高槻市子どものための教育・保育給付支給認定申請書（PDF：295KB）

平成
年
月
日
高槻市子どものための教育・保育給付支給認定（新規・変更）申請書
高 槻 市 長 様
次のとおり、施設型給付費・地域型保育給付費に係る支給認定を申請します。
住所
【〒569－
】高槻市
ふりがな
氏名
保
護
者
㊞
父
年
生年月日
連絡先
（自 宅）
（父携帯）
－
－
－
－
月
氏名
申請
続柄
こども
希
望
認
定
区
分
に
○
H
１号
２号
３号
日
（母携帯）
ふりがな
㊞
母
年
－
－
生年月日
性別
年
月
日
男
女
（
月
日
希望期間
年
月 １日から
年 月 日・就学前）まで
【教育標準時間認定】子どもが満3歳以上で、教育標準時間（4時間程度）を希望 利用先幼稚園、認定こども園
【保育認定】子どもが満3歳以上で保育の必要な事由に該当し、保育所等での保育を希望
利用先 保育所、認定こども園 ※保育時間は8-11時間程度の保育（教育時間含む）時間
【保育認定】子どもが満3歳未満で保育の必要な事由に該当し、保育所等での保育を希望される場合
利用先 保育所、認定こども園、地域型保育事業（0－2歳のみ） ※保育時間は8-11時間程度の保育時間
就労
□就学
就労
□就学
□疾病・障がい □介護・看護 □災害復旧 □求職活動
□要保護 □育児休業 □その他（
）
※1号希望の場
□妊娠・出産 □疾病・障がい □介護・看護 □災害復旧 □求職活動
母
合記載不要
□要保護 □育児休業 □その他（
）
希望保育時間※ご希望にそえない場合があります
 保育標準時間（11時間／日） ・ □ 保育短時間（8時間／日）
保育の必要
な 事 由
父
※保育の利用をご希望される方は、別途高槻市への申込手続（就労証明等の書類が別途必要）が必要です。
● 子どもの家庭状況 ※申請する子どもを除く同居している方全員を記入してください。
申請子ども
性
氏名（ふりがな）
生年月日
職業又は学校名等
備 考
との続柄
別
（ふりがな）
男
年 月 日
女
（ふりがな）
男
年 月 日
女
（ふりがな）
男
年 月 日
女
（ふりがな）
男
年 月 日
女
（ふりがな）
男
年 月 日
女
該当事由を○で囲んでください
ひとり親世帯 ・ 在宅障がい児（者）のいる世帯 ・ 生活保護受給世帯
● 申請する子どもの現在（予定含む）の保育状況
□ 自宅で保育している
□ 保育を委託（予定）している 保育施設・事業（
入園（予定）日（
年 月 日） 幼稚園 （
一時保育（
□ 祖父母に預けている □ 友人・知人に預けている
【週
日】）
【教育標準（短）時間・預かり】）
【週
日】）
）
□ その他（
● 祖父母の状況（子どもの祖父母が別居の場合記載）
続柄
父
方
祖
父
祖
母
年齢
氏名
職業
住所
続柄
母
方
祖
父
祖
母
年齢
氏名
職業
住所
平成
年
月
日
記入例
高槻市子どものための教育・保育給付支給認定（新規・変更）申請書
高 槻 市 長 様
次のとおり、施設型給付費・地域型保育給付費に係る支給認定を申請します。
住所
【〒569－0067】 高槻市桃園町２－１
たかつき たろう
ふりがな
氏名
保
護
者
高槻 太郎
父
㊞
昭和５５ 年 ５ 月 ２１
生年月日
連絡先
たかつき はなこ
氏名
申請
たかつき
１号
２号
３号
子
昭和６０ 年
H25年 4月
㊞
７
月 ２８
日
×××－×××－×××
生年月日
続柄
いちろう
高槻 一郎
こども
希
望
認
定
区
分
に
○
日
（自 宅） ×××－×××－×××
（父携帯） ×××－×××－××× （母携帯）
ふりがな
高槻 花子
母
希望期間
H２７年４月１日から
（
年 月 日・就学前）まで
性別
３日
男
○
女
【教育標準時間認定】子どもが満3歳以上で、教育標準時間（4時間程度）を希望 利用先幼稚園、認定こども園
【保育認定】子どもが満3歳以上で保育の必要な事由に該当し、保育所等での保育を希望
利用先 保育所、認定こども園 ※保育時間は8-11時間程度の保育（教育時間含む）時間
【保育認定】子どもが満3歳未満で保育の必要な事由に該当し、保育所等での保育を希望される場合
利用先 保育所、認定こども園、地域型保育事業（0－2歳のみ） ※保育時間は8-11時間程度の保育時間
就労
□就学
就労
□就学
□疾病・障がい □介護・看護 □災害復旧 □求職活動
□要保護 □育児休業 □その他（
）
※1号希望の場
□妊娠・出産 □疾病・障がい □介護・看護 □災害復旧 □求職活動
母
合記載不要
□要保護 □育児休業 □その他（
）
希望保育時間※ご希望にそえない場合があります
 保育標準時間（11時間／日） ・ □ 保育短時間（8時間／日）
保育の必要
な 事 由
父
※保育の利用をご希望される方は、別途高槻市への申込手続（就労証明等の書類が別途必要）が必要です。
● 子どもの家庭状況 ※申請する子どもを除く同居している方全員を記入してください。
申請子ども
性
氏名（ふりがな）
生年月日
職業又は学校名等
備 考
との続柄
別
（ふりがな）たかつき たろう
男
S55 年 5 月 21 日 ○
父
自営業
高槻 太郎
女
（ふりがな）たかつき はなこ
男
S60 年７月 28 日
母
会社員
高槻 花子
女
○
（ふりがな）たかつき じろう
男
H26 年 12 月 4 日 ○
弟
高槻 次郎
女
（ふりがな）
男
年 月 日
女
（ふりがな）
男
年 月 日
女
該当事由を○で囲んでください
ひとり親世帯 ・ 在宅障がい児（者）のいる世帯 ・ 生活保護受給世帯
● 申請する子どもの現在（予定含む）の保育状況
 自宅で保育している
□ 保育を委託（予定）している 保育施設・事業（
入園（予定）日（
年 月 日） 幼稚園 （
一時保育（
□ 祖父母に預けている □ 友人・知人に預けている
【週
日】）
【教育標準（短）時間・預かり】）
【週
日】）
）
□ その他（
● 祖父母の状況（子どもの祖父母が別居の場合記載）
続柄
父
方
祖
父
祖
母
年齢
氏名
職業
住所
65
高槻 文太
無
高槻市大畑町
70
高槻 梅
無
高槻市大畑町
続柄
母
方
祖
父
祖
母
年齢
70
69
氏名
島本
島本
職業
住所
大地
無
島本町○○
海
無
島本町○○