InterExchange Au Pair USA

AU PAIR USA
Au Pair Agreement Form
Thank you for applying to the InterExchange Au Pair USA Program. By signing below, you accept and agree to be bound by InterExchange,
Inc.’s Terms of Use located at www.interexchange.org/termsofuse, Privacy Policy located at www.interexchange.org/privacypolicy, as well
as the application above and the terms and conditions set forth below (collectively this “Agreement”). It is important for you to read each of
these documents which are incorporated herein by this reference and these additional terms and conditions, as they form a legal agreement
between you and InterExchange, Inc. regarding your participation in the program.
1.
I, an applicant to be an au pair in the program sponsored by InterExchange, Inc. Au
Pair USA, agree that the terms and conditions set forth in the brochure, of which I
have received a copy, this agreement and any published changes, shall constitute
part of my agreement with InterExchange, Inc.
2. I confirm that I have investigated the duties and functions of an au pair and I am
willing and able to function as an au pair in every way including physical and mental
stamina, and have the ability to communicate in English with the family and any
emergency services.
3. I will carry out my au pair and childcare duties and other responsibilities to
InterExchange, Inc., and the host family to the highest standards and with due
respect, and will take full advantage of the required educational and cultural
opportunities in my community, as set out in the accompanying brochure.
4. I will return to my home country at the end of my stay, which is the termination date
of my DS-2019 form + 30 days.
5.
I will not accept any form of paid employment in the USA during my stay other than
as an au pair with my host family.
6. I understand that flights will depart from and return to one of the designated airports, and that I am responsible for any flight or other transportation supplements.
I must also pay my own way back to New York, Boston, Philadelphia or Washington
D.C. at the end of the program in time for my return flight or I may chose to pay the
appropriate flight supplement to fly home from a location other than those listed
above.
7.
I will cooperate fully with those supervising the program on behalf of and in cooperation with InterExchange, Inc. and I agree to abide by any reasonable instructions
they may give me.
8. I agree to:
• Be responsible for obtaining a valid passport and comply with all vaccination and
immunization requirements.
• Complete all visa requirements in accordance with the instructions.
• Be present in good time for all flights or other transportation provid ed or arranged
by InterExchange, Inc. InterExchange, Inc. will not provide or be responsible for
alternative transportation.
• Obey all U.S. federal, state and local laws including the United States
Department of State regulations set forth for all host families and
au pairs.
• Be responsible for all my personal debts, including but not limited to phone calls,
use of the host family car, gym memberships, medical insurance co-pays, etc.,
and in case of damage to the car will be liable for one half the damage up to
$500.00 per accident.
9. I hereby warrant that the information I have given in the application form and at the
interview is true and complete. Further, I agree that I will perform my duties as an
au pair to the highest standards and indemnify, without limitation, InterExchange,
Inc., its officers, employees, Agents, and organizations affiliated with it, against any
loss or damage suffered by any of them, or any claims made against any of them as
a result of any breach, act of omission or negligence by me during my participation
in the program.
15. I understand that I am to receive board and lodging from the host family, and shall
occupy a separate room; and that the lodging arrangements must be approved by
the local coordinator
16. I understand that InterExchange has provided Medical Sickness Insurance that
meets or exceeds the requirements set forth by the U.S. Department of State. I
agree to the conditions set forth in the Insurance pamphlet provided, including all
relevant fees.
17. I understand that if I leave the program for any reason before my commitment is
finished or over-stay my visa, I forfeit my return flight and any vacation time, relevant bonuses or stipend owed, and my insurance will be cancelled. Notification
of such circumstance will be reported to the U.S. Department of State and/or the
Department of Homeland Security.
18. I hereby agree that InterExchange, Inc., its officers, employees, affiliates and
Agents or any local coordinator may, without liability, or expense to themselves,
take whatever action they deem appropriate with regard to my health and safety
and may place me in a hospital or health-related facility for medical services and
treatment or, if no hospital or health-related facility is readily available, may place
me in the hands of a local medical doctor or health provider for treatment or
service.
19. The applicable regulations require that au pair participants in the 12 month program
enroll in and complete classes or programs offered by an accredited, post-secondary institution for six semester hours of academic credit or its equivalent. As a
condition of program participation, host families must facilitate the enrollment and
attendance of the au pair and pay the cost of such academic course work in an
amount not to exceed $500 for a 12 month Au Pair program.
20. I understand that any dispute or claim arising out of or in connection with this
agreement, the relationship of the parties, or with any beneficiary of this agreement; its interpretation, performance or non-performance, or any breach thereof
shall be determined solely in arbitration conducted in New York City in accordance
with the then existing rules of the American Arbitration Association.
21. 45-HOUR AGREEMENT FOR THE HOST FAMILY AND AU PAIR. The Au Pair
Program regulations, issued by the United States Department of State, require that
a written agreement between the au pair and the host family outlining that the au
pair is not to provide more than 10 hours of childcare on any given day, nor more
than 45 hours of childcare in any one week has been signed by both. The au pair
and host family hereby agree to limit the number of hours the au pair is obligated
to provide childcare services to not more than 45 hours per week and to limit the
number of hours the au pair may provide childcare on any given day to no more
than 10 hours. I understand that I will be compensated at a weekly rate based
on 45 hours per week and paid in conformance with the requirements of the Fair
Labor Standards Act. I will receive a minimum of one and a half days off per week,
in addition to one complete weekend (Friday evening until Monday morning) off
each month. Furthermore I will receive two weeks of paid vacation to be taken at a
mutually agreed upon time during my program.
22. I understand that in the event of any conflict between this application and these
terms and those of the Terms of Use or Privacy Policy, the Terms of Use and Privacy
Policy shall supersede.
10. I further agree that InterExchange, Inc., its officers, affiliates, Agents and employees will act on my behalf in arranging transportation, in my placement as an au pair
and in other services, and that I will not hold any of them liable in connection with
any loss, damage, personal injury, delay or expense suffered or incurred by me,
resulting from any act or omission of any carrier, any member of the host family or
any other body, corporate or non-corporate entity, in relation to transportation to
and from and within the United States, my duties as an au pair or any other facility
or service organized on my behalf.
23. I authorize InterExchange, Inc. to collect, use and disseminate the information
(including personal information) that is provided by me or my representing agent
or legal guardian in the manner and for the purposes set forth in InterExchange’s
Privacy Policy located at www.interexchange.org/privacypolicy. I further acknowledge and agree that I am solely responsible for the accuracy and content of any
information provided by me or my representing agent or legal guardian and agree
to keep it fully accurate and up to date.
11. I understand that during the first three (3) days of my stay with the host family,
a parent or another responsible adult shall remain in the home to facilitate my
adjustment into the family, household and community. Failure of this condition by
the host family will be immediately reported to InterExchange,Inc. and the local
coordinator.
I, the undersigned, confirm that I have read, fully understand, accept and agree to
be bound by all of terms and conditions set forth in this Agreement and that the
information I have provided is true, accurate and complete.
12. I understand that InterExchange, Inc.’s local coordinator will contact me and my
host family within 48 hours of my arrival to my host family. I also understand that
InterExchange, Inc.’s local coordinator will visit me and my host family within two
weeks of my arrival to my host family. My host family will also attend at least one of
two family day conferences sponsored by InterExchange, Inc. during the program
year.
13. I agree that I must be contacted by a potential host family a minimum of two times
by telephone prior to an agreement to match.
14. I understand that if a family has a child under three months old, there must be a
responsible adult in the home and I cannot be left as the sole childcare provider
even for a limited amount of time (including sleeping hours). Failure of this condition by the host family will be immediately reported to InterExchange, Inc. and the
local coordinator.
AP–PA01–1011
Au Pair’s Signature
Print Name
Date (mm/dd/yyyy)
InterExchange
AU PAIR AGREEMENT FORM
[翻訳版]
InterExchange の米国オペアプログラムへお申込いただきありがとうございます。以下に署名することに
より、あなたは InterExchange 社の利用規約（www.interexchange.org/termsofuse）、プラ
イバシー保護方針（www.interexchange.org/privacypolicy）、および本申請書と下記の各条項
（本「同意書」と総称）の制約を受けることを了承し、これに同意することとなります。この言及をもって盛り込ま
れたこれらの文書、および条項は、本プログラムへの参加に関してあなたと InterExchange 社との間に
法的同意を形成するものですので、それぞれを読み込むことが重要となります。
1.
私、InterExchange 社が提供するプログラム Au Pair USA のオペア志願者は、私が受け取ったパン
フレットと本同意書、および発表済みのあらゆる変更により規定された条項が、私の InterExchange
社との契約の一部を成すことに合意します。
2.
私はオペアの職務内容を詳細に確認し、肉体面・精神面を含めあらゆる点でオペアとしての役割を果た
す意志と能力を持ち、ホストファミリーや緊急サービスと英語でコミュニケーションをとる能力があることを
ここに断言します。
3.
私はオペアと保育の職務およびその他の InterExchange 社とホストファミリーに対する責務を、最高の
水準で相応の敬意をもって遂行し、付属のパンフレットに詳述されたコミュニティにおける所定の教育的・
文化的機会を最大限に活用します。
4.
私は滞在期間の終了時、すなわち私の DS-2019 フォームに記載された有効期限から、30 日の間に母
国へ帰国します。
5.
私は米国滞在期間中、私のホストファミリーとのオペアとしての契約以外に、いかなる形式の有償雇用
にも応じません。
6.
私は、フライトが指定の空港から出発およびそこへ到着すること、またそれを補足するフライトやその他
の交通手段については私に責任があることを了承します。またプログラム終了時には、帰国するフライト
に間に合うように、ニューヨーク、ボストン、フィラデルフィア、またはワシントン D.C.までの帰路を手配・
購入するか、上記以外の都市から帰国するためのフライトにかかる追加料金を支払うか、いずれかを選
択します。
7.
私は InterExchange 社の代理人または提携者としてプログラムを監督する担当者に全面的に協力し、
与えられる正当な指示には従うことに同意します。
8.
私は、以下に同意します。
有効なパスポートを取得し、すべての予防接種要件を遵守する責任を負うこと。
指示に従ってすべてのビザ取得要件を満たすこと。
InterExchange 社が手配・提供するフライトまたはその他の交通手段すべてを、時間の余裕を持
って利用すること。InterExchange 社は代替交通手段を提供せず、その責任も負わない。
ホストファミリーとオペアに向けて規定された米国国務省法規を含む、すべての米国連邦法、州法、
地域法に従うこと。
電話料金、ホストファミリーの車の使用にかかる費用、ジム会費、医療保険の患者負担金等を含む
あらゆる個人的な負債、また万一の自動車破損の際には事故 1 件につき半額（最高 500US ドル）
を負担する責任を負うこと。
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9.
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私は、本申請書およびインタビューにおいて私が提供した情報は、真実かつ完全であることをここに保証
します。さらに、私はオペアとしての職務を最高水準で果たし、プログラム参加期間中に私のなんらかの
違反、過失や怠慢の結果生じ、InterExchange 社やその職員、従業員、代理業者、提携組織が負うこ
ととなった損失や損害、また上記のいずれかに対して起こった請求について、際限なく補償することに同
意します。
10. また私は、InterExchange 社やその職員、提携業者、代理業者、従業員が、交通機関の手配やオペ
アとしての私の配属、その他のサービスを私に代わって行い、米国への往復や米国内での交通手段、
私のオペアとしての職務等、私に代わって準備されたあらゆる施設やサービスに関係する、運輸業者、
ホストファミリーやその他の機関のメンバー、法人または非法人格によるなんらかの作為または不作為
の結果、私が負ったまたは招いた損失、損害、怪我、遅延、あるいは費用について、上記の誰にも責任
を問うことはないことを了承します。
11. 私は、ホストファミリーと滞在する最初の 3 日間には、両親のいずれかまたは責任ある成人が在宅し、フ
ァミリー、家庭、地域社会に順応する助けとなることを了解します。ホストファミリーによる本条件の不履
行があった場合は、InterExchange 社とローカル・コーディネーターに直ちに報告します。
12. 私は、InterExchange 社のローカル・コーディネーターが、私のホストファミリー宅到着後 48 時間以内
に私とホストファミリーに連絡を取ることを了解します。また私のホストファミリー宅到着後 2 週間以内に、
InterExchange 社のローカル・コーディネーターが私を訪問することを了解します。プログラム期間中
のファミリー・デイ・コンファレンスには、私のホストファミリーも 2 回のうち少なくとも 1 回は出席します。
13. ホストファミリー候補からは、マッチングの合意の前に少なくとも 2 回は電話で連絡を受けることを了承し
ます。
14. 私のホストファミリーに 3 ヶ月未満の乳児がいた場合は、責任ある成人が在宅し、睡眠時間中を含めた
とえ限られた時間内であっても、単独で保育を任されることはないことを了承します。ホストファミリーによ
る本条件の不履行があった場合は、InterExchange 社とローカル・コーディネーターに直ちに報告しま
す。
15. 私はホストファミリーから部屋と食事の提供を受け、独立した部屋を占有し、またその部屋の準備はロー
カル・コーディネーターによる承認を必要とすることを了解します。
16. 私は InterExchange 社から、米国国務省が定義する要件に適合、あるいはそれを上回る医療疾病保
険を提供されることを了解します。私は、すべての関連費用を含め、保険パンフレット上で解説される条
件に合意します。
17. 私は、契約期間終了前に何らかの理由でプログラムを離脱、あるいはビザの期限を過ぎて滞在した場
合、帰国のフライトは没収され、あらゆる休暇、関連する未払いのボーナスや給与、健康保険はキャンセ
ルされることを了承します。このような状況について通達が行われた際は、米国国務省および/または国
土安全保障省へ報告されます。
18. 私は、InterExchange 社やその職員、従業員、提携先、代理業者、ローカル・コーディネーターが債務
や出費を負うことなく私の健康や安全にとって適切と思われる行動を起こすことができ、私を治療や医療
サービスのため病院に入れたり、利用可能な病院がない場合は地域の医師や医療提供者のもとで治療
やサービスを受けさせたりする場合があることを、ここに了承します。
19. 当該規則では、12 ヶ月のプログラムに参加するオペアは認定中等後教育機関 I に登録し、その期間が
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提供する 6 単位以上の学科履修単位または同等の授業やプログラムを修了することが必要とされてい
ます。プログラム参加の条件として、ホストファミリーはオペアの入学と出席を手助けし、12 ヶ月のオペア
プログラム期間に対し 500 ドルを上限としてこの教養課程にかかる費用を支払う必要があります。
20. 私は、本同意書や当事者らの関係、またはこの同意書の受益者によって、それに関連して生じた論争や
請求、すなわちその解釈や、履行または不履行、なんらかの違反は、米国仲裁協会の現行規則に従っ
て行われるニューヨーク市の仲裁によってのみ判断されることを了承します。
21. ホストファミリーとオペア間の 45 時間勤務に関する同意。米国国務省発行によるオペアプログラム規程
では、オペアは 1 日あたり 10 時間以上、また 1 週あたり 45 時間以上の保育を提供しない旨を要約し
た、オペアとホストファミリー間の書面による同意を必要としています。オペアとホストファミリーは、オペ
アが提供を義務づけられる保育サービス時間を 1 週あたり 45 時間以内、また 1 日あたり 10 時間以内
に限定することに、ここに同意します。私は、週 45 時間に基づいて週単位で補償を受け、公正労働基準
法の要件に準拠のもと報酬を受け取ることを了解します。私は毎月 1 回の完全な週末休暇（金曜の夜か
ら月曜の朝）に加え、週当たり最低 1 日半の休日を与えられます。さらに、プログラム期間中に双方合意
の上で、2 週間の有給休暇が与えられます。
22. 私は、本申請書およびその条項と、利用規約とプライバシー保護方針の条項との間になんらかの矛盾
があった場合、利用規約とプライバシー保護方針が優先されることを了解します。
23. 私 は
InterExchange
社 に 、 InterExchange
社 の プ ラ イ バ シ ー 保 護 方 針
（www.interexchange.org/privacypolicy）に定められた方法および目的において、私や私の代行
担当者、法定後見人により提供される情報（個人情報を含む）を、収集・利用・配布する許可を与えます。
また、私や私の代行担当者、法定後見人により提供されるあらゆる情報の正確性と内容については、私
が全責任を負うことを承認・了承し、完全に正確で最新に保つことに同意します。
私、下記の署名者は、本同意書に規定された全ての条項を読み、完全に理解し、これに制約を受けることを
了承および同意し、また私が提供した情報は真実、正確、かつ完全であることをここに断言します。
署名
＜翻訳版ですので記入はしないでください＞
氏名（楷書）
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日付（月/日/年）