJICA、USAID、DFID、WB、UNなどの開発パートナー、約17機関の財政及 び 技 術 支 援 を 受 け、Bangladesh Health Population and Nutrition Sector Development Program （HPNSDP2011-2016）が第3次バングラデシュ保健セクタープログラムとして保健家族省により実施 されている。JICAによる具体的な援助の内容は以下の通りである。 ・保健アドバイザー派遣（2009-2013）：セクタープログラム計画、調整支援、保健人材計画策定支援 ・母性保護サービス強化プロジェクト（SMPP: Safe Motherhood Promotion Project）フェーズ1 （2006-2011）及びフェーズ2（2011-2016）：専門家派遣及び円借款 ・JOCV（看護師・村落開発ボランティア）：コミュニティレベルでの母子保健改善及び感染症対策、 SMPP支援 ・顧みられない熱帯病対策 ‐ 特にカラ・アザールの診断体制の確立とベクター対策研究プロジェク ト（2011-2016） ・EMBRACE：日本政府によるUNICEFの新生児死亡率改善支援 44 ・円借款 母子保健改善事業フェーズ1（2012-2016）：HPNSDPの全32事業のうち母子保健の改善に 資する事業に50.4億円を上限に資金支援 9.2 母性保護サービス強化プロジェクト（SMPP） 9.2.1 背景 バングラデシュ政府は2005年に開始された保健栄養人口セクタープログラム（HNPSP）の中で妊 産婦死亡率と乳幼児死亡率の軽減を最重要課題として取り上げている。保健セクターでは、訓練を受 けた出産介助者（SBA）による出産介助率の低迷、高い自宅分娩率は依然として大きな課題であり、 SBAによる出産介助率（2003-2008）は南アジアの42%、途上国平均の63%と比して著しく低い18%と いう状況にある。また、妊産婦死亡、新生児死亡も依然として多い（UNICEF 2010）。MMRが高い 原因として、 ・妊産婦検診の受診率が低いために異常妊娠を発見することが困難、ひいては治療の遅延を引き起 こしている ・妊産婦の約12％のみが訓練を受けた出産介助者の下で出産 ・緊急の輸送手段がない 等が挙げられる。特に最貧困層におけるサービスのカバー率、改善状況が低く、ミレニアム開発目標 の達成に向けては、一層の改善努力が求められている。HNPSPでは、地域保健医療サービス提供者（家 族福祉訪問員、家族福祉補助員、熟練助産師）への研修強化、地方レベルの保健システム強化、NGO との連携等による母子保健サービスの質向上とサービス利用率の増加に取り組むとし、日本にプロ ジェクトの要請をした。JICAは、「母性保護サービス強化プロジェクト」を、保健家族福祉省及び Narsingdi県保健サービス局・家族計画局とともに下記の活動を実施した。 【SMPPに関する基礎知識】 ①プロジェクト実施体制 SMPPでは、プロジェクト実施体制として中央レベルにプロジェクト合同調整委員会（JCC）、県 レベルにプロジェクト運営委員会（DPIC）、郡レベルに郡プロジェクト運営委員会（UPIC）を設 置している。これらの委員会は、プロジェクトの実施運営・モニタリング・評価などの実施責任を 担い、各レベルにおけるプロジェクト関係事項の決定・承認を行う。具体的には、定期会議を通し て活動計画の承認、活動進捗や成果の確認、包括的な活動実施のための関係機関間の連絡調整、プ ロジェクト実施上の問題への対処などを行っている。特に、UPICはプロジェクト実施の核となっ ており、それぞれの郡の実情に合った活動の実施におけるメンバーの積極的な参加がみられる。委 員会は各レベルの繋ぎ役を果たしており、UPICにおいてはユニオン代表の参加によりコミュニティ との関係構築も確保している。現在既存の保健関連委員会が活用出来ていない状況の中、このよう なプロジェクト実施体制が効果的に機能しており、今後、他地域や他プロジェクトへのモデルとし て認識される可能性が高いと考えられる。 ②Community Support System（CmSS）/ Community Support Group（CSG） CmSSとは、地域で暮らす女性が妊娠・出産・産褥時に必要なサービスを得られるよう、その地 45 域のグループが主体となって支援するシステムである。CmSSは、CARE Bangladeshが1998年に Dinajpur県で開始したDinajpur Safe Mother Initiative（DSI）で初めて導入された。2001年に実施 されたDSI終了時評価では、対象地郡病院の緊急産科ケア利用率や地域住民のバースプランに関す る知識レベルが向上するなどの効果が確認された。その後、CmSSの他地域への普及を試みたプロ ジェクトが、政府や他援助機関によって進められている。SMPPではCmSSの有効性を認め、プロジェ クト地で普及させるためにCARE Bangladeshに業務委託を行い、活動を実施している。 ③モデルユニオンアプローチ プロジェクトでは、各郡に郡コーディネーターを配置している。郡コーディネーターの主な役割 は、郡における主要関係者間の連絡調整と保健・家族計画サービスの改善に向けた活動を促進する ことである。後者の役割における効果的な取り組みとして、モデルユニオンアプローチが開始され た。郡毎にモデルとなりうる条件を満たしたユニオンをひとつ選択し、そのユニオンの現状分析と パッケージ化した介入を集中させることで、短期間での効果の出現や目標達成を目指している。ア プローチの効果が実証されれば、アプローチの他のユニオンへの拡大と普及が期待される。現在は、 各郡におけるユニオンの選択と現状分析の準備が進められている。 ④Birth Planning（BP）Session BP sessionは出産可能年齢の結婚した女性、妊娠中の女性、家族内の決定権をもつ家族員に対し て行われる妊娠出産に関わる健康についての指導をする。指導内容は、妊娠中の危険な5つの兆候（頭 痛、腹痛、子癇症状、出血、発熱）の確認、妊婦健診の必要性、妊娠中は適宜休息をとること、清 潔な出産を心がけること、出産時の緊急対応に必要な資金の貯金をすること、緊急時の搬送手段・ 経路を考えるなどである。 ⑤母子保健に関する医療施設 ・県レベルの医療施設 家族計画局が管轄する母子福祉センター（MCWC: Maternal and Child Welfare Centre）と保健 サービス局が管轄する県病院がある。 ・郡レベルの医療施設 各郡には郡病院（UHC: Upazila Health Complex）があり、母子保健関連では分娩の他に妊産婦 検診や家族計画、予防接種などを行っている。 ・ユニオンレベルの医療施設 各ユニオンに保健福祉センター（FWC: Family Welfare Centre）が設置されており、そこに配 置されているFWV（Family Welfare Volunteer）によって家族計画や妊産婦検診、分娩介助など が行われている。 46 ・コミュニティレベルの医療施設 コミュニティグループ（Community Group: CG）により運営されるコミュニティクリニック （Community Clinic: CC）がある。ウパジラコアチームによる監督のもと、CGはCCのサービス内 容などについて話し合う。 注：バングラデシュにおける地方での行政区分は、県（District）>郡（Upazila）>ユニオン（Union） >ワード（Ward）となっている（図1 バングラデシュの保健行政システム、13ページを参照 のこと）。 9.2.2 フェーズ1 ダッカ市の北東に位置するNarsingdi県を対象に、住民への啓発活動・組織化活動及び出産準備促 進活動、保健医療施設の改善活動などを実施した。結果として、バングラデシュ政府から「ノルシン ディモデル」として高い評価を受けた。以下の指標から、プロジェクト目標は達成された、としてい る。 プロジェクト目標：対象県の妊娠可能年齢の女性と新生児の健康状態が改善する。 指標1 ：産科合併症を発症した妊産褥婦が緊急産科ケアを受診した割合 目標値35％…17.8％（2006）→55.6％（2009） 指標2 ：モデル・ユニオンにおけるSBAによる出産介助率 目標値25％…18％（2008）→25.4％（2009） 指標3 ：緊急産科ケア提供施設における妊産褥婦の致死率 目標値<1％…0.7％（2007）→0.1％（2009） 9.2.3 フェーズ2 ・妊産褥婦・新生児保健サービスの利用と質を向上するためのアプローチが、保健・人口・栄養セ クター開発プログラム（HPNSDP）に整合する形で、バングラデシュ全体に拡大する。 ・妊産婦・新生児保健に携わる政府、開発パートナー、NGO等の関係者間の国レベルにおける調 整機能として母子保健（MNCH）フォーラム等の強化を行う。 ・コミュニティ活動の活性化を中心として行政や病院を巻き込んだ活動を行ったSMPPフェーズ1 の協力地域であるNarsingdi県、郡病院が中心となって行政とコミュニティを巻き込んだ活動を 展開してきたJessore県（Chowgacha郡）の施設・人材・技術・知見を活用した、本プロジェク トのフェーズ1及び本プロジェクトから導き出された優良事例の全国への発信を行う。 ・MNCH改善に効果的なアプローチをバングラデシュ政府の保健・人口・栄養セクター開発プロ グラム（HPNSDP）の活動計画等の内容に反映させ、妊産褥婦・新生児保健サービスの利用と質 を向上するためのアプローチを全国へ拡大し、バングラデシュの母子の健康改善に寄与する。 【対象者】 全国の地域住民、特に妊産褥婦及び新生児（約 340 万人）を対象とする。加えて、中央政府、 47 Narsingdi県、Jessore県、Satkhira県、その他一部の活動実施を行う県（Habiganj県など）と当該 県における郡レベルの保健家族福祉省下の関係行政機関で働く行政官・医療従事者、地方評議会メ ンバーも対象とする。 9.2.4 県病院（Satkhira県病院） Satkhira県病院はKuluna管区のSatkhira県に位置する県病院 で あ る。 搬 送 シ ス テ ム に は、 郡 レ ベ ル、 県 レ ベ ル、Dhaka medical college hospitalの3タイプがあり、この県病院が2次医 療施設としての機能を担っている。私立病院、MCWC、UHC との連携も図っている。2012年から青年海外協力隊、看護師 隊員が活動を開始し、院内では5S・KAIZEN・TQMの活動の 成果により、ゴミの分別、薬品庫の整理・整頓、院内の美化 整理・整頓されている薬品庫 などの業務の改善がみられた。スタッフの活動に対する印象は「ラベリングを行うことによって、時 間の短縮になった」「薬が見つけやすい」「サービスが向上につながった」などの意見が聞かれた。一 方で5S維持に時間がかかるためか、一番の問題点として人材不足を挙げていた。それに対しても、 「チャ レンジすることは多いがポジティブに考えている」とのことだった。また現在増築中であり、NICU（新 生児集中治療室）が開設予定である。 9.2.5 Upazila Health Complex（Chowgacha） Chowgacha Upazila Health Complexは、病院運営と地域保健プログラムにおいて、積極的な地域 参加を得ることに成功している。地域の人々は、人的資源、一般物品や医療物品、ハイリスクな患者 の追跡や保健キャンペーンのための資金獲得に協力している。1996年に病院マネージャーによって始 められ、そのイニシアチブによってChowgacha地域のほとんど全ての保健指標は世界的に見ても劇 的に改善された。後に、省のHNPセクタープログラム、UNICEF、JICAはこのサービスをより向上 させるための役割を担った。 表 Chowgacha及びバングラデシュの保健指標比較 1 項目 Chowgacha Bangladesh 2 施設分娩率（%） 72.0 18.0 3 新生児死亡率（1,000対） 19.3 30.9 4 乳児死亡率（1,000対） 3.9 41.3 5 5歳未満死亡率（1,000対） 25.8 53.8 6 合計特殊出生率 2.1 2.3 7 避妊具使用率（%） 67.0 55.8 8 結核患者発見率（%） 3.0 72.2 9.2.6 ウパジラコアチーム（Tala UHC） Tala Upazilaは人口約30万人を有する郡であり、37のCCがある。これらのCCはCGによって運営さ れており、37のCGの下に111のCSGがある。ウパジラコアチーム はCGやCSGを行政・医療機関の方 48 面から監督し、主体的に活動を行えるようにサポートすることで、CCのケアの質を確保することで ある。コアチームの構成要員はHI、AHI、FWA、FWVなどの正規の医療職員を中心とし、メンバー は8名である。CGは月1回、CSGは隔月でミーティングを行っており、コアチームによるモニタリン グを通して機能的に運営されている。さらに、CC運営上の問題があれば、直ぐにミーティングを行っ ている。 9.2.7 Community Clinic（CC）と Community Group（CG） CCで働くCommunity Health Care Provider（CHCP）は、非医療従事者で政府主催の3か月の研修 受けた人である。給料は1か月10,000TKである。ピル・抗生物質などを含む20種類の薬剤が処方可能 である。CC には週に1回、FWCのスタッフが来て、妊婦検診を行っている。 CCの運営管理はCGが行っている。CGは全国規模に広がり機能している。CCに対して政府が提供 するものは、サービスを提供するCHCP、医薬品、建物である。その他の電力、土地、メンテナンス 等はコミュニティ自身でまかなっている。訪問サイトではCC内でCGによるミーティングが行われて いた。ユニオン評議会やコアチーム、CARE Bangladeshからのメンバーも参加していた。具体的に は政府から支給された血糖値測定キットの価格設定についての話し合いがされていた。話し合いにお いては地域から選出されている女性を含めたCGメンバーの意見を含め全員の意見が平等に反映され ていた。 9.2.8 Community Support Group（CSG） JICAがSMPPをフェーズ2に移行し全国普及する際に、CmSSはCSG へと名称変更され、基準設定 も行われた。CSGの構成メンバーに関する取り決めは以下の通りである。 ①女性が3分の1以上である（実際は3分の2以上であった） ②代表が1名、副代表2名（男女各1名）、書記1名である ③複数の宗教が存在する村では、偏りのでないメンバー選出を考慮する ④思春期の男女を1名ずつメンバーに加える ⑤貧困層からの選出が推奨されている（妊婦の把握がしやすく、かつ貧困である事が多いため TBAをメンバーに入れる事が推奨されている） ⑥任期は2年で、再選可能である CSGミーティングが行われる場所は学校の教室や村の個人の家である。実施頻度は2か月に1度で、 1回に要する時間は1-2時間である。個々のメンバーの活動は1日30分-1時間で、活動内容は、妊婦の発 見、健康教育、共同基金、搬送用リキシャの手配、連絡調整 などである。ウパジラコアチームがミーティングに参加し進 行の監督を行うこともある。 視察したCSGミーティングにおいては、17名のメンバーの う ち 大 半 は 主 婦 で、 自 営 業 者 が2名、 高 校 生2名 で あ っ た。 HA、HIが情報提供のために自発的に参加する事もある。世帯 状況を登録した台帳によると村の人口は3,591名で、711世帯で あった。活動は新規妊婦の登録、出産場所や異常の有無を確 CSGミーティング視察の様子 49 認していた。また病院への緊急搬送数とその理由も確認していた。それぞれのメンバーが各々担当地 域を持っており、妊婦やその家族に対しては産前教育のためのパンフレットを共有し、健康教育を行っ ていた。さらに年間活動計画や居住地域やどの家に妊婦が居るのかを示したソーシャルマップが活用 されていた。 CSGメンバーによる保健活動により住民の社会問題などに対する意識が高まった。CSG活動を通し て住民に起こった変化は若年婚が減少したこと、住民が病院に行くようになったこと、家族計画を実 施すること、母子死亡ケースが減少したこと、麻薬使用者が減少したことの5つである。また コミュ ニティに貢献しているとの自覚や宗教からの教えが、メンバーのモチベーションの維持につながって いた。 9.3 所感 JICAバングラデシュ事務所にて、バングラデシュの保健セクターについての講義を受けた。バン グラデシュでは医師や看護師などの保健人材の全体的な不足があり、特に正規の看護師の不足が大き い状況にある。そのような状況の中でバングラデシュ行政が行ってきた対策は、医師や看護師の業務 の一部を数か月の短期トレーニングを受けた無資格のヘルスワーカーに委託するということであっ た。このようなコミュニティレベルでのタスクシフティングが、経済指標が悪くても保健指標が改善 しつつあるというバングラデシュの特徴的な発展に寄与していることが分った。しかしながら、保健 指標からも分かるようにMDGsのゴールのひとつでもある5歳未満死亡率の削減は未だ達成されてお らず、これからの保健指標の改善には新たなイノベーションが必要であるとのことだった。タスクシ フティングによるコミュニティレベルの保健人材の確保では、これ以上の保健指標の改善が困難であ るために、今後バングラデシュに求められるのは看護師をはじめとした高度な教育水準を持った保健 人材の育成であり、コミュニティで業務を遂行する上では地域の保健医療をマネジメントできる人材 の育成が大事である。JICAでも今後の新しいプロジェクトとして質の高い看護人材の教育プロジェ クトを計画中であるとのことだった。 保健医療分野への円借款貸付はバングラデシュでの事例が初めてではあるが、このケースはその成 否にかかわらず今後の日本の援助政策においても良い事例になると考える。なぜなら、従来の保健分 野においてはJICAや他の国際援助機関で行われる援助では、援助機関が活動を中止した時に、途上 国政府がその役割を発揮できないことがある。このように国民への保健医療サービスを供給できない 状態になることは避けなければならない。途上国が持つ限られた資源を有効活用し、必要最小限度の 保健医療をできるだけ多くの国民に将来的にも継続して供給することはとても困難なことであるが、 円借款によって途上国政府が主体的に持続可能な保健システムの構築を行なうことを支援することは 必要なことであると考える。 以下に私たちが実際にSMPPの実施主体である組織や施設を視察した上で得られた所感をまとめ る。 〈県病院〉 今回訪問した県病院では、産婦人科病棟や小児科病棟、手術室などで物品のラベリング・整理や看 50 護学生への教育などの5S活動が行われており、現地のJOCVの活動が成果として現れていた。また5S 活動だけでなく、入院病棟での土足禁止措置や酸素の中央配管システムを導入するなど、病院職員が 自分たち自身で病院の衛生環境を良くするためのKAIZENのアプローチをしていることも観察でき た。このような介入成果の要因としては、病院の医師を活動のファシリテーターに置き、現場レベル の看護師や清掃員に至るまで包括的に行動変容を促したことが挙げられる。病院全体の衛生環境の改 善や職員の行動変容を目指す時に、単に専門家を導入するのではなく、管理職員から現場職員までの 病院の関係者で改善のためのチームを組織することは、病院の問題を彼ら自身の問題としてまず認識 させる介入初期段階で有効な手段であると考える。またこの介入のケースにおいては、現地の病院職 員であるバングラデシュ人がJICAの研修制度において、日本に5S研修に来ていたことも影響したと 考えられる。 しかしながら、今回のフィールド研修のように事前に病院の訪問時間を知らせ、病院の視察を行う 場合、受け入れ側もある程度の準備を行った上で視察に対応するのではないか、という疑問も出され た。つまり今回視察した状況が必ずしも実際の状況を表しているわけではない、という意見である。 実際に今回の視察に同行していただいたJICAのSMPPチーフアドバイザーの吉村氏の話でもその傾向 がある旨が聞かれ、また担当者から写真を用いた介入前後の比較の紹介があったが、実際の現場とは 異なっている印象を受けた。 5S を維持するにあたっては、現地スタッフによる5Sの理解が必要である。業務が多忙であるにも 関わらず、職務に対する意識が高く感銘を受けた。現地で働くJOCVと共に病院の環境を向上させる ための取り組みを職員全員で行っている一方、この取り組みを継続し、改善するための課題は依然と して残っているのではないだろうか。 〈CCミーティング〉 今回視察したCCミーティングでは、ユニオン評議会のメンバーの一人が参加していた。行政から 無料で配布された50個の血糖値測定キットの価格設定についての話し合いを中心に行っていた。CC ミーティングでは多数決により採決を行ってはいたが、参加者の女性による発言は少なく、女性から 見た視点（妊娠から出産に関わる点・女性特有の疾患）が意思決定に反映されにくくなると感じた。 また、血糖値をアセスメントできる人材育成が必要だと感じた。さらに、バングラデシュの食生活習 慣を考慮し、血糖値測定前の注意点などを住民に周知教育することが大切だと考える。 血糖値測定キットのような政府から与えられたものに関して、援助されっぱなし、物資を貰いっぱ なしという受動的な状況は途上国ではしばしば観察される。しかし、今回見学したCCでは、政府か らもらった血糖値測定キットを継続して利用するためには何が必要であるかという議論が挙がってい た。政府や援助機関からの支援をコミュニティレベルで有効に活用するためには現地住民による主体 的な意思決定への参加が必要である。 〈CSGミーティング〉 CSGは、訪問したSMPP関連の施設の中で最小の組織単位であり最もコミュニティレベルに近いも のである。CSGメンバーは男女・年代の偏りは比較的少なく構成されていた。ミーティングは個人の 家の中で車座になって行う形をとっていた。バングラデシュでは宗教的背景からか、見学した多くの 51 施設や組織は男性が主に主導をとっていたが、今回見学したグループでは女性参加者の主導により、 ミーティングが行われていた。またオブザーバーとしてウパジラコアチームのメンバーの一人が参加 しており、司会の女性は彼のアドバイスを受けながら全体の進行を行っていた。住民とコアチームが 協力してCSGを運営している印象を受けた。 〈全体〉 SMPPフェーズ2ではノルシンディモデルとチョウガサモデルの分析を行い、プログラムの全国展 開を目指している。これらのモデルはコミュニティと病院、そして行政機関をどのように連携させて 母性の保護につなげていくか、という目標で一致している。 そして、その連携のための働きかけの対象として、県病院、郡病院、ウパジラコアチーム、ユニオ ン評議会、CC、CG、CSGなどバングラデシュ保健システムの様々な階層への多角的なアプローチを 実践している。実際には今回訪問・視察を行ったこれらの組織・施設以外にもユニオンレベルの病院 や、家族計画局が管轄するMCWCなど、JICAが行うSMPPに関わる組織・施設は多様である。これ らの多くの組織・施設が一貫性を持って目標に向かい活動を行うことが必要であるが、その一方でそ れぞれが柔軟に「自分たちには何が出来るか」を話し合い、自分たちの問題解決を図ることが、この プログラムの持続可能性にも繋がるのではないかと考える。 コミュニティ活動において女性と男性それぞれの視点、相互の意見を出すことによって、議論が活 発になり、今後の発展が望める。 10 JADE（Japan Association of Drainage and Environment：日本下水文化研究会） 10.1 背景・目的 バングラデシュでは、1960年代から人口を養うため、農業開発に重点が置かれてきた。米の増産の ために従来の雨季における雨水灌漑による稲作に加え、乾季における地下水灌漑が行われてきた。し かし、その反面、化学肥料や農薬の過剰な施用は土壌の劣化を招き、また灌漑整備による地下水位の 低下はヒ素汚染を発生させた。その後1980年代、水系感染症を防ぐために国連主唱による井戸の普及 活動が促進されたが、1993年井戸水のヒ素汚染が確認され、その汚染地域は現在国土の7割に及んで いるとされている。他方トイレの普及に関しては、1980年代国連が定めた「国際飲料水供給と衛生の 10年」の期間に政府及び国際機関によるピットラトリンの普及が進められた。しかし、ピットラトリ ンは排泄物が水系・土壌系に流出しやすい構造のため、現実的に持続可能で環境負荷の小さな衛生設 備とは言い難い。衛生改善がなされない貧困家庭では、家庭の誰かがひとたび病気に罹れば、医療費 を確保するために土地や家畜など貴重な資産を犠牲にし、それは雇用機会の喪失にもつながり、その 結果さらに貧困の程度が増すという悪循環に陥りかねない。また、農業生産の向上を図るための長年 にわたる化学肥料、農薬の過剰施用は、農地生産力の低下をもたらし、農業従事者の健康にも悪影響 を与え、家計を圧迫する原因ともなっている。このように貧困ゆえに衛生改善が困難ということだけ ではなく、衛生改善が出来ないことが、更なる貧困の原因となり、貧困からの脱却を難しくするとい う現状が見られる。 52 10.2 活動・工夫していること 10.2.1 都市スラム視察 JADEは2012年5月より3年間のプロジェクトを行っている。2014年8月現在、プロジェクトは3年目 をむかえ、2014年の活動として2つ挙げられる。1つ目は、今後の維持管理を地域全体で行えるために 住民組織（Community Based Organization: CBO）と地域住民とのミーティングなどを目的としたコ ミュニティースペースの建設を行うこと、2つ目は、悪臭の発生原因の1つとされている排水路を補修 及び暗渠化を行うことである。 また、1-2年目の活動として北部、南部への共有トイレの設置、トイレの排泄物を用いたバイオガ スシステムの導入、スラムの各家庭から排出される家庭用生ごみを有効活用するためのコンポストの 設置が挙げられる。 JADEは既存の住民組織をCBOとして再組織し、これらの維持管理を行っている。CBOは、特に報 酬は無く、住民から選ばれ、現在20名が従事している。現在、慣習的に男性のみで組織されているが、 今後は女性の参加も視野に入れている。CBOの業務内容は、上記の維持管理に加え、住民からの共益 費（トイレ利用料: 1世帯15TK/月、ガス利用料: 1世帯400TK/月）の徴収、住民への啓発活動である。 ・トイレについて 公衆トイレは北部に22基、南部に14基設置済みである。トイレ清掃は、不衛生な仕事としてキャ ンプ内では好まれないため、清掃作業は、外部の人間に委託している。清掃は、週4回行われ、洗剤、 ホース、水を使用している。清掃員の給料は4,000TK/月で、この給料は共益費から賄われている。 実際に住民からは、トイレは綺麗になり、また設置以前に問題となっていた水系感染症の被害も 無くなったという声が聞かれた。しかし、トイレ周囲の環境は悪臭が漂っていた。 ・バイオガスシステムについて 現在、北部6世帯、南部5世帯がこのシステムを運用中である。ガスの使用回数は1日2回の朝と夕 方の調理時と決められている。夕方の調理時は火力が減弱するという問題がある。バイオガスは使 用されないと溜まり、圧が上昇して、危険な為CBOがバイオガスの調整/管理を行っている。また、 CBOは、住民に対してもガスの危険性に関する教育を行っている。しかし、住民の中にはこのバイ オガスは排泄物から出来ているので使用したくないという声もある。 ・コンポストについて JADEがリクルートした女性がコンポストの管理をして いる。女性が家庭の生ごみや牛糞を家庭巡回によって収集、 または住民自身がコンポストに入れに来る仕組みになって いる。発酵には数か月必要であり、その期間後、中央広場 へ持っていき乾燥作業を行う。この乾燥作業の後、肥料の パッキングを行う。現在はこのシステムを導入したばかり のため肥料の活用方法を検討中である。 コンポストを管理する女性 53 10.2.2 エコサントイレ、肥料の活用 JADEは2009年よりJessoreにてエコサントイレの設置を行っている。2014年8月現在、エコサント イレは100基以上設置済みである。1基には23,000TKのコストがかかり、そのうち21,000TKはJADEや その他の機関からの支援金で賄われる。これらのエコサントイレの維持管理は当初はJADEとCBOが 行っていたが、現在ではCBOが主に維持管理を任せられている。CBOには130人（男性9人、女性121人） が従事し、2010年から月1回ミーティングを行い、管理方法や問題点を話し合い、議決は挙手制を採 用している。 ・エコサントイレについて 1つの小屋の中に便器を2つ設置してあり、4人家族でエコサントイレを使用したとすれば約半年 で各便器に接続してあるチェンバーが満タンになる（使用方法については下記に記載）。排泄物は、 このチェンバーに一定期間留置してから肥料として使用が可能となる。この肥料は農家であれば自 作の土地に施用するが、非農家はCBOが肥料を買い取る。 ・肥料について 肥料は1kgあたり10TKで販売されている。化学肥料は1kgあたり60TKである。この2種の肥料を 混ぜて使用することによって、農家の経済負担は減り、収穫量は向上している。当初は1kgあたり で販売していたが、大規模な農地を所有する農家が多いため、20kgからの販売に切り替えた。 JADEはこれらの肥料をicddr,bとSRDI（Soil Resource Development Institute）に委託し、寄生虫 の検査を行ったところ、寄生虫数は減少していたため問題ないと判断した。現在は、肥料の施用の 観点から粉状から顆粒にして販売することを検討しており、検査後、9月を目途に販売する予定で ある。 エコサントイレ使用方法 ①便器の蓋をあける（便）。 ②しゃがんで排泄する。尿と便は流れるところが異なる（女 性の場合、別々にするのが難しいときは少しずれて排泄 する）。 ③排泄後は2基の便器の間に移動して洗浄する。 ④排便後は灰をかけ蓋をする。 エコサントイレを上から見た図（筆者ら作成） 10.2.3 PSF（Pond Sand Filter） 近くの池の水を吸い上げ、その水をろ過するシステムである。主に調理用水としての使用が推奨さ れているが、飲用水として利用する人もいる。このPSFは24時間使用可能であり、水量には問題はない。 また、維持管理はCBOとは異なるPSF委員会のメンバーが行い、最低1年に1回フィルターの交換等が 必要である。費用は、設置当初に1回だけ住民から100TKを徴収したが、現在は不定期に2TKか5TK を利用料として徴収している。これらの資金はグラミン銀行に貯蓄され、必要時に引き出している。 住民に対して話を伺ったところ、設置以前は雨水を貯め、上水として使用していたため、水系感染症 54 の問題があったが、設置後そのような問題はなくなり、水汲みや乾季の際の水不足も解消したと述べ ていた。 10.3 所感 JADEは視察した都市スラムにおける衛生的なトイレやバイオガスシステム、コンポストの導入や、 農村地域におけるエコサントイレやPSFの導入などを行っている。その維持管理のためにCBOという 組織をコミュニティで結成して、CBOが中心となってそのような施設を継続的に利用出来るように介 入していた。 まず都市スラムにおいて設置された公衆トイレの管理や環境に関する問題が散見され、その衛生環 境の維持に関してはあまり考慮されていないという様子が伺えた。設置されたトイレの使用状況につ いては、住民およびキャンプ外部の清掃員による定期的な清掃が行われてはいるものの、自分の排泄 物は次の人が洗い流すというコミュニティの習慣から不衛生な環境が観察された。また電気はトイレ 1つ1つに設置されていたが、管理が行き届いておらず、電球が盗難にあい、夜間のトイレ使用に支障 が出ていることが考えられる。子供用トイレも設置されているが管理を学校が行っているため、休暇 中は施錠されて使用不可となっていた。トイレへのアクセス向上のためにJADEは道路の整備も行っ ているが障害者や高齢者のことも考慮すると今後はトイレの使用方法や住民誰もが使いやすいトイレ 作りを念頭に置いて活動を行っていく必要があると考える。このトイレの糞尿はバイオガスを生産す るために使用される。その目的を考えると公衆トイレを設置することは有効な手段である。しかし、 家庭からトイレまでの距離が遠く不便であり、女性が夜間トイレを使うこと等の安全面を考えると、 今後は世帯単位でのトイレの設置を検討する必要があるのではないかとの意見が聞かれた。 公衆トイレから生産されるバイオガスに関しては、今のところ使用世帯が少なく、ガスの危険性等 についてどの程度住民に指導されているかは疑問である。使用方法や管理についてCBOが管理できる だけの能力があるのかを評価し、バイオガスの管理だけではなく住民へのガス使用上の安全教育を含 めた活動を行えるような体制をつくることが望まれるのではないかと考える。 「ビハリキャンプ」と呼ばれるこのスラム地区にJADEによって設置されたコンポストは、コミュ ニティの女性が管理していた。家庭の生ごみは彼女によって収集されるほか、住民自身がコンポスト に持ってくる仕組みとなっていた。生ごみのにおいは少なく、住民にも受け入れられている印象を受 けた。コンポストから生成される肥料はまだ少なく、その活用方法については今後検討される予定で ある。この肥料をパッキングして市場に出すことによって得られる利益を今後のコミュニティ運営に 役立てることも期待される。 エコサントイレについてはその使用方法の煩雑さから、住民による受け入れがスムーズに行われな いのではないかとの予想を抱いていたが、実際に住民にインタビューを行うと「以前は外に排泄して いたので匂いがきつかったが、今はエコサントイレになりとてもいい」、「初めは使用方法が分からず 戸惑っていたが、徐々に慣れてきた」といった意見が聞かれた。これはJADEやCBOによる住民に対 する適切な働きかけが効果的だったのではないかと考える。エコサントイレで生成された肥料は市場 に出されている。CBOはコミュニティの現状に合わせた販売方法を自分たちで考えており、ローカル イノベーションが起こっていた。 PSFについては池の水をろ過して生活用水に使用するシステムである。PSFの地域への導入に際し 55 て、当初蛇口の使用方法が分からなかったため、住民が蛇口 を撤去し木の枝を蛇口代わりに使用していた。運営に関して 住民同士の関係性が必ずしも良好ではなく、PSF維持管理に 協力的ではない住民もいた。しかしながら、住民グループで 維持管理のための適切な使用料や、集金方法、その貯蓄につ いても考えており、住民のオーナーシップが見られた。 スラムや農村地域の生活を根本的に改善することがNGOや 政府の役割ではないだろうかと考える。様々な団体のプログ PSFの蛇口に木を挿している ラムにおいて住民組織が作られ、住民自身の意思決定で活動していく姿勢があることは、住民の生活 改善の継続性を維持するためには非常に有効である。私たちが視察したエコサントイレの例では、そ の管理は、導入当時はJADEが中心となって行っていたが、その主体は徐々にCBOそして各世帯に移っ てきている。住民自身で管理することにより、アイデアが生まれローカルイノベーションが行われて いるケースもある。 様々な団体のプログラムにおける住民組織が有効に活用される可能性を持つ一方で、同じコミュニ ティ内で住民組織のメンバーになり得る人材は限られると予想される。その場合、1人の人が様々な プログラムを兼任しなければならなくなり、負担が大きくなるのではないかと考えられる。このよう な負担を改善するためにはプログラムを提供する政府、NGO間等の連携が必要であり住民の負担を 考えたコーディネートが重要ではないだろうか。政府やNGOが共通の方向性を持つことで、スラム や農村地域のような限られた資源、環境であっても地域住民の生活環境を改善できることがある。今 回見学したJADEでは、その活動全体で住民の利益を考えており、住民がそのプログラムの有効性を 理解して自分たち自身で維持や管理を行おうとしている。住民組織に対するこのような介入が今後の コミュニティ開発の足掛かりになっていくのではないだろうか。 11 BPKS（Bangladesh Protibandhi Kallyan Somity） 11.1 背景・目的 BPKSは1985年に障害者のためのNGOとして設立された。その役割は障害者が健常者と共に手を取 り合って自身のリハビリテーションと国家の発展に寄与することであり、障害者が持つ正当な権利と 機会を保護することである。 障害のある人がバリアフリーな家庭、および社会の中で自立した、尊厳のある生活を送れること、 そして、彼ら自身が社会の発展（開発）に貢献できることを理念としている。 11.2 活動・工夫していること 11.2.1 Persons with Disabilities’ Self-Initiative（PSID） BPKSのアプローチの一つであるPersons with Disabilities’ Self-Initiative（PSID）は1996年に開始 された。このアプローチは組織とそのプログラムを持続的に運営してきたそれまでの10年間の経験に 基づいている。1996年以来、BPKSはPSIDを通じて国中の障害者の生活を改善することに成功し、そ の活動と国際的なパートナーのサポートによって、障害者のための機能的な運動を増進してきた。 PSIDは当事者主導型で、権利を基盤に置いた、包括的なアプローチであり、全ての障害者のエン 56 パワーメントを目的とし、障害者の能力を増進するためのアプローチである。PSIDは村落レベルの Grassroots Disabled People’s Organizations to Development（GDPODs） と 地 域 レ ベ ル のDisabled People’s Organization to Development（DPODs）を発達させ、それぞれの組織が目的を達成するた めに共同で活動する。 11.2.2 Disabled People’s Organization to Development（DPODs） DPODsは全てのセクターとエリアにおいてバリアフリーのサービスシステムを実現することを目 指している。DPODsは35県、74郡で展開中であり、3万5,000人のメンバーを抱えている。その内の 46％が女性である。その活動内容として障害者数の把握、障害者の権利・政策への提言も担っている。 今回訪問したKaliakoir DPOD officeは Gaziupur県にあ り、道路状況など周囲の環境要因は困難なものであった が、正面玄関にスロープの設置、車いす利用者にも十分 な広さのあるトイレの整備、階段昇降やセラピーボール などの基本的な運動療法器具の配備など、施設内環境へ の配慮が随所にみられた。また、地域内の公立小学校と の協力や就労支援活動にも積極的に取り組んでいた。さ らに、地域での就労が困難なメンバーを対象に事務所内 キャンドル作りを行う女性 でキャンドル作りを行い、メンバーの生活支援の一部となっていた。 現在Gazipurには9つのユニオンがあるが、人材不足と設備不足のため、現在は3つのDPOD officeの みが存在している。Kaliakoir DPOD office は21人のメンバーにより構成され、全員何らかの障害を 持った人である。発足から10年ほど経過し、代表は健常者の男性が勤めている。上記の就労支援、コ ミュニティへの啓発活動、障害をもつ母親への母乳教育を通して政府の女性局との連携、障害者への 特別予算獲得など多岐にわたる活動を展開している。また、9つの全てのユニオンにDPODを展開し ていくという将来の展望を持っている。 11.2.3 Grassroots Disabled People’s Organizations to Development（GDPODs） GDPODsは定期的にミーティングを開催し、メンバーが抱える問題を見つけ、DPODとも協力して 解決を図っている。 今回はKaliakoir DPOD管轄下のGDPODミーティングに参加する機会を得た。このようなミーティ ングは週一回開催され、そこではマニュアルに基づいた下痢などの健康に関連した情報提供を行って いる。訪問日は身体障を持つ男性が司会進行し、その他10名のメンバー（身体、視覚、聴覚、重複障 害をもつ人）とその家族が参加していた。裕福な人の参加頻度は少ないが、大多数のメンバーがミー ティングに参加し、土地の所有を巡るトラブルなど各個人が抱える問題をミーティングで他のメン バーと共有し、DPODとも協力して解決に向けての努力を行っていた。このような活動の運営のため に、このGDPODでは一人10TK程度の会費が集められていた。またDPOD職員と共に地域内のすべて の家庭を訪問し、障害のある子供の発見に努めていた。さらに行政主催の会議に36の他のNGOと共 に参加し、同Upazila内のリハビリテーションに関連するNGOと協力するなど、政府や他のNGOとの 連携も積極的に図っていた。 57 11.3 所感 今回のDPOD事務所訪問では、車を止めてから約10分の悪路を皆で歩いて移動した。一応レンガ敷 きの道ではあったが、凹凸が激しく、また雨が降った後には粘土質の土が非常に滑りやすく危険な状 態であった。また水たまりやぬかるみなどでさらに通行可能な部分が狭くなっていた。このような道 を歩行困難な障害のある人が移動する場合、様々な困難が容易に予測される。DPOD事務所での活動 説明の中に、行政からどのようにして支援を受けているか、また現時点で支援が不足している場合に はどのような方法で行政機関に要請していくかなど行政との連携に関する話が複数聞かれた。しかし、 事務所周囲のインフラの整備等がほとんどされていない印象が強かった。世界的な気候変動や過去に 頻回に起きている洪水などの災害対策の点からも可能な限り全ての人にとって移動しやすい道路つく りなどのインフラ整備を行政主導で行われることが望ましい。この問題の解決方法の一つとして、今 回の研修の訪問先の一つであるSatkhira地方のTala Upazilaの例をあげたい。Tala Upazilaのように地 域の中で道路整備の優先順位が高くなれば、ユニオン評議会が主導となり、道路整備を実施すること が可能と考える。 また、DPOD事務所の正面玄関や公立小学校内の複数か所に段差解消のためのスロープが設けられ ていた。スペースの問題からか急こう配のものが多かったが、バリアフリーに向けての努力が感じら れ、非常に好印象であった。今後、施設のバリアフリーに対する専門的な知識を持った人が介入する ことで、障害のある人にとってさらにアクセスしやすい環境に変わっていくことが期待される。実際 にGDPODミーティングの最後に理学療法士との連携を求める声が聴かれた。このことから当事者の 方々も専門知識を必要としていることが推測でき、知識が導入できた際には効果的に波及していく可 能性が高い。 DPOD事務所がある地域を車で移動する際、BRACをはじめ他のNGOの看板などが全く目に入って こなかった。訪問先の一つである公立小学校にはBRAC大学の職員が存在し、同地域ではBRACの介 入による糖尿病の予防啓発活動が行われているとの情報が得られている。今回の研修の中で訪問した ようなBRACの数々のプロジェクトがこの地域にも存在しているのか、存在しているとしたらこの DPODの活動とどのように連携しているのか、一方、BRACのプロジェクトサイトにおいて障害のあ る人たちがどのように各プロジェクトに参加しているのか、様々な可能性が考えられるが、今回の訪 問では時間の制限により深く聞き出すことはできなかった。 この地域のGDPODミーティングでは障害のある人たちが活発に意見交換している姿が非常に印象 的であった。日本においても、また今まで訪問したことがある各途上国においても今回と同様の地方 に住む障害者が意思表示をしたり、自分たちの問題や地域の課題について議論を交わしたりすること は難しいと感じることが多いが、介入方法によってはこれほどまでにしっかりとエンパワーメントで きるということがわかった。来年度の長期インターンシップや課題研究実施地域、そして将来各地域 で障害者はもちろん、様々な人々と関わって活動していく際の参考にしていきたいと思う。 12 アジアヒ素ネットワーク（Asia Arsenic Network: AAN） 12.1 背景・目的 AANの前身は宮崎県の旧松尾鉱山周辺で慢性ヒ素中毒に苦しんでいる人々への支援から活動を 行っていた。その活動は1975年から1990年まで続いたが、その後、アジアで起きるヒ素汚染問題が明 58 らかになり、ヒ素に関する経験や人脈をアジア各地のヒ素汚染問題の解決に役立てようとAANが設 立された。ヒ素汚染地の人々と共に歩むことを理念としている。 バングラデシュの農村部では、主な飲料水源である浅井戸水からヒ素が検出され、約2,000万人が その影響を受けている。患者数は2009年の約3万8,000人から2011年には約5万6,000人に増加した。ヒ 素に長期間曝露されることで、初期は皮膚症状があり、ゆくゆくは癌にいたる慢性ヒ素中毒症を引き 起こす。その病気は個人の身体的な症状を引き起こすだけでなく、患者の家族が貧困に陥るといった 問題を招く。また多くの集落から何十人もの患者が発生することにより、集落全体での社会的な影響 が出る。 12.2 活動・工夫していること 12.2.1 活動概要 AANはJICAと共同で、ヒ素汚染による健康被害と貧困化を抑制することを目的としたプロジェク トを2010年3月からJessoreで実施している。その方法として、3つのセーフティネットがある。1つ目 に生活習慣を通じたヒ素中毒症予防のためのセーフティネットである。ここに含まれるのはフリップ チャート、ポスターを用いた啓発活動、人材育成、水質検査プログラムの導入、栄養改善のために家 庭菜園研修である。 2つ目に、早期発見、早期治療による重症化予防のセーフティネットである。これは保健医療従事 者の研修教材の選定および、ヒ素中毒症の診断・管理に関する研修の実施、ユニオンでのメディカル キャンプの年10回の実施である。 そして3つ目に、生活支援による貧困化予防のセーフティネットである。地方行政機関の中に設置 されるヒ素対策委員会の活性化、生活支援に関する方針を郡関係者と作成、ヒ素対策委員会と協力し て、患者生活状況調査を実施、ユニオン開発調整委員会会議（UDCCM）を試行的に導入し、行政に よる生活支援研修リストを作成する。 これらの活動の成果として、郡の全人口の40％が何らかの啓発を受け、ヒ素中毒症を予防する生活 習慣を取り入れる住民が増加した。また、プロジェクト開始時に比べ、登録患者数が7割増加し、早 期発見される患者の割合が3倍になった。更に確認された患者の9割が保健医療機関の管理下に置かれ た。そして、ヒ素中毒患者が活用できる行政の生活支援サービスを整備し、全確認患者の半数以上が 生活支援を希望し、行政による生活支援を受けている。今後は、本プロジェクトの全国展開の必要性 がある。 12.2.2 安全な飲料水の供給 ヒ素汚染のある地域にて、安全な飲料水を供給できるシステムを作ることで、住民をヒ素の被害か ら守る活動を行っている。井戸水のヒ素含有量は、バングラデシュ平均は50ppmだが、本地域では 200ppm程度である。システムは、近くの川を水源としてポンプでくみ上げ、8L/minの流速でタンク へ流し入れ、24時間の稼働の濾過システムを通して周辺地域400世帯、2,000人へ供給し、浄水後の排 水は水源となる川へ戻している。濾過システムは石、砂、塩素消毒の行程を経て実施される。濾過シ ステムには住み込みの管理者がおり、水使用料金は毎月20TK/世帯で、1日2回、7:30-8:00と16:3017:00で水供給を実施している。水タンクは1度も掃除していない。 59 周辺地域では、濾過された水を飲料水と調理用水として使用し、その他の生活用水は井戸水を利用 している。本システムが導入されて以来、住民は5、6年の間ろ過された水を使用して生活している。 現在では下痢などの水に起因する疾病が無くなったとの声が住民から聞かれた。使用料についても、 住民の同意の上とされており、実際に良い水なので負担にならないと聞かれた。また、システムの管 理に関しても、パイプライン管理委員会があり、AANのスタッフは月1回程度システムのチェックに 来るのみで、基本的には地域主体で運営できる体制が整っている。壊れた時の修理も、コミュニティ で折半して修理費を賄ったことが、今までに2、3度ある。管理委員会はシステムのメンテナンスを行 うために外部の技術者に委託している。また、停電等のトラブルに対し、ジェネレーターを完備して いる。AANは地域での教育も実施しており、フリップチャートなどを使用して教育を行っており、 ヒ素は水を摂取することによって、体内に入るという基礎知識は普及している。今後の課題として、 整備した井戸付近のゴミなどによる汚染に対し、対策を講じていかなければならない。また、援助卒 業の見通しとして、現在でも運営の主体はコミュニティに移行出来ており、金銭的にも十分維持でき る見通しがあるため、ゆくゆくはコミュニティのみで維持・管理できるようにする方針である。 また視察に際し、実際の患者と面談した。高齢の男性のケースでは、15年くらい重症の中毒症状に 苦しんでいたが、システムの導入後、症状は軽減し、現在では消化器症状などの内部症状を含めて、 ほとんど無くなっている。ヒ素中毒に対する治療は受けておらず、水のみで改善したと言っていた。 また、現状として郡病院での治療方法はない。この患者の家族では、妻と子供にも中毒症状が出てい たとのことであった。使用料については、 「少しだよ。いいシステムだから（気にならないよ）。」と言っ ていた。また、ヒ素中毒の重症例として癌化があるが、地域で癌による死亡があったとしても、それ がヒ素によるものかどうかはわからないとのことであった。次に面談した50歳の患者のケースでは、 重度の皮膚症状が浄水を使用することにより軽快したとのことだった。本ケースでは、郡病院を受診 後に、定期的にDhakaから医師が来訪しているヒ素センターへ受診した。この男性は、各家庭にパイ プをつなげることや、20TK払うことに対し、「健康以外にいいことはない。しかし、体にいいことは わかる。」とし、使用料等について理解を示している。 12.3 所感 汚染された井戸が現在も飲料水と調理用水の目的以外で継続して使用中であった。この点に関し、 汚染された井戸水を子供が飲水してしまう危険性があり、もう一歩踏み込んだ改善が期待される。改 善策の一つとして、村全体の経済状態が改善されれば、浄化水のみを生活水に使用できる可能性があ り、汚染された井戸水の使用を終了させることが出来るのではないかと考える。また、汚染された井 戸水を家畜の飲料水として使用していたが、案内者の説明によると、家畜への健康被害はないと答え た。しかし、家畜の体内で濃縮されるなどの可能性も推察され、二次的に人体への影響がないか疑問 である。また、野菜などの農作物にも汚染された井戸水を使用しており、この点に関しても同様の危 険性が推察される。今回、質問した住民全員が浄化水の使用料20TK/月について、実際に住民の健康 被害が改善されているため、肯定的な感情を持っている一方で、導入当初に住民らの反発や苦労があっ た可能性も考えられる。 60 研 修 総 括プレゼンテーション 第3 章 第 3 章 研修総括プレゼンテーション 1．短期フィールド研修成果発表会の概要 目的：3週間の短期フィールド研修を振り返り、学生の学びを深めると共に最終プレゼンテーション の形で3週間の学びを発表すること。 日時：2014年8月28日 場所：BRAC University JPGSPH 会議室 2．発表会参加者 BIGH: Dr. Sabina Rashid, Mr. Kuhel Islam, Mr. Imran Jamal BRAC: Mr. Hasib Hassan Khan Chowdhury BRAC HNPP: Dr. Md. Mostofa Sarwar, Dr. Tamjida Sohni Hanfi icddr,b : Dr. Aftab Uddin, Dr. Lal B Rawal, Dr. Shakila Banu BPKS: Mr. Salauddin Ahmed Sharif Gazipur-DPOD: Mr. Md. Nuruzzaman JICA SMPPⅡ: Ms. Yukie Yoshimura, Dr. Tajul Islam, Ms. Harumi Kobayashi Nagasaki University: Ms. Yumiko Inoue （順不同） 3．質疑応答 ■Dr. Lal B Rawal（icddr,b） Q．サイクロン施設についてのどのようにしたら、施設が使いやすくなると思うか。また、日本でど のようなことを行っているのか。 →（手嶋）STUPのプログラムの中で、貧困な人が災害などの被害に直面していた。政府が仕事 や家などの保障をすべきだと思う。日本は災害に会ってきた長い歴史の中で、政府が 災害被害を補償している。 →（有原）緊急災害時に備えて小学校から訓練を受ける。台風や地震などの3.11以降に、日本は 携帯などを使った制度を発展させている。このように対策することが大切ではないか と思う。 Q．糖尿病などのNCDが増えていると言われているが、NCDに関してどのような意見があるか？ →（福田）病院に勤めていた経験から、日本の状況とバングラデシュと似ていると思う。個人レ ベルでどんな食べ物を食べどんな生活をしているのかなど、患者と一緒に考える場を 持つことが大切だと思う。その後、個々の生活に合わせた教育のレジュメなど作成を している。 ■Dr. Najia Amin Salsabil（Midwifly program） Q．バングラデシュでは助産のプログラムはとても最近できたものである。日本の制度を教えてほしい。 →（志田）日本では合計特殊出生率が1.3程度である。地域での実習は学校により行っている。し かし、多くの学校では病院にて実習を行っている。地域での実習は通常1人で行う。 62 ■Dr. Tajul Islam Q．日本での自宅出産の割合はどの程度か？ →（志田）1%以下 Q．日本で自宅出産をして、合併症が起こった場合、どうやってリファーするのか？ →（志田）救急車を使って病院へ搬送する。日本の病院での24時間帝王切開ができる。 ■ Dr. Aftab Uddin（icddr,b） Q．どんなドナーがどんな地域に入ったらいいと思うか？ →（花村）日本では、NGOを支援するNGO「JANIC」というNGOがある。2000年頃から日本政 府もNGOに関する法律を定めたが、バングラデシュでは、政府を介さずいろいろな NGOが入れることが強みだと思う。どんなドナーがどこにはいるか、というよりも、 現場のニーズに合ったNGOが、環境、保健、教育など、いろいろな分野別で協働して いくことが大切ではないか。さらに、NGOでボランティアしていた経験から、日本で も同じような活動をしているNGOが地域にいくつかあるが、それぞれが別々にNGO 活動をしている場合があった。そこで、NGOの情報共有、交流の場として、イベント を開き、コミュニケーションをとり、連携を図れるようにした。このようなコミュニ ケーションを取り合うことが大切だと思う。また、現在ではホームページ上で交流も 可能であるので、そのようなツールを利用することも有効であると考える。 →（Dr. Aftab Uddin）バングラデシュでは2000年から政府がNGOを管理している。1970年度か ら長い歴史と多くのNGOがバングラデシュにあるため、うまく機能していない。 →（福田）政府がNGOを管理するべきだと思う。いろんな地域の中でも、援助が届きづらいとこ ろと、そうでないところがある。適材適所で分析するべきだが、バングラデシュでは それが弱い。JICAはそのような分析が得意だから、そのようなドナーが政府を協力す べきだと思う。これに加えて、AAN やJADEなどの技術が必要なことに関して、広 めたほうがいいのではないかと思う。 →（Dr. Aftab Uddin）オーナーシップをどのように定義しているのか。また連携について、CC・ 政府などを一つのproviderに焦点を当てている。どこに搬送をすればいいのか？ →（花村）オーナーシップは地元の人が参加することだと考えており、政府が医療の全ての役割を担 う必要はないと思っている。政府とドナーなど一緒の方向に向かって保健指標の改善を 目指せばいいのではないか。日本では、戦後から、中央集権で政策が決定され、そうし て発展してきた。しかし最近は地方分権の流れも盛んになってきたように見受けられる。 その土地に住む人がその土地の何が問題なのかを知っているためだと思う。医療に関し ても、政策的にも、その土地に住む人がその土地でリファー、治療をされるべきだと思う。 →（福田）短期研修の中で、オーナーシップが素晴らしいところを見た。特に、BPKSの障害者 グループであるGDPODは障害者自身のオーナーシップにより運営されていた。何も ドナーからの支援がない場合でも、自分達で活動をすることができることだと思う。 →（Dr. Aftab Uddin）自分達ではオーナーシップに関する問題をあまり聞かない。そのため、こ の機会に学びたい。また、このように自分達で問題を解決させることが大切だと思う。 63 ■Mr. Imran Jamal（BIGH） Q．過去の先輩のレポートと実際に何が違っていると思ったか。印象の違いは何だったか？ →（移川）先輩のレポートに書かれていること、と実際に大きな違いがないがなかった。でも、 バングラデシュの状況は日々変わっていくものだと思う。 Q．レポートに書かれていることに対して賛同するか？バングラで行われている援助への批判はあるか？ →（手嶋）BRACでVOを使っているのであれば、政府はなぜ活用しないのかと思う。他のドナー が活用できないことになっているのはもったいないと思う。VOのようないい組織が できているのであれば、政府はそれを活用すればいいのではないか。 Q．バングラデシュでは、医師の数が看護師の数の2倍いる珍しい国だと言われている。かつ人口に対 して看護師が足りていない。看護師と話す機会があったと思うが、何か話していたことがあるか？ →（有原）SMPPにて病院にて訪問したサイトで話を聞いた。5Sの実践に関して話をして、それに 対して、 モチベーションを高めて、 肯定的にマインドセットをしているとのことであった。 Q．看護師が独立して働いていることがあるか？ →（福田）日本でも、診断や治療は医師の仕事である。しかし、診断後のケアに関して、看護師 でも、訪問看護事業などは独立して行える。このような家庭訪問システムはバングラ デシュでも導入の余地がある。このような活動をすることで、保健指標が改善されて いると思う。 4．他コメント ■Mr. Salauddin Ahmed（BPKS） 「3年ほどプロジェクトをやってからコミュニティの人へ委譲している。人権保障に関する活動はとて もいい活動となっている。ドナーの適切な配置という考えはいいと思う。バングラデシュでは、ドナー の適切な配置という考えがない。同じ地域で同じようなドナーが同じような活動をやっていることが ある。ありがとうございました。」 ■Dr. Tajul Islam（JICA SMPP） 「プレゼンテーションにとても驚いている。短い時間内に、よくいろいろなことを学んでいると考える。 日本人は聡明で、バングラデシュの民族衣裳を着てとてもきれいだ。バングラデシュで学び、日本で より勉強して、途上国のために働いてほしいです。」 ■K M Zahiduzzaman（BIGH Midwifery Programme） 「バングラデシュに来て、クルナに来てくれたことがうれしい。いろいろ回ったと思うが、助産師学 校に来てくれてありがとう。次の機会には、助産師学校が7校あるから、ぜひ全ての学校に来てほしい。」 64 5．プレゼンテーション発表用スライド LFGGUE 65 66 67 6．発表内容 Slide 1. Presentation Slide 2. Outline Slide 3. Schedule Slide 4. Our objectives In addition to the objectives on the syllabus, we have set our own objectives for this short trip to Bangladesh. The objectives of our group were to clarify the factors to significantly improve health indicators through the field visit. We learned about the Bangladesh Paradox. Bangladesh is one of the low income countries; however, Bangladesh has achieved substantial health advances. This is called the ‘Bangladesh Paradox’. Quoting from an article published in The Lancet in 2013, “The Bangladesh Paradox showed the net outcome of successful direct health action in positive and negative social determinants of health-i.e., positives such as women’s empowerment, widespread education, and mitigation of the effect of natural disasters; and negatives such as low gross domestic product, pervasive poverty, and the persistence of income inequality.” Slide 5. Three key components We observed that Bangladeshi people are facing many difficulties such as natural disasters, poverty, gender discrimination, a lack of human resources for health and so on. We think there are three key components of supporting people: donors, the government, and the community. Sometimes these components collaborate and try to overcome the problems which people face. We talked about the linkages between each component, donors to national/local government, national/local government to the community, and the community to donors. We defined donors as including the Asian Arsenic Network (AAN), Bangladesh Rehabilitation Assistance Committee (BRAC), BIGH (BRAC Institute of Global Health), Disabled Peoples Organization to Development (DPOD), International Centre for Diarrheal Disease Research, Bangladesh (icddr,b), Japan Association of Drainage and Environment (JADE), and the Japan International Cooperation Agency (JICA). 68 Slide 6. Three key components We introduced some examples in each between two key components we saw during our field trip. Slide 7. Donors-Government I explained the linkage between donors and the government. Slide 8. Donors-Government We listed 6 examples. First, in the Safe Motherhood Promotion Project (SMPP), Narsingdi Model, local government supported community mobilization to reduce maternal and neonatal mortality and the SMPP was implemented by JICA in the Narsingdi district from July 2006 to June 2011. The goal of the project was to establish an effective maternal and neonatal health service delivery system and to improve the availability and utilization of quality services. The Narsingdi Model is characterized by two complementary interventions, hospital improvement and community mobilization. In terms of community mobilization, it was bridged by local government collaboration. So we can say that there were a linkage between donors and the government. Second, we showed donors recognized Chougacha Upazila Health Complex (UHC) as a good practice. Therefore, they decided to conduct some training and learn from it. The Chougacha UHC had been successful in increasing the utilization of services, thus contributing to the achievement of some targets of MDG 4 and 5 in their respective area. This success was realized with active community participation in operating the hospital and community health programs. So JICA recognized Chougacha UHC as a good practice, and JICA conducts some seminars to learn tips from its success to spread them widely in Bangladesh. Third, the government provides strategies on TB control and donors provide practical interventions in communities. According to the National Tuberculosis Control Program, the DOTS (directlyobserved treatment, short-course) service should be equally available to all people of Bangladesh. Then we had a chance to visit BRAC’s Health, Nutrition and Population Programme (HNPP) site and observe how the TB programme has been done in the community. The HNPP programme aims to improve maternal and child health and nutritional status, reduce vulnerability to communicable diseases, and to combat non-communicable diseases. By combining preventive, promotive, curative and rehabilitative health services, BRAC serves the disadvantaged, socially excluded and hard-toreach populations. In the site, we saw Shastya Shebika providing anti-TB medicines by observing a patient take the medicine in front of them. Fourth, icddr,b has provided some evidence based on their research to government to develop a strategy. icddr,b has done remarkable inventions such as oral rehydration solution plus zinc. Inclusion of tetanus immunization to women of reproductive age in the national plan, Comprehensive Multi-Year Plan: 2011-2016, Expanded Programme on Immunization (EPI) Bangladesh, contributed to a reduction of the infant mortality rate. So donors provide evidencebased research to the government to develop strategies. 69 Fifth, the Midwifery Diploma Program linked well with the government. We will look into details later. Finally, we talked about linkage between donors and the government with the example of the Water, Sanitation and Hygiene (WASH) programme we visited. We will talk about it later. Slide 9. CASE. 1 First of all, the Ministry of Health and Family Welfare has a policy which aims for 3000 midwives by 2015. Then BRAC newly made a Community-based Midwifery Diploma Program (CMDP). The students of this program come from these local areas where the institutions are located. After completing this program, they will go back to their community and work for local people at health facilities of the government or BRAC. As mentioned above, donors support and collaborate with the government’s policy, and this will have a positive effect on promoting public health in Bangladesh. Slide 10. CASE. 2 We visited a school where the BRAC WASH programme operates. According to BRAC, this program aims at providing suitable and integrated services in rural and isolated areas, breaking the cycle of contamination caused by unsanitary latrines, unclean water and unsafe hygiene practices. In fact, we saw a latrine which was very clean and students and teachers who were highly motivated to participate in this programme. The three circles you see in the middle of the slide represent three interventions of the programme we observed at school. You can also see four arrows. Those arrows stand for organizations which offer the services. First, for clean and healthy sanitation and hygiene, BRAC installed the latrine facility and provided necessary equipment. Secondly, BRAC trains student brigade members who are school students and play the role of encouraging other students about sanitary knowledge and behavior. Thirdly, BRAC trains school teachers to educate students and manage the latrine facility. Finally, the government also trains teachers however; the training from BRAC and from the government are not linked. Slide 11. Government-Community Now, we talk about the cases which explain linkage between the government and communities Slide 12. Government-Community We found 5 cases during our field visit. Disabled people can send their opinions to the government through NGO. There is a non-governmental organization called Disabled People’s Organization to Development, which is for the disabled people at the community level. Within this NGO, disabled people organization discusses what problems they have and what they need for their physical support and so on. Also, disabled people have regular meetings with the NGO members. Then this NGO advocates disabled people’s issues to the government. Secondly, in Jessore, the Chougacha Upazila health complex involves community members for their activities. This Chowgacha Model is one of the activities contributing to the achievement of lowering maternal and child mortality and 70 morbidity in their community. It is this remarkable success that was realized as community participation dedicated to operating the hospital and community health programme. Thirdly, we rarely heard any complaints against the government from community members. If people are satisfied and don’t have complaints, it might be ideal. However, it might not include minority’s opinion. Also they might not have had enough discussion or interaction. Fourthly, local people tend to have difficulties to utilize the government’s cyclone centers. Bangladesh government is trying to prevent people from suffering the harmful effects of disasters by establishing cyclone centers in rural areas. However, these numbers and location aren’t enough. People who highly demand that service in remote areas tend to have difficulties to utilize them. Lastly, Community Clinics are supported by the government health workers; while their referral systems are restricted. We will explain this in detail later. Slide 13. CASE. 1 We visited a community clinic and observed a community group meeting in Satkhira. Community clinics are the primary health facilities under the government health system. Community group members run community clinics. One clinic is allocated for every 6,000 people. The objective of this clinic is to improve the access to primary health care for people in remote areas and provide services for free of charge. A community health care provider (CHCP) works in a community clinic. He or she is supported by the government health workers such as Health Assistants from the Directorate General of Health Services and Family Welfare Assistants from the Directorate General of Family Planning. Health Assistants and Family Welfare Assistants respectively visit a community clinic three days a week. These government health workers collaborate with a CHCP at a community clinic. In community group meetings, we learned how the local people discussed the management issues of their own community clinic. At that meeting, in spite of attendance of a union parishad member, local people didn’t seem to hesitate to say their own opinions in front of the authority. We thought this fact can be the potential case of bottom-up communication. This is the situation of linkage between the government and communities. Slide 14. CASE. 2 We mentioned how community members link to the government in the community clinic on the previous slide. On the other hand, people can receive only diagnosis and treatment of minor cases such as getting antibiotics for (an example of minor case, Acute Respiratory Infections?) at a community clinic. The CHCP refers patients from this clinic to a higher level health facility, if necessary. However, some people can’t reach the referred hospital due to several problems. I will give you some examples which explain who and what kinds of cases need support when they are referred by the CHCP. First, poor patients might not be able to manage to go to hospital because they can’t afford to pay transportation costs even if they want to. The second example is emergency cases. When emergency cases are referred to a hospital, they should reach the hospital as soon and 71 safe as possible, otherwise they might undergo a delay in treatment and it could cause mortality and morbidity. In addition, a community clinic doesn’t have a mandate for sending patients to a higher level health facility. If either a community clinic or hospital have responsibility which includes assurance of transportation, patients could reach higher level health facilities easily. As another possible solution of this problem, community members pay small amount of money from their pocket and pool it in the community. In the case of an emergency, patients can get transportation support from a community clinic with this pooled money so that he or she can avoid delay in treatment. We have talked about two considerations of community clinics, which explain the linkage between the government and communities. Slide 15. Donors-Community We are going to talk about the association between donors and the community. Slide 16. Donors-Community Firstly, the BRAC health programme trained Shastya Shebika, so that they can find people who need health care such as pregnant women and TB patients etc. in the community. Secondly, BRAC Dairy and Food Project offer local farmers trainings to improve their income. Thirdly, one of the BRAC ultra poor programme, ACCD, Addressing Climate Change related Destitution, organizes committees to improve their livelihood. One of the JICA projects, SMPP, developed Upazila based comprehensive health system. Finally, DPOD has solved troubles by community initiatives. For instance, when a disabled man was harassed over his property, he talked to the committee, which he belonged to for help, and it stopped the harassment. Then, JADE Bangladesh, an environmental NGO organizes and holds meetings involving members of existing organization in an urban slum to improve sanitation in their community. Moreover, we learnt that they transferred the maintenance to the community, local people. We’ll talk about it later in detail. Slide 17. CASE. 1 Now, we would like to take an example of BRAC health worker system as the positive association between donors and the community. In the BRAC health programme, Shastya Kormi or SK are female salaried supervisors, and Shastya Shebika or SSs are female volunteers working in the community. BRAC finds the people who are eligible to be the SK or SS from the community and trains them. SK supervises and monitors SS activities. SS provides the primary health services such as Family Planning and Antenatal Care services to the local people. Furthermore, under the SK’s supervision, SSs maintain the quality of services to the community. As found in many published articles, SS are said to be one of the most important resources to maintain and provide the good health services in Bangladesh. On the other hand, the community gives feedback on the health information and problems they are facing to BRAC. This information is also important for BRAC to improve the services and know about the specific health issues which community members suffer from. 72 Slide 18. CASE. 2 Ecosan Toilet means Ecological Sanitation Toilet, and JADE created local community committees, and decent sustainable maintenance systems. Where we visited, we found JADE made the best use of Community Based Organizations, CBOs, having meetings once a month, and instructing local people how to maintain it (cooperating with CBOs.) The CBO collects stools and urine stored in the chamber in each Ecosan toilet and makes organic fertilizers from it, sells them, and the profit goes to any repairs of the Ecosan toilets. Also, CBO can talk to JADE whenever they have any problems after setting up the Ecosan toilet, which leads to more and more Ecosan toilets in many places. To be precise, more than 100 Ecosan toilets have been introduced in Bangladesh. We’ve heard from local people about the many advantages of it such as the toilets being cleaner and less smelly. Above all, not only establishing or introducing a facility, it is important to get local people involved into the system like collecting money so that it will be more sustainable with local people’s participation. Slide 19. Conclusion Now, we would like to talk about our conclusions. Slide 20. Conclusion From the findings in our field trip, we considered the following three topics: the right donor at the right place, human resources for health in community, and ownership. Slide 21. The right donor at the right place First of all, the government of Bangladesh opens its door to various donors. As a result, many donors in various scales and kinds exist in Bangladesh, which has eventually contributed to remarkable achievements of health indicators. For example, donors are playing a major role in increasing the number of medical workforce that is mentioned in NPHSSP 2011-2016. As we observed at sites we visited, several donors and projects co-exist in the same area and the projects funded by different donors rely on the same community people to form committees to participate in the management of projects. We, however, assume that it is too much responsibility for community people to be handed over the management of several projects. We also assume that co-existence of several donors in the same area and weak linkage among them causes community people to take on too much responsibility. Thus government should place the right donor at the right place. Slide 22. Human resources for health in community Secondly, compared to neighboring South Asian countries, Bangladesh has made remarkable achievement in health indicators, despite there being no significant differences in GDP among them. One of the reasons behind this success is the community-based activities to which health volunteers especially have contributed a lot. In light of the critical shortage of medical professionals in 73 Bangladesh, it is necessary that health volunteers continue to deliver services. However, we can hardly believe that health volunteers continue to contribute to further improvement of health indicators because the change in disease patterns and increase in population requires more technical medical services at the community level. Therefore, we propose that Bangladesh should focus on training medical professionals who can manage treatment and control of non-communicable diseases and neonatal care in community. Japan is facing the problem of shortage of health professionals in remote areas. Learning from Japan, by prioritizing community health care in national health strategy, Bangladesh can manage the difficult situations it might face. Slide 23. Ownership Finally, by the end of any project run by a donor, the project should be under the community people’s management. For example, as we observed in the case of DPOD, handing over of the project happens gradually from donor to community through a community organization. This gradual process of handing over the responsibility from the donor to the community enhances the ownership of the project by the community so that the impact of the project can be sustained. However, we believe that at the beginning of the project, ownership lies with the donor because they have to put a system in place at the community level. Furthermore, the duration of ownership by the donor depends on the way of intervention and the community’s ability to manage the project. As we already have mentioned, we assume that weak linkage among donors and the establishment of different community groups by different donors can be the factors resulting in too much responsibility for community people. As a result, community people have limited flexibility and management ability and it might lead to the community not being able to sustain ownership. Therefore, ownership by the community people will be ensured by strengthening the linkage among donors, making a good use of already existing community groups or establishing shared community group. Slide 24. Our objectives Through our field trip, we set our objective to clarify the factors which have contributed to improving health indicators. As you can see in the slides, we recognized that health volunteers’ activities, donors’ participation and community mobilization contributed to remarkable achievements of health indicators. However, the situation is changing. Due to the change in disease patterns and increase in population, we assume that a further approach is needed. Slide 25. In the future From our learning, the right donor at the right place, human resources for health in the community and ownership are the keys to further improvement of health indicators. Slide 26. Thank you 74 研 修の振り返り 第4 章 第 4 章 研修の振り返り 本章では本研修に参加した学生5名で「バングラデシュフィールドトリップを振り返る」と題して、 SNSを使用し対談を行った。この対談では研修前の事前学習から研修中、研修後の各段階で良かった 事や反省点、バングラデシュに対する印象や、インパクトのあった訪問サイト、さらにはプライベー トの時間の話まで話が及んだ。最後には、今回の研修での学びと経験を将来にどのように活かせるか という内容で締めくくられた。 【対談へ参加した学生】 シャダ：バングラデシュ協力隊経験を持つ頼れる美白女。シャダとはベンガル語で白の意味 Koji Aoki：スタディーツアーでバングラ渡航歴あり。趣味はDJと一発ギャグ。 MIKI：いつもはおとなしいが、ポテンシャルは誰よりも高い。元ザンビア隊員。アイスクリー ムに目がない。 Michiko Arly: 話し始めたら止まりません。定義づけは大切です。元マラウイ隊員。 𠮷藤（右からの吹き出し）：今回の企画者であり、元ガーナ隊員 ここから始まり↓ 76 77 78 79 80 81 82 83 参考文献 【バングラデシュ基本情報】 1. General Economics Division (GED) Bangladesh Planning Commission (2013), MDGs Bangladesh Progress Report 2013 2. General Economics Division Planning Commission Ministry of Planning (2010), SIXTH FIVE YEAR PLAN FY2011-FY2015 Accelerating Growth and Reducing Poverty Part ‐ 1 Strategic Directions and Policy Framework 3. Ministry of Health & Family Welfare (2012), Year Book 2012, http://www.dghs.gov.bd/, (accessed 10 September 2014) 4. Ministry of Health and Family Welfare (2011), Health Population and Nutrition Sector Development Program (HPNSDP), 2011-16, http://www.mohfw.gov.bd/index.php?option=com_ content&view=article&id=166&Itemid=150&lang=en (accessed 10 September 2014) 5. 独立行政法人国際協力機構南アジア部（2008）バングラデシュ人民共和国保健セクタープログラ ム形成調査報告書 6. JICA Bangladesh (2011), Narsingdi Model in Bangladesh Saving lives of mothers and children through partnership and capacity development 7. Ministry of Health & Family Welfare (2010), The Medical and Dental Council Act, http://www. mohfw.gov.bd/index.php?option=com_content&view=article&id=106&Itemid=79&lang=en (accessed 10 September 2014) 8. 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BPKS (2014), ”BPKS homepage”, http://www.bpksbd.org/, (accessed 7 September 2014) 85 【最終報告】 30. Ahmed, S. M., Evans. T. G., Standing. H. and Mahmud, S. (2013), Harnessing pluralism for better health in Bangladesh. Lancet, 382, 1746-1755. 31. Ministry of Health and Family Welfare. (2010), HEALTH POPULATION & NUTRITION SECTOR STRATEGIC PLAN 2011 – 2016 32. Chowdhury, A. M.R., Bhuiya, A., Chowdhury, M. E., Rasheed, S., Hussain, Z. and Chen, L. C. (2013), The Bangladesh paradox: exceptional health achievement despite economic poverty. Lancet, 382, 1734-45. 33. Arifeen, S. E., Christou, A., Reichenbach, L., Osman, F. A., Azad, K., Islam, K. S., Ahmen, F., Perry, H. B. and Peters, D. H. (2013), Community-based approaches and partnerships: innovations in health-service delivery in Bangladesh. Lancet, 382, 2012-26. 86 担 当 教 員 か ら 一 言 本研究科の短期フィールド研修（必修1単位）は研究科創設の2008年以来、バングラデシュで実施 されています。これは、バングラデシュが保健分野で目覚ましい成果を挙げてきたことはもちろん、 本学とBRAC大学が学術交流協定を締結していることも大きな要因です。なお、本研修では、協定に 基づき、BRAC大学James P. Grant公衆衛生大学院（JPGSPH）が現地受け入れ団体となり、本研修 に係る様々なサポートを提供して頂きました。 バングラデシュの保健分野における目覚ましい成果に関しては、2013年11月21日から、医学雑誌ラ ンセットが6回シリーズで掲載した、「Bangladesh：Innovation for Universal Health Coverage」の論 文の数々にその詳細が記されています。国際健康開発研究科7期生はこのシリーズ論文を事前学習す るだけではなく、そのうちの一本のタイトルであった「Bangladesh Paradox」を自分たちの研修中 のテーマとして設定し、研修中もこのテーマを念頭に置きながら考察していました。 今年のプログラムの特徴としては、3週間で国内5カ所（ダッカ、シャトキラ、ジョソール、クルナ、 ガジプール、マトラブ、訪問順）で実施中のBRACやJICA、その他の団体が実施する社会開発プロジェ クト地を訪問する、というものでした。特にダッカから空路で移動し、ジョソール、シャトキラ、ク ルナの西部3県を訪れたのは本研究科2008年からの短期フィールド研修において初めての試みでした。 短期フィールド研修全体を振り返り、今年の7期生は大変リキャップ熱心だったと思います。リ キャップとは日々の振り返りと翌日の要点整理のことを意味しています。毎晩、研究科が2時間を限 度に会議室を確保し、その時間内でその日の訪問先で得られた情報の確認と翌日の訪問先の要点と質 問点を学生主体で明らかにしていました。最終発表の個別のグループワークの時間を除いて、7期生 がリキャップに費やした時間は研修期間全体で50時間を超えていました。移動時間を除く研修に要し た実質的な時間が40時間弱ですので、7期生は研修自体よりも多くの時間をリキャップに充てていた ことになります。ジョソールや帰途の深夜のバンコクの空港での待ち時間をも有効に利用し、全員で リキャップをしていた7期生の姿が大変印象に残っています。 本研修は毎年たくさんの方々のご協力によって実施されています。出発までの準備に関しては、国 際健康開発研究科事務室スタッフの皆さん、渡航関係では（株）旅工房の円尾徳啓氏にお世話になり ました。研修中のバングラデシュ国内では、JPGSPH、BRAC Institute of Global Healthの担当の Kuhel Islam氏他、関係者の皆さんから研修中のプログラム運営や安全管理面での支援を頂きました。 バングラデシュ JICA事務所の田中顕治所員による簡潔明瞭なバングラデシュの保健システム、JICA の保健分野の協力事業についての解説は、その後の学生の研修内容のよりよい理解に大変役立ちまし た。ジョソール県、シャトキラ県では、JICA母性保護サービス強化プロジェクトフェーズIIの吉村幸 87 江チーフアドバイザー、小林治美専門家に2日わたり研修にご同行頂き、多岐にわたるプロジェクト 活動について直接ご説明頂きました。BRACでは保健、水と衛生、青少年、貧困撲滅様々な活動現場 を訪問しましたが、BRAC本部のFariduzzaman Rana氏は各県での訪問プログラムを調整して下さり、 Hasib Hassan Khan Chowdhury氏は声を枯らしながら通訳、説明をして下さいました。また、訪問 先の村々へは各県の各プログラムのBRAC担当者の方々が先導して下さり、BRACのコミュニティグ ループの皆さんは暑い中、いつ来るかわからない私たちを気長に待ち続け、そして歓迎して下さいま した。クルナ県とジョソール県のサイトを訪れた、JADEバングラデシュの現地スタッフ、Qazi Azad-uz-zaman氏、Muhammad Mosleh Uddin Parvez氏には、サイト訪問のみならず、ロジスティッ ク面でも寛大なご支援を頂きました。ユニセフバングラデシュ事務所の松岡幸子氏にはキャリア形成 に関してお話頂き、7期生は来年度のインターンシップ、さらには修了後の就職活動への有益な示唆 を頂きました。この限られたスペースで全員のお名前を明記できませんが、本研修実施にあたりお世 話になった日本、バングラデシュの皆さまに深謝申し上げます。 今年度の短期フィールド研修は、平成26年度日本学生支援機構海外留学支援制度（短期派遣）プロ グラムに採択され、9名に奨学金を得ることができました。また他の2名も長崎大学海外留学奨学金に 採択されたため、11名全員が奨学金による財政的支援を受けることができました。短期フィールド研 修の渡航費、滞在費は原則として学生の個人負担によるため、これらの奨学金は学生にとって大きな 支えとなりました。 本研修は、バングラデシュという途上国で、体温と同程度の気温の中で集中力を絶やさず聴き取り を実施し、3週間同期の学生と朝から晩まで共に過ごし、しかもインターネット環境もダッカを離れ れば殆どない、という「非日常」の経験の連続だったと思います。7期生の皆さんには、 「Bangladesh Paradox」についての各自の見解はもとより、3週間の途上国における自己管理、団体内でのリーダー シップ・フォロワーシップ、合意形成のプロセスなど、今回の研修から学んだことを、2年次の長期 インターンシップやその後の現場での実践で大いに役立ててほしいと思います。 国際健康開発研究科 助教 佐藤 美穂 88 あ と が き 長崎大学大学院国際健康開発研究科のバングラデシュ短期フィールド研修は、今年で7回目の開催 となりました。過去6年間で築かれてきた研究科としてのバングラデシュでの経験はそれぞれの報告 書の形でまとめられ、本研究科のホームページから閲覧することが出来ます。私達が研修を通して学 んだことを基にまとめたこの報告書は、本研究科7期生のバングラデシュ短期フィールド研修におけ る集大成であり、これを多くの皆様と共有できることを嬉しく思います。 私達学生はそれぞれ多様な背景を持ちながら、国際保健の現場における実務者を目指すという共通 の目標を抱き、この研究科で日々の勉学に励んでいます。本研修では、前期の講義で学んだ国際保健 に関する基礎的な知識を最大限動員し、バングラデシュで実際に起こっている保健問題やその対策に ついての理解を深める機会となりました。加えて、日々のスケジュール管理やロジスティック調整、 リキャップミーティングや最終報告会に向けてのとりまとめを通して国際保健の現場の実務のひとつ となるグループワーク、ファシリテーションの手法を学ぶことが出来ました。 研修では、都市部のスラムや地方で起こっている様々な保健課題を目の当たりにしました。多くの 視察地において、現地の人々によりコミュニティベースの組織が結成され、自分たちの問題を自分た ち自身で認識し解決しようとしていた姿に感銘を受けました。なかでも女性がコミュニティの健康問 題に関して大きな役割を担っていることについて、自分自身の開発途上国での活動経験から、驚きと 共に大きな興味を抱きました。私達がこの視察を通して得た知識や感じた印象は、今後私達の学業の 面において、国際保健に関する洞察を深める大きな糧となります。ひいては私達学生が今後国際保健 の現場で活動する際にも、この経験が活かされるものと確信しています。 最後に、この短期フィールド研修は多くの方々からの多大なご支援により実現されました。科目責 任者として事前学習、出発前オリエンテーションの段階から私達学生に丁寧な指導をいただいた佐藤 美穂先生、ホテルや訪問先での事務的な手続き等で後方からサポートをいただいた坂田忠久、橋口文、 両氏には深く御礼を申し上げます。研修先機関としてお忙しい中、私達学生の研修にご協力いただい たAAN、BRAC、BPKS、CARE Bangladesh, icddr,b、JADE、JICA、UNICEFの関係者の皆様方に おかれましては、学生を代表しまして改めて感謝いたします。また、バングラデシュでの研修に係る 費用は原則学生の自己負担となっていましたが、全ての参加学生が日本学生支援機構の奨学金、ある いは長崎大学の海外留学奨学金を受けることが出来ました。これらの資金面でのサポートにより研修 が大変充実したものとなったことを感謝いたします。 国際健康開発研究科 修士課程 手嶋正志 福田昭子 𠮷藤康太 89 短期フィールド研修報告書2014© 編 集 長崎大学大学院国際健康開発研究科 手嶋正志、福田昭子、𠮷藤康太 写真提供 坂田 忠久 発 行 国立大学法人長崎大学 〒852-8523 長崎市坂本1丁目12番4号 tel 095-819-7008 http://www.tm.nagasaki-u.ac.jp/mph/ 発 行 日 2014年12月1日 印 刷 株式会社 インテックス *無断転用・転載を禁ず 852-8523 長崎市坂本 1-12-4 Tel:095-879-7008 Fax:095-879-7892 http://www.tm.nagasaki-u.ac.jp/mph/