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大動脈弁狭窄症 - 済生会熊本病院
これか ら 手 術・治 療 を 受 け られる 方へ 疾患と治療の説明書 だ い ど う み ゃく べ ん きょう さ く しょう 大動脈弁狭窄症 入院時、必ず持参してください ◎あなたの名前を書いてください 済生会熊本病院 心臓血管センター 外来担当医： 担当看護師： 大動脈弁狭窄症と診断された患者さんへ この説明書は、大動脈弁狭窄症と診断された患者さんの理解を深めると同時に、 患者さんやご家族に知っておいて欲しいことをお伝えするためのものです。 説明を聞き、 ご自身でメモをとることで、あなただけの説明書となります。 目 次 1. 大動脈弁狭窄症について P2 2. 自然歴について P3 3. 診断方法について P3 4. 治療法について P4 5. 手術療法について P4 6. 人工弁の種類 P6 7. 人工弁選択の目安 P6 8. 大動脈 弁手術の成績 P7 9. 経カテーテル大動脈弁植え込み術（TAVI） P8 1 10. 施設認定 P10 11. ハートチームとは P10 12. TAVI国内治験の成績 P10 13. TAVI施行に伴う合併症 P11 14. ハイブリッド手術室 P14 大動脈弁狭窄症 疾患の治療の説明書 １． 大動脈弁狭窄症について 加齢とともに、 もに、弁の硬化は進行していきます。 弁の硬化 していきます。 正常大動 正常大動脈弁 大動脈弁狭窄症 大 動脈弁狭窄症（中等症） ） 大動脈弁狭窄症（重症） 大動脈弁狭窄 弁尖に炎症性反応、癒着および 硬化・石灰化が生じて、 ◀硬化した 大動脈弁 大動脈弁の開放が制限される病気です。 原 因 病 態 態 リウマチ性 小児期にかかるリウマチ熱(連鎖球菌)によるものです。 先天性 本来三尖あるべき大動脈弁が、生まれつき二尖しかありません。 加齢変性 加齢に伴い弁が硬くなる。現在の大動脈弁狭窄症のほとんどがこちらです。 左心室→大 が狭くなります。 左心室→大動脈への出口が狭くなります。 大動脈 正常な状態の 大動脈弁 重症な状態の 大動脈弁 左心室 血液が十分に 流れない 大動脈弁 心筋肥大 1 1.左心室に圧負 1.左心室に圧負荷がかかり、 左心 かか かり、 か り 収縮力を保 収縮力を保つため 収縮力を保つため左室の筋肉がトレーニングされて厚くなります。 つため め左室の筋肉が やがて拡張不全を起こし心不全にいたります。 2.十分な血液が全身に行かなくなり、狭心症、失神発作を起こします。 症 状 最初は易疲労感、動悸、息切れ、進行してくると労作時呼吸困難、胸痛、失神 身体所見 心雑音：第三肋聞の胸骨左縁または右縁を最強点とします。収縮期雑音を聴取します。 検査所見 超音波：弁の変性、弁口面積、大動脈弁の圧較差 2 2． 自然歴について 生存率（％） 弁口面積は、平均0.1∼0.3㎠/年 重症な自覚症状の出現 100 狭心症 80 の割合で狭小化し、最大圧較差は、 失神 無症状期 5∼10㎜Hg/年の割合で増加しま 心不全 狭窄の進行、 す。一旦、狭心痛や心不全症状、失 心筋の過負荷 神発作が出現した後の予後は不良 60 0 2 4 であると報告されています。 6 平均生存期間（年） 40 平均死亡年齢（♂） 20 0 40 50 日本循環器学会ガイドラインより 60 63 70 狭心痛 5年 失 神 3年 心不全 2年 80 年齢（歳） 3． 診断方法について け い きょうへ きしん ぞうちょうお ん ぱ け ん さ ● 経胸壁心臓超音波検査 前胸部からのエコーにより大動脈弁の硬化の程度（重症度） を判定します。 け いしょくどうしん ぞうちょうお ん ぱ け ん さ ● 経食道心臓超音波検査 胃カメラのように、食道からのエコーにより、弁口面積や大動脈弁輪径などをより正確に計測します。 軽度 中等度 高度 連続波ドプラ法による最高血流速度（m/s） <3.0 3.0∼4.0 ≧4.0 簡易ベルヌイ式による収縮期平均圧較差（㎜Hg） <25 25∼40 ≧40 弁口面積（㎠） >1.5 1.0∼1.5 ≦1.0 − − <0.6 弁口面積係数（㎠/㎡） 日本循環器学会ガイドライン 2012改訂版 3 ◎ 重 症 度 あなたの大動脈弁狭窄症の重症度は、 （ 軽度 ・ 中等度 ・ 高度 ）です。 ◎弁 口 面 積 あなたの大動脈弁狭窄症の弁口面積は、 ㎠です。 ◎ 平均圧較差 あなたの大動脈弁狭窄症の平均圧較差は、 ㎜Hgです。 大動脈弁狭窄症 疾患の治療の説明書 4． 治療法について 1.手術療法 重症大動脈弁狭窄症治療の基本は弁置換術(外科手術)です。 2.薬物療法 心不全のコントロールにACE阻害剤などが使われます。 根本的治療法にはなりません。 3.バルーン大動脈弁拡張術(BAV) 重篤な合併症の頻度が高く(10%)、また1年以内でほとんど再 狭窄が生じ、効果が一時的であるために適応は限定されます。 バルーン大動脈弁拡張術 (BAV:Balloon Aortic Valvoplasty) 5． 手術療法について 大動脈弁置換術（生体弁・機械弁） 標準的開胸外科的手術であり、第1選択の治療法です。人工心肺を用いて、心拍を停止させて手術 を行います。 １.大動脈弁形成術 … 自分の心膜を使用し、弁を形成する手術です。 ２.大動脈弁置換術 … 人工弁 （生体弁・機械弁） に置き換える手術です。 胸骨 胸骨ワイヤー ペースメーカー のワイヤー ドレーンチューブ （血液の排液用） 4 手術の流れ 手技自体は術者により多少の違いがありますが、標準化されています。 1.心臓への到達 通常は胸骨正中切開で行われますが、胸骨部分切開で行うこともあります。 2.人工心肺の確立 手術は人工心肺下に行われます。送血部位は原則として上行大動脈ですが、上行大動脈の壁の 粥状硬化や石灰化がひどい場合は、右の腋窩動脈が使われます。脱血管は右心房に一本挿入すれば よいですが、右心房より上大静脈と下大静脈に2本挿入する場合もあります。これで手術の準備は 完了し、次に大動脈を遮断して心停止とし、心筋保護を行います。 3.心筋保護 高濃度のカリウムを含んだ心筋保護液で心臓を停止させ、その後一定時間ごとに心筋保護液を注入します。 4.大動脈切開と視野の展開 通常は、全周の1/2から2/3を切開します。 5.弁の切除 大動脈弁は弁輪の近くで、弁輪を残し、弁尖ごとに一塊として切除します。残った弁輪周囲の石灰塊 も丁寧に切除します。 6.人工弁の選択と弁のサイズ決定 弁のサイズの決定は使用する弁により異なるため、必ず使用弁のサイザーを用いて行います。そし て、人工弁が無理なく挿入できる最も大きいサイズを選択します。 7.人工弁の縫着 人工弁縫着は、弁輪の中に縫着か弁輪の上に縫着するのが一般的です。全周性に糸をかけ、人工 弁を弁輪におろして、糸を縛ります。 8.手術の終了 弁の開放・閉鎖に問題がないか確認した後、大動脈切開線を再縫合し、大動脈の遮断を解除します。 自己心拍を再開させ、心臓の機能が十分回復したら、人工心肺を終了します。 5 大動脈弁狭窄症 疾患の治療の説明書 6.人工弁の種類 ■ 機械弁(金属) ■生体弁(牛、豚の心膜) 現在主流な機械弁は二葉弁というタイプ 動物 （ブタ・ウシ・ウマなど） の心膜や心臓 の弁で、カーボン素材でできた半月状の の弁を人に移植できるように改良したも 二枚の板が蝶の羽のように開閉する構 のです。より人間の弁に近い構造をして 造をしています。 います。 長所 耐久性がよく、壊れない。 短所 血栓症を起こすことがある （脳塞 長所 療法が必要ない。 塞栓症、出血の危険が低い。 栓・人工弁血栓）。 抗凝固薬（ワーファリン等） を忘れ 短所 機械弁に比べ、耐久性が劣り、10 ずに服薬する必要がある。 ∼15年で壊れる。その場合は再 かつ、定期的な量の調節が必要。 手術が必要。 塞栓症、出血の危険がある。 適応 血栓症の危険性が少なく、抗凝固 若年者、再手術が嫌な人。 適応 高齢者、妊娠希望者、 抗凝固薬が飲めない人。 7.人工弁選択の目安 1. 年齢（大まかな目安）…◎60歳以上／生体弁 ◎60歳以下／機械弁 2. 職業 … 抗凝固薬を服薬できない特殊な仕事に就いている方は、抗凝固薬が不要な生体弁が望 ましいです。 （ 遠洋漁業、海外出張が多い、けがの多い仕事など） 3. 妊娠の可能性のある若い女性 …生体弁（抗凝固薬による出血や胎児への影響があるため） 6 8.大動脈弁手術の成績（日本） 30日死亡率 ● 単独大動脈弁手術 （件） （％） 6.0 8,000 7,000 5.0 6,000 日死亡率 症 例 数 4.0 5,000 30 3.0 4,000 3,000 2.0 2,000 1.0 1,000 0 症例数 0.0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 3,999 4,455 4,778 5,013 5,347 6,025 6,361 6,546 7,050 7,511 30日死亡 3.3％ 2.7％ 3.0％ 2.7％ 2.7％ 2.1％ 2.0％ 2.1％ 1.9％ 2.6％ 日本胸部外科学会より ● 日本と米国の治療成績の比較 （2008年度の30日死亡率） 単独CABG* 単独大動脈弁 単独僧帽弁 日 本 1.6％ 1.9％ 1.7％ 米 国 2.3％ 3.2％ 3.6％ *CABG：冠動脈バイパス術 7 日本胸部外科学会では、 1986年から継続的に行わ れてきた学術調査の結果に 基づいた手術成績の公開 Gen Thorac Cardiovasc Surg.2010;58:356-83 Ann Thorac Surg.2009;88:S2-22 Ann Thorac Surg.2009;88:S23-42 を行っています。 大動脈弁狭窄症 疾患の治療の説明書 9.経カテーテル大動脈弁植え込み術：TAVI 図1 Transcatheter Aortic Valve Implantation ▲経大腿アプローチ ▲経心尖アプローチ （開胸にて施行） 心臓以外の合併疾患を有するなど、 これまで手術の危険性の高い症例や体力の弱っている高齢 の方では、外科手術による弁治療ができないか、手術を行っても術後の経過が思わしくない場合が 多く見られました。このような開胸手術が困難な患者さんへの新しい治療法として、カテーテルに より大動脈弁を植え込むTAVI（図1）が2002年フランスで始まり、2013年日本でも行えるように なりました。現在、すでにヨーロッパやアメリカでは、臨の現場で広く役立てられており、世界中で 10万人近くの患者さんがTAVIを受けておられます。 外科的手術が困難な患者さんの判定は？ STS スコア 心臓外科手術のリスクを術前に評価することは、治療方針を決定（開胸かTAVIか）する上で、 なくてはならない情報です。STS scoreによる評価が一般的であり、STS scoreが10%を超える 方は、開胸手術のハイリスク患者となります。 Frailtyスコア（フレイルティ） 年齢だけではなく、実際の日常生活の活動度や生きる意欲・体重の変化・歩行速度・握力・栄養 状態・認知症の有無や程度などの術前評価も治療方法選択の際の重要な判定要素になります。 8 図2 Edwards Sapien XT Medtronic CoreValve エドワーズ社／サピエンXT メドトロニック社／コアバルブ ・ Balloon expandable ・ 16-20Fr sheath ・ Valve:20、23、26、29㎜ ・ Self expandable ・ 18Fr sheath ・ Valve:26、29㎜ 方 法 経カテーテル大動脈弁治療により、胸を開かず、心臓が鼓動している状態で、鉛筆ほどの太さに 折りたたまれた生体弁（図2） を、太ももの付け根の血管から、専用のカテーテルで心臓の中まで運 び、バルーンを膨らませて全身麻酔下に元々の大動脈弁の位置に留置する治療法です。 （ 経大腿 アプローチ/前ページ図1左） アプローチには、いくつかの方法があり、個々の患者さんの背景に応じてアプローチ部位を検討 していきます。もう一つの方法は、経心尖部アプローチです。いずれの方法にも利点・欠点がある ため、個々の患者さんに即した最善のアプローチ法の選択が重要になります。TAVI後、 ２剤の抗 血小板療法（通常、バイアスピリンとプラビックスの2剤）が半年間必要になります。 あなたは、開胸手術にて（ 大動脈弁形成術 ・ 大動脈弁置換術 ) を受けます。 大動脈弁置換術の場合（ 生体弁 ・ 機械弁 ） あなたは、経（ 大腿 ・ 心尖 ・ 鎖骨下 ・ 大動脈 ）アプローチにてTAVIを受けます。 ※心尖アプローチのTAVIは、開胸手術です。 （ 局所麻酔 ・ 全身麻酔 ）下に手技を行います。 9 大動脈弁狭窄症 疾患の治療の説明書 10.施設認定 TAVIは、学会及び厚労省により認可を受けた施設のみで施行可能な治療法です。当院は、2013 年12月に保険により治療を行うことが出来る施設の一つとして、正式に認定されました。 11.ハートチームとは？ 循環器内科医・心臓血管外科医・麻酔科医・専門看護師がハートチーム （心臓治療のプロ集団） と して、適応から治療方法まで十分な検討を行います。また、連携を密にとりながら、実際の治療を、 行っていきます。TAVIを施行するにあたり、このハートチームによる集学的診療・治療システムの 構築は不可欠であると考えています。 当院でのチーム構成 （ハートチーム） ・インターベンション医 ・麻酔科医 ・ICU看護師 ・心臓血管外科医 ・血管造影室看護師 ・病棟看護師 ・心エコー専門医 ・手術室看護師 12.TAVI 国内治験の成績 ● 大阪大学医学部附属病院・榊原記念病院・倉敷中央病院の3施設 （サピエン23㎜、26㎜の成績） 64例にTAVIを施行 30日死亡率 ・経大腿アプローチ … 37例 ・経大腿アプローチ … 2/37例 5.4% ・経心尖アプローチ … 27例 ・経心尖アプローチ … 5/27例 18.5% 10 13． TAV I施行に伴う合併症 手術に際しては、次にあげるような様々な合併所が起こる場合があります 1. 死亡 開胸手術ができない高リスク患者さんに対するカテーテル治療であり、手技自体のリスクは 高いです。死亡リスクは、報告により異なりますが、5∼15%です。 2. 脳梗塞 大動脈弁や大動脈内壁には動脈硬化巣がたくさんあります。カテーテルの通過に伴ってこれらの 動脈硬化の固まりがはがれて、それが動脈血流にそって流れ、血管の一部を詰まらせてしまうこと があります。また、大動脈弁の組織の一部から同様に塞栓を生じることもあります。これらの塞栓 症を完全に防止することは難しく、慎重に行っていてもTAVI後約5∼10%と高率に発生すると 言われています。また、カテーテル内に少量の空気が混入することによる空気塞栓症も起こるこ とが稀にあります。 3. 緊急開胸手術 心破裂や予期せぬ合併症が生じた際は、人工心肺装着下に、緊急開胸手術を行わざるを得ない 場合があると思います。元々手術が難しい患者さんを対象としておりますので、 このような状況は できるだけ避けたいと考えておりますが、救命のためやむを得ない場合があります。 4. 造影剤腎症による急性腎不全 造影剤という薬物を用いてレントゲン下に人工弁を留置します。この造影剤によって、まれに アレルギー反応や腎障害を引き起こすことがあります。特に、高齢で腎機能が低下した患者さんに 造影剤を投与すると、腎不全をさらに悪化させる可能性があり、TAVI治療後の透析導入も数パー セントに行われたという報告があります。 5. 恒久的ペースメーカー植え込み術 大動脈弁弁下に心臓の電気の通り道である刺激伝導系が走行しており、人工弁装着後、同部位 に損傷を生じて伝導障害を生じ、結果として恒久的ペースメーカー植え込みが5∼10%の方に必 要になってきます。 11 大動脈弁狭窄症 疾患の治療の説明書 6. 穿刺部血管合併症 腸骨動脈ー大動脈にかけて両鼠径より直径約6㎜の太いシース （通常のカテーテル治療の約3倍 の径） を動脈に挿入します。よって、腸骨動脈の血管穿孔を来たし、外科的緊急手術や輸血が必要 な場合があります。また、穿刺部自体に仮性瘤や動静脈瘻を形成し、外科的手術を必要とすること があります。 7. 心穿孔 心臓内に比較的固めのガイドワイヤーを挿入し、手技を行います。よって、心室穿孔を来すことが 稀にあります。 8. 弁輪穿孔 硬化した大動脈弁、弁輪部に人工弁をバルーンを膨らまして留置します。その際、弁輪部の穿孔 を来すことが稀にあり、緊急開胸手術が必要になる場合があります。 9. 冠動脈閉塞による心筋梗塞 大動脈弁輪部の上部に、心臓を栄養している左右冠動脈の入口部が開口しています。人工弁 を留置した際に、稀に冠動脈入口部を閉鎖し、致命的な合併症を引き起こすことがあります。 10. 大動脈弁逆流症 大動脈の弁輪径は個人差があり、術前の評価が重要となります。しかし、弁輪部自体楕円形をし ており、完全に人工弁を圧着させることが難しいかもしれません。また、人工弁のサイズの選択も 現時点では２種類のみとなります。よって、留置後弁輪周囲から逆流を生じることがあり （大動脈弁 輪周囲逆流症）、程度によっては、その後の予後の悪化要因となります。 11. 重篤な不整脈の出現 カテーテルによる心臓に対する機械的な刺激、あるいは造影剤注入による化学的な刺激などに より、心室性期外収縮や上室性期外収縮、あるいは心房細動などの不整脈などが誘発されることが あります。多くの場合、 これらの不整脈は一過性で後遺症は残りません。 しかし、稀に心室頻拍症や 心室細動あるいは高度徐脈などの重篤な不整脈が出現することがあります。電気ショックや心臓 マッサージが必要な場合があり、直ちに経皮的人工心肺装着が必要になる場合もあります。 12 12. 感染 人工弁や創部に感染を引き起こすことがあり、場合によっては、致死的併発症となることもあり ます。清潔環境下での手技や抗菌剤の投与等適切な処置を行い、予防を行っていきたいと考えて おります。 13. 放射線による皮膚障害 治療を行うために放射線を用います。 しかし、多量の放射線を浴びてしまうと放射線障害が起こ ることがあります。皮膚に対する放射線障害は蓄積していきます。この蓄積線量が多くなると、放射 線皮膚障害の結果、皮膚炎や色素沈着を生じることがあります。 14. その他 不測の合併症が起こることがあります。 13 大動脈弁狭窄症 疾患の治療の説明書 14.ハイブリッド手術室 血管内（カテーテル）治療と外科手術が同時に行える特殊な手術室 済生会熊本病院心臓血管センター HOR 2013年4月 私たち済生会熊本病院心臓血管センターは、十分な経験を積んだ医師 （循環器内科・心臓血管外 科） とコメディカルによって構成され、日本国内有数の治療実績を誇っている施設であります。また 装備されている機器類も最新のものを取り揃えております。特に、 このTAVIを施行するにあたり、 手術室と同等の清潔環境下に手技を行うことができるハイブリッド手術室をカテーテル室内に新た に増設し、2013年4月より運用を開始しています。 以上の症状のほかにも、気になることがあればいつでもご相談ください。 心臓血管センター TEL: 096-351-8301（直通） 熊本市南区近見5丁目3番1号 24時間対応しております。 その他ご不明な点は看護師にお尋ねください。 ※緊急を要する時は、下記の番号へおかけください。 TEL: 096 - 351 - 8000（病院代表） 14 制作・著作 ＴＥＬ ： ０９６-３５１-８０００ （代表） 初 版 2014年1月9日 [No.0029-1]