Miyakoレッスン～吉田都バレエ講習会～ 受講申込書 様 様

■Ｍｉｙａｋｏレッスン～吉田都バレエ講習会～　受講申込書
＊油性インクで、すべての欄にご記入ください。
＊複数会場にご応募される場合は申込み書および
写真をそれぞれご用意ください。
会場
希望会場
記入日：　年　月　日
コース
コース
ふりがな
お名前
様
西暦
年齢
生年月日
年
月
学年
日
《写真貼付欄》
・1年以内に撮影したレオタード、全身のもの
をご用意ください（カラー／L判）
・写真の裏面にお名前、ご住所を油性インクで
ご記入のうえ、お貼りください。
才
性別
小・中
男　・　女
高・大　年
＊経験年数・レッスン回数は必ずお書きください。　＊通っているお教室・先生やコンクール参加歴などはお差支えのない範囲でご回答ください。
バレエ歴
バレエ歴：
年
レッスン回数：　週
ポアント歴：
回 各
教室名：
年
その他：
時間
先生のお名前：
〒
ご住所
電話番号
－
－
ＦＡＸ番号
Ｅ－ｍａｉｌアドレス
－
＠
＊昼間に必ず連絡の取れる電話番号をお願いします
本人との続柄
保護者氏名
－
様
緊急連絡先
－
－
＊今回ご応募いただきましたお客様の個人情報につきましては、本件以外には一切使用いたしません。
■郵送先
113-0033
東京都文京区本郷6-19-10
株式会社新書館　Miyakoレッスン係
Tel 03-3811-7727
Fax 03-3811-7767
E-mail [email protected]