参加車両 【軽自動車耐久 天下統一男気大会

２０１６年　ＷＡＫＯ’Ｓｃｕｐ　申込用紙
出場人数に応じて　第１ドライバー～第４ドライバー　の欄に記入してください。
【軽自動車耐久　天下統一男気大会】
私達は、Ｓｕｎ耐とフレッシュマン耐の諸規則ならびに十勝スピードウェイの規則に従い、下記の通り参加を申し込みます。私達は、このイベントの参加にあたり参加規定の
全てに従うことを誓約（約束）いたします。本イベントに関連して起こった死亡、負傷、その他の事故で私達自身に受けた損害について、決して主催者、共済者ならびにそれ
らの関係役員、係員または、他の走行者に対して非難したり責任を追及したりしないことを誓約いたします。このことは、事故が主催関係者及び他の走行者の手違いなどに
より起因した場合であっても変わりありません。また、私達の過失により施設や器材、車両等に損害を与えたときは、その損害について私達が全てを弁償いたします。なお、
健康状態についても万全で、イベントの競技参加に関して何ら支障ありません。
15文字以内
チーム名 ＊濁点は含まない＊
㊞
年　月　日生　（　才）
ー
自宅電話番号
参加するクラスに☑または○印をつけてね！
◆Ｏｐｅｎカテゴリー
１５０分耐久参加料金
（５月大会）
・Ｓﾀイヤ装着車両は全てこのＴＯＰカテゴリーの属する。
・１人ドライバー
・２人ドライバー
・３人ドライバー
・４人ドライバー
２８，０００円
３２，０００円
４０，０００円
４８，０００円
◆男気カテゴリー
５時間耐久参加料金
（１１月大会）
・ラジアルタイヤを装着して　ＣＭコース：１分４０秒、ＧＰコース：２分４０秒　を　切らない車両
・１人ドライバー
・２人ドライバー
・３人ドライバー
・４人ドライバー
３２，０００円
４３，０００円
５５，０００円
６５，０００円
・予選及び決勝中に ＣＭコース：１分４０秒、ＧＰコース：２分４０秒　を　切る車両　・クルマの改造範囲は自由だが安全に走行できる事を条件とする。係員が危険と認識した場合は走行禁止。
❶オープン過給機
❷オープンＮＡ
第 ふりがな
1
氏名
ド
ラ 生年月日
〒
イ
バ
住所
｜
Ｓタイヤを装着／改造範囲自由の過給機エンジン
Ｓタイヤを装着／改造範囲自由のＮＡエンジン
第 ふりがな
2
氏名
ド
ラ 生年月日
〒
イ
バ
住所
｜
携帯電話番号
㊞
年　月　日生　（　才）
ー
自宅電話番号
・クルマの改造はライトチューンとし軽自動車イベントを楽しめる仕様であること。
❸男気過給器
❹男気ＮＡ
❺男気Ｖｉｔｚ
ラジアルタイヤ装着／ライトチューニングの過給機エンジン
ラジアルタイヤ装着／ライトチューニングのＮＡエンジン
ラジアルタイヤ装着／１０００ｃｃのＶｉｔｚ
◆ＮＯコレクターカテゴリー
第 ふりがな
3
氏名
ド
ラ 生年月日
〒
イ
バ
住所
｜
❻ＮＯコレ過給機
❼ＮＯコレＮＡ
ラジアルタイヤ装着／コレクタータンク未装着でライトチューンの過給機
ラジアルタイヤ装着／コレクタータンク未装着でライトチューンのＮＡ
◆ハーフカテゴリー
ハーフクラス参加料金
・走行時間は　５月大会は７５分。　１１月大会は２時間３０分。　とする。
❽ハーフクラス
１５０分耐久（５月大会）
ラジアルタイヤ装着／コレクタータンク未装着でライトチューンのエンジン５時間耐久（１１月大会）
上記価格の半額
上記価格の半額
第 ふりがな
4
氏名
ド
ラ 生年月日
〒
イ
バ
住所
｜
㊞
年　月　日生　（　才）
ー
例）シビック／ＲＸ－７
車両名：
参加車両
車両型式
過給機：　ＴＣ ／ ＳＣ ／ ＮＡ
装着タイヤ：
クルマを改造していますか？
例）ＥＫ９／ＦＣ３Ｓ
Ｙｅｓ　・　Ｎｏ
排気量：　ｃｃ
Ｓタイヤ　／　ラジアルタイヤ　コレクタータンク：　有り　・　無し
メーカー：　品名：
㊞
年　月　日生　（　才）
ー
＊クムホタイヤの　”Ｖ７００”　はＳタイヤ同等のパフォーマンスがあるので　ＴＳＷでは　Ｓタイヤ　としています。
＊予選及び決勝中に　Ｓタイヤ　を使用した場合は　Ｏｐｅｎカテゴリー　にカテゴリー変更します。
＊Ｏｐｅｎクラス以外が予選＆決勝中に　１分４０秒より速い場合は　Ｏｐｅｎカテゴリー　にカテゴリー変更します。
運転免許証№
ＴＩＳｻｰｷｯﾄﾗｲｾﾝｽ 第４ドライバーはライセンスＯＦＦなし
ＴＩＳｻｰｷｯﾄﾗｲｾﾝｽ №
血液型 Ａ ・ Ｂ ・ ＡＢ ・ Ｏ　Rh
性別　男 ・ 女
携帯電話番号
ふりがな
自宅電話
住所
氏名
ふりがな
携帯電話
自宅電話
住所
氏名
ふりがな
携帯電話
自宅電話
住所
氏名
事務局記入欄
参加費用
運転免許証№
ＴＩＳｻｰｷｯﾄﾗｲｾﾝｽ
有（2000円off）　・　無
ＴＩＳｻｰｷｯﾄﾗｲｾﾝｽ №
血液型 Ａ ・ Ｂ ・ ＡＢ ・ Ｏ　Rh
性別　男 ・ 女
携帯電話番号
自宅電話番号
ピ
ッ
ト
ク
ル
｜
運転免許証№
ＴＩＳｻｰｷｯﾄﾗｲｾﾝｽ
有（2000円off）　・　無
ＴＩＳｻｰｷｯﾄﾗｲｾﾝｽ №
血液型 Ａ ・ Ｂ ・ ＡＢ ・ Ｏ　Rh
性別　男 ・ 女
携帯電話番号
自宅電話番号
・ラジアルタイヤを装着した車両
・コレクタータンクを装着していない車両
運転免許証№
ＴＩＳｻｰｷｯﾄﾗｲｾﾝｽ
有（2000円off）　・　無
ＴＩＳｻｰｷｯﾄﾗｲｾﾝｽ №
血液型 Ａ ・ Ｂ ・ ＡＢ ・ Ｏ　Rh
性別　男 ・ 女
入金金額
携帯電話
過不足金
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備考欄
参加申し込み＆お問い合わせ
〒089-1573　河西郡更別村字弘和４７７　十勝スピードウェイ内　北海道モータースポーツ応援団　℡0155-52-3636　fax0155-53-3366