東京都立大塚病院回復期リハ病棟申込書（旧 NIHSS 版）

東京都立大塚病院回復期リハ病棟申込書（旧 NIHSS 版）
＊
既往歴・現病歴・内服薬・その他の情報等は貴院所定の診療情報提供書にご記入下さい。その際、本申込書に記載した項目
については、重複して記載する必要はありません。
病院名：
診療科
医師名
患者氏名
診断名
病巣部位
性別
□男
□女
年齢
歳
□脳梗塞 □脳出血 □くも膜下出血 □脊髄損傷 □切断 □その他（
発症日：
年
月
）
日
□左側 □右側 □両側 □多発性
□ACA □MCA □PCA □放線冠 □被殻 □視床 □中脳 □橋 □延髄 □小脳
□頚髄 □胸髄 □腰髄 □末梢神経 □その他（
障害名
合併症
感染症
□左片麻痺
□右片麻痺
□高次脳機能障害
□高血圧
□失語症
□膀胱直腸障害
□糖尿病
□神経因性膀胱
□失調
□高脂血症
□心房細動
□その他（
□食事制限
kcal
□無
□常時留置
気管切開：□無 □有、
□有（部位
昼夜逆転
□無
□時々あり
□頻回に有
徘徊
□無
□時々あり
□頻回に有
（評価日
年
月
身長（
）cm 体重（
日）
）kg
□不要
□常時必要
（抑制種類：□ミトン
□無
□稀に有
□日中必要
□体幹抑制
□頻回に有
主な介護者：
本人の職業：
介護保険：□未申請
備考：
□中心静脈栄養
□末梢静脈栄養
喀痰吸引：□無 □有
）
同居家族：
社会的背景
□誤嚥性肺炎
）、部位
酸素投与：□無 □有
□無
転倒
□狭心症
□間欠導尿
褥瘡
抑制
）
□嚥下障害食（ ○ペースト、○キザミ、○一口大、○水分トロミ ）
□経管栄養 (□胃瘻、□経鼻胃管)
呼吸管理
□嚥下障害
）
申し込み時の評価
膀胱ｶﾃｰﾃﾙ
□構音障害
□その他（
□HBV □HCV □MRSA □その他（
栄養
）
□申請済
□夜間必要
□車椅子シートベルト
□センサー）
申し込み時の評価
NIHSS
（脳卒中以外の
（評価日
年
月
日）
1a 意識
□０覚醒 □１簡単刺激で覚醒 □２強い刺激で覚醒 □３無反応
1b 意識－質問
□０２問正解
1c 意識－従命
□０両方行える □１片方行える
2
注視
□０正常
3
視野
□０視野欠損なし □１部分的半盲
4
顔面麻痺
□０正常
□１１問正解
□２２問誤答
質問：①今月の月名、②年齢
□２両方とも行えない
命令：①開眼・閉眼、②離握手
□１部分的注視麻痺 □２完全注視麻痺
疾患は記入不要）
計
点
□１軽度の麻痺
□２完全半盲 □３両側半盲
□２部分的麻痺
□３完全麻痺
仰臥位で上肢 45 度（坐位は 90 度）、下肢 30 度を保持させる。
5a 左上肢
□０ □１ □２ □３ □４
5b 右上肢
□０ □１ □２ □３ □４
6a 左下肢
□０ □１ □２ □３ □４
6b 右下肢
□０ □１ □２ □３ □４
7
運動失調
□０なし □１一肢にあり
8
感覚
□０正常 □１軽～中度の障害 □２高度の障害
9
言語
□０正常 □１軽～中度の失語 □２高度の失語 □３全失語・無言
10 構音障害
□０正常 □１軽～中度の障害 □２高度の障害（検者が理解不能）
11 消去/無視
□０正常 □１軽～中度の障害 □２高度の障害
0：下垂なし（上肢は１０秒、下肢は５秒保持できる）
１：上肢は１０秒、下肢は５秒以内に下垂
２：重力に抗する動きがみられるが、保持ができない
３：重力に抗する動きが見られない
４：全く動きが見られない
□２二肢にあり
寝返り：□６ ・□５ ・□４ ・□３ ・□２ ・□１
基本動作
（看護師が記載
してください）
ADL
（Barthel Index）
（看護師が記載
してください）
起上がり：□６ ・□５ ・□４ ・□３ ・□２ ・□１
端座位：□６ ・□５ ・□４ ・□３ ・□２ ・□１
立上がり：□６ ・□５ ・□４ ・□３ ・□２ ・□１
立位保持：□６ ・□５ ・□４ ・□３ ・□２ ・□１
①指鼻試験、②踵脛試験で評価する
四肢体幹の痛覚を評価する
両側２点同時の（皮膚・視覚）刺激で評価
6 点 完全自立
5 点 修正自立（手すりを使用する場合など）
4 点 監視・口頭修正
3 点 部分介助
2 点 全介助
1 点 禁止（安静度が解除されていない場合）
食事
□自立*
□部分介助
□全介助
車いす・ベッド間の移乗
□自立
□部分介助・監視
□全介助、坐位は可能
（ブレーキ・フットレスト操作も含む）
□全介助、坐位不能
洗面・整髪・歯磨き・髭剃り
□自立
□部分介助
□全介助・不能
トイレ（移乗、衣服着脱、後始末）
□自立
□部分介助
□全介助・不能
入浴
□自立
□部分介助
□全介助・不能
歩行（補装具可）
□歩行自立
□介助・監視歩行
平地移動
（45ｍ程度）
車いす
□車椅子自走可能
□車椅子介助・その他
階段昇降（手すり使用可）
□自立
□介助・監視
□不能
更衣（靴・装具着脱含む）
□自立
□半分以上は可能
□半分以上介助
排便コントロール
□失禁なし
□時に便失禁
□常に便失禁
排尿コントロール
□失禁なし
□時に尿失禁
□常に尿失禁
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