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関節リウマチの治療目標
関節リウマチの治療目標 レミケードという新しい治療薬の登場で、 関節リウマチの治療の達成度、 それに伴う患者さんの生活スタイルが 大きく変わろうとしています。 この冊子では、 これまでの治療で十分な効果や満足が 得られなかった患者さんにとって新しい治療選択肢となる 1. 関節の痛み・腫れを速やかにしっかりとおさえる 2. 関節の破壊を抑制し、関節の機能を維持する 3. 日常生活動作を維持し、患者さんだけでなく周囲の方々の負担を減らす 「レミケード」について解説いたします。 関節リウマチは全身のさまざまな関節に炎症が起き、痛みや腫れを引き起こします。また、 関節破壊は発症早期から始まり、継続的に進行していきます。治療が遅れるほど日常生 活動作の障害につながります。 世界的な関節リウマチの治療目標は、痛みをやわらげること、関節破壊を止めること、日 常生活動作を維持し、患者さんだけでなく周囲の方々の負担を減らすことと言われて います。 これらの目標を達成するために、発症早期から強力な治療を行うことが必要であること CONTENTS が最近の関節リウマチ研究によって明らかになってきました。 関節リウマチの治療目標……………………………………………………………………………1 関節リウマチとTNFα………………………………………………………………………………2 過剰なTNFαが関節に炎症を引き起こし、関節を破壊に導きます TNFαとレミケード…………………………………………………………………………………4 レミケードはTNFαを強力に除去します レミケードは、関節の痛みや腫れを強力におさえるとともに、新たに発生する関節破壊 を予防する効果が認められ、さらに高い治療目標である「寛解（p.14参照）」の扉を開 こうとしています。 レミケードの効果（1）−症状（痛み・腫れ）をおさえる効果………………………………………6 速やかに炎症を抑え、強力に、痛み・腫れを取り除きます レミケードの効果（2）−関節破壊の進行をおさえる効果…………………………………………8 関節破壊の進行をおさえます レミケードの投与のしかた…………………………………………………………………………10 レミケードは現在80カ国以上で高い評価を受け、日本でも全例調査を終了し、有効性と 安全性の情報が集まっています。 2ヵ月に1回、病・医院で点滴をします 患者さん個々のライフスタイルとこれからの人生に応じた治療方法を、一人一人が納得 レミケードの安全性………………………………………………………………………………12 して選択することが望まれます。 大規模な全例調査が終了しています レミケード治療を受けるにあたって………………………………………………………………14 レミケードは、 どんな患者さんに使われるのですか？ レミケード治療を受ける前にどんな検査をしますか？ レミケード治療ができない人もいるのですか？ レミケード治療にかかる費用は？ 1 関節リウマチとTNFα 関節リウマチは免疫の病気 TNFαの働き ●関節リウマチは、からだの免疫に何らかの原因で異常が起きる「自己免疫性疾患」です。 健康な人では、異物を攻撃 このため、関節リウマチの治療は、痛み止めだけでなく、免疫を調節する薬による治療が 行われます。残念ながら現在のところ、関節リウマチを完治させる治療法はありませんが、 さまざまな薬が開発され、治療法は進化しつづけています。 【自己免疫性疾患】 通常は細菌やウイルスなどの異物から身を守る免疫の働きが、関節を異物と間違って 攻撃することで、炎症や関節の破壊を引き起こしてしまいます。 関節リウマチとTNFα ●関節リウマチの関節ではTNFα （ティーエヌエフ・アルファ） という物質が大量に作られています。TNFαはもともと人の 関節リウマチとTNFα 身体にあるものですが、関節リウマチでは異常に増加してい ます。 ●関節リウマチが起こるメカニズムにはさまざまな要因が関 係していますが、なかでもTNFαは重要な物質です。 TNFα 関節リウマチの関節では、骨を攻撃 TNFαは、関節リウマチの関節で次のような働き（“悪さ”） をしています。 関節を包んでいる 滑膜に炎症を起こす 関節に腫れや 痛みを起こす 軟骨や骨を破壊する （関節破壊） 関節が変形し、 動かなくなる かつ まく 2 3 TNFαとレミケード 関節リウマチの新しい治療薬「レミケード」 ●「レミケードは米国で開発された薬で、症状をやわらげると TNFαと戦うレミケード 関節リウマチの関節では・ ・ ・ ともに、関節破壊をくい止める効果に優れることから、海外 では高い評価を得ており、すでに世界80ヵ国以上で発売さ れ、約77万人の患者さんに使用されています（2006年2月 現在）。 ●また、安全性についても、多くの患者さんのデータから、注 意すべき点や対処法が明らかにされています。 ●日本でも2002年にクローン病（消化器の難病）の治療薬 として認可され、その翌年、関節リウマチに対しても使用が レミケード 認められました。さらに、ベーチェット病の眼症状など、さま ざまな自己免疫性疾患（p.2参照）に使用されるようになっ ています。 レミケードの作用 レミケードによる治療を行うと・ ・ ・ ●レミケードは以下の 3 つの作用によって強力に TNFαの働きをおさえます。 1 TNFαと強力に結合して、TNFαの働きをおさえる。 2 腫れや痛みを起こしているTNFαを受容体から引きはがす。 3 TNFαを作り出している工場（TNFα産生細胞） を壊す。 ③TNFαを作り出す細胞 （TNFα産生細胞） を壊す ②受容体に結合した TNFαを引きはがす column 関節リウマチと合併症 関節リウマチ発症から10年で寝たきりになる人は5％、何らかの障害がでる人は80％に上る とも言われています。寝たきりなどになることで感染症を起こしやすくなったり、心臓など関 節以外のさまざまな臓器に対しても炎症の影響があらわれることがあります。最近の研究 によって、抗TNFα薬を用いた治療によって延命効果があることが報告されてきています。 4 ①TNFαと結合して その働きをおさえる 5 レミケードの効果（1）症状（痛み・腫れ）をおさえる効果 症状（痛み・腫れ）に対する効果 ●レミケードは、次のような効果を期待して投与されます。 レミケードの炎症をおさえる効果は、 治療開始から2週間以内にあらわれ、長時間持続します。 CRPの変化 ◆強い症状改善効果（痛みや腫れをおさえる効果）が得られます。 ◆最初の点滴から6週間後には約95％の患者さんで効果がみられます。 3.5 ◆炎症をおさえる効果は、投与開始から2週間以内にあらわれます。 3.0 ◆1回の点滴でおよそ8∼12週間、効果が持続します。 レミケードによる治療開始から6週間後において、 約95％の患者さんで有効性が確認されました。 ●レミケードによる治療を始めてから6週間後（3回目の点滴前）に、主治医によって「効果 あり」と判定された人は約95％でした。 CRPは値が低いほど炎症がおさえられていることを示しています。 （mg/dL） メトトレキサート※（88人） 2.5 CRP ︵ 中 央 値 ︶ 2.0 1.5 1.0 メトトレキサート※+レミケード（86人） 0.5 0 02 6 30 54 102（週） レミケードの効果があった患者さんの割合（最初の点滴から6週間後） ［海外での治験成績より］ ※p.14参照 効果なし 5.9％ 効果あり 54.5％ 著明な 効果あり 39.7％ ［レミケード使用成績調査（全例調査） より］ 関節リウマチ患者：4,782人 グラフの成績は「判定不能例」を除いた解析 6 7 レミケードの効果（2）関節破壊の 進行をおさえる効果 関節破壊に対する効果 関節リウマチにおける関節破壊の進行 参考 ●レミケードはメトトレキサートのみではおさえることができない「関節破壊の進行」をくい 止めます。 ●関節リウマチは腫れや痛みだけでなく、関節破壊が進行すると、 日常生活に支障が起きてき ます。 ●治療法の進歩によって、関節リウマチの治療の目標は、痛みや腫れをやわらげることか 関節破壊の進行を強く抑制する効果は、 長期間にわたって得られます。 ら、関節破壊の進行を止めることへと変わってきました。 ●新たな関節破壊を予防するために、早期から積極的な治療を行うことが望ましいと言わ れています。 ●X線を撮影し、関節に起きた変化を点数（スコア）化して調べました（スコアが高いほど関 節破壊が進んでいます）。 発病からの年数 ●メトトレキサートで効果不十分な患者さんにレミケードを組み合わせて使うと、関節破壊 1.5年 の進行がほぼ止まっていました。 （Aさん、50歳） 関節破壊の進行 14 悪 化 5年 12 骨 の 破 壊 の 程 度 10 メトトレキサート メトトレキサートにレミケードを組 み合わせて使うことにより、関節 破壊が進行しない状態を2年間 維持できました 8 6 4 メトトレキサート ＋ レミケード 2 （Bさん、46歳） 関 節 破 壊 の 進 行 12.5年 0 （Cさん、66歳） 不変 -2 0 0.5 1.0 2.0（年） ［海外での治験成績より］ 20年 （Dさん、72歳） 21年 （Eさん、45歳） 8 9 レミケードの投与のしかた レミケードの投与方法 参考 通院と治療に関する意識調査 ●レミケードは病・医院で点滴します。1回の点滴は2時間以上かけて行います。 Q. 現在の通院頻度はどの程度の間隔ですか？ ●レミケードの点滴を行っているときは、血圧・体温・呼吸数などを測り、点滴投与時に起こ る副作用（p.12参照） をチェックします。 その他 0.7％ 1.4％ 2.7％ 週に1回程度 14.7％ 症状が悪化したときに通院する 8.2％ （特にきまっていない） ●レミケードによる治療を行っている期間はメトトレキサートも服用します。 薬などが無くなったときに 通院する （特にきまっていない） 2ヵ月に1回程度 4.1％ 3.4％ レミケードの点滴は約2ヵ月に1回です。 月に1回程度 週に3回以上 週に2回程度 64.8％ 36.4％ 月に2回程度 28.4％ レミケードの点滴 Q. 点滴注射形態の治療に対する「安心感」についてどう思われますか？ 02 6 14 22 30 38 46 （週） 不安である 4.8％ 安心感がある 17.1％ やや安心感がある 37.3％ やや不安である 16.1％ 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 46 48 50 54.4 ％ どちらでもない 24.7％ 日本エル・シー・エー「関節リウマチ患者の病気に対する意識調査」 点滴はリラックスした気分で受けましょう。 通院が増えると たいへんなのよね これなら通院が 増えなくてすむし、 助かるわ 何か体調がおかしいと感じたら、 主治医や看護師に伝えてください。 医療機関なら 先生や看護師さんが いてくれるしね （イメージ） 10 11 レミケードの安全性 レミケードは国内外で約77万人の患者さんに使用され、 安全性に関する情報が集められています。 レミケードは日本において、安全性に関する大規模な調査（全例調査）が終了しています。 副作用は早期に見つけ、適切な治療を行うことで重症化を防ぐことができます。 その他の情報 ●悪性腫瘍 因果関係は不明ですが、レミケードを投与された患者さんで、悪性腫瘍、悪性リンパ腫 が発生した方がいました。このため、安全性の調査を行っていますが、3年間の追跡結果 では、悪性腫瘍の発生率について、従来の治療とレミケードで違いは認められませんでし そのため、 た（調査は現在も進められています）。 少しでも「何かおかしいな」と感じたら、すぐに主治医に連絡する このことが、副作用を早期に見つけ、早く対処するために何よりも大切なことです。 だつずいしっかん ●脱髄疾患 神経の病気の1つです。ご家族が過去に脱髄疾患（多発性硬化症など） と診断されたこ とのある患者さんは主治医にお伝えください。 予想される主な副作用 点滴中または点滴終了後に発熱、頭痛、発疹などの症状があらわれることがあります。 ●伝達性海綿状脳症（TSE） レミケードは、予防接種に用いられるワクチンなどと同様に「細胞培養」と呼ばれる方法 を応用し製造されています。その際、ウシ由来の成分が使用されますが、次のような安全 重要と考えられる副作用 ひよりみかんせん ●感染症（肺炎・結核・敗血症・日和見感染など） 抗TNFα療法を受けると、免疫の働きが低下し、感染症にかかりや すくなることがあります。 風邪をひいたような症状があらわれた場合、自己判断をせず主治 医に相談してください。 対策が講じられています。 ・ウシ由来の食物を一切含まない厳重な餌の管理下で飼育され、米国農務省の検疫で 食用可能とされた健康なウシから得た成分を使用 ・不純物を除去する処理をしてから使用 このような厳格な安全対策 を徹底することで、完全に否 定することはできませんが、 ●遅発性過敏症 薬剤の中にTSEの原因とな 点滴後3日以上過ぎてから、発熱や発疹、筋肉痛などのアレルギー症状があらわれること る蛋白質が含まれる可能性 があります。 ●間質性肺炎 細菌などの病原体が原因ではなく、薬の影響により起こる肺炎です。 ●抗dsDNA抗体陽性化をともなうループス様症候群 自分の体の成分に対する抗体があらわれて、関節痛、筋肉痛、皮疹などの症状があらわ れることがあります。 レミケードは 世界80ヵ国以上で 発売されています。 は極めて低くなります。 現在まで全世界で約77万人 の患者さんに投与されてい ますが、 レミケード投与により TSEが起きたという報告は ありません。 ●肝機能障害、白血球減少、好中球減少 臨床検査値異常を認めることがあります。 12 13 レミケード治療を受けるにあたって Q1 レミケードは、 どんな患者さんに使われるのですか？ 抗リ A 1 ウマチ薬の中で最も効果が高いといわれているメトトレキサートを使用しても、 Q4 レミケード治療にかかる費用は？ A 4 レミケー ドの点滴は、約2ヵ月に1回行われます。 痛みや腫れ、関節破壊がみられる患者さんが対象となります。 患者さんの医療費負担（レミケードのみの薬剤費で計算した場合）は、通常の3割負担の患 者さんで、 レミケードを1回投与した月に約6.4万円（1ヵ月あたりの費用に換算すると約3.2 Q2 レミケード治療を受ける前にどんな検査をしますか？ 結核などの感染症にかかっているかどうかを調べるために、 A 2 レミケード治療を始める前に次の検査を行います。 ・結核既往歴の有無（家族がかかったことがあるかどうかも含む） ・ツベルクリン反応検査 ・胸部画像検査 ・血液検査（白血球数、 リンパ球数、 β-D-グルカンなど） Q3 レミケード治療ができない人もいるのですか？ 下記の方はレミケー ドを投与することができません。 A 3 万円） となります。 レミケードの投与スケジュール レミケードの点滴 02 6 0 2 4 6 14 22 30 38 46 （週） 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 46 48 50 該当する患者さんは必ず主治医にお伝えください。 ・現在、重い感染症にかかっている患者さん ・現在、活動性の結核にかかっている患者さん ・過去にレミケードまたはマウス由来蛋白質を含む他の医薬品の投与を受けて過敏症を 起こしたことのある患者さん ・脱髄疾患（多発性硬化症など）にかかっている患者さん、もしくは過去にかかったこと のある患者さん ・うっ血性心不全の患者さん 年齢や収入、障害者手帳の有無などによっては負担額の全額または一部が軽減されます。 詳しくは自治体もしくはご加入の健康保険の窓口にご確認ください。 レミケードを投与した月の医療費負担の例 患者さんの負担額※ 1.2万円 70歳以上の患者さん（一般所得） 健康保険組合、共済組合に加入している患者さん （1ヵ月の自己負担限度額が2万円の場合） column 2万円 ※レミケードの薬剤費とその他のリウマチ治療にかかった費用の合計 レミケードによる寛解 現在、 「いつまで抗TNFα薬を使うのか？」が世界のリウマチ専門医によって研究されています。 レミケードの場合、 「寛解※」が持続した患者さんではレミケードを含めた抗リウマチ薬を中 断しても、 「寛解」状態を維持できたという研究もあります。 ※寛解：関節の腫れや痛みがほとんどなく、炎症所見（CRPや赤沈）も陰性で、関節破壊の進行がない状態。 14 参考 高額療養費制度 同じ病院や診療所で支払った1ヵ月の医療費（外来・入院ごとにそれぞれ計算）が、自己負担 限度額を超える場合には、申請を行うことにより、後日払い戻しを受けることができます。 15 ウェブサイトのご案内 レミケードについての情報は、 「リウマチ 21.info」でもご紹介しています。 http://www.riumachi21.info レミケードについての情報をはじめ、関節リウマチの専門医を講師に招い て全国各地で開催された市民公開講座の模様や、関節リウマチの医療福 祉制度などもご紹介しています。ぜひ一度ご覧ください。 16 17