医療機器の保険適用について

保医発1031第２号
平成25年10月31日
地 方 厚 生 ( 支 ) 局 医 療 課 長
都道府県民生主管部(局)
国 民 健 康 保 険 主 管 課 ( 部 ) 長
都道府県後期高齢者医療主管部(局)
後期高齢者医療主管課(部)長
殿
厚生労働省保険局医療課長
（
公
印
省
略
）
厚生労働省保険局歯科医療管理官
（
公
印
省
略
）
医療機器の保険適用について
標記について、別紙のとおり平成25年11月１日から新たに保険適用となるので通知する。
また、決定区分Ｃ１とし、暫定価格にて、本通知に掲載したものについては、平成25年11月
１日から平成25年12月31日までに行われた療養は、本通知にある暫定価格を適用することとし、
平成26年１月１日以降は、新たに設定する機能区分及び保険償還価格が適用されるものである
こと。
なお、平成26年１月１日以降に適用される機能区分、保険償還価格等詳細については、別途
通知する。
１．医科
新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成25年11月1日
薬事法承認番号
21700BZG00014000
販売名
コブレーター２ ワンド
製品名
製品コード
リフレックスウルトラ４５ （Ｃ２）
保険適用希望者
特定診療報酬算定医療機器の区分
株式会社アダチ
高周波電流電気手術器
株式会社アダチ
高周波電流電気手術器
リフレックスウルトラ５５ （Ｃ２）
エバック７０ （Ｃ２）
エバックＴ＆Ａ （Ｃ２）
220AABZI00031000
コブレーター２ ワンド ＩＣＷ
リフレックスウルトラ４５
リフレックスウルトラ５５
エバック７０
エバック７０エクストラ
エバック７０エクストラＨＰ
リフレックスウルトラＰＴＲ
エバックＥＺ－ＶＩＥＷ
22200BZX00606000
つなぐ
つなぐ
4582270690229
株式会社メテク
腹膜灌流用紫外線殺菌器
22500BZX00364000
オートセット ＣＳ－Ａ
オートセット ＣＳ－Ａ
4560348415288
レスメド株式会社
在宅人工呼吸器（Ⅰ）
22500BZX00364000
在宅人工呼吸器（Ⅲ）
22500BZX00364000
22500BZY00398000
人工呼吸器
日本光電工業株式会社
モニタ
22500BZX00411000
ベッドサイドモニタ ＢＳＭ－１７００シリーズ ライフス ベッドサイドモニタ ＢＳＭ－１７００シリーズ ライフス
コープ ＰＴ
コープ ＰＴ
ＰｉｌｌＣａｍ ＳＢ ３ カプセル内視鏡システム
ＰｉｌｌＣａｍ ＳＢ ３ カプセル
7290101365235
ギブン・イメージング株式会社
内視鏡
22500BZX00448000
ＢｉＰＡＰ Ａｕｔｏ Ｓｙｓtem Ｏｎｅ ６０ シリーズ
ＢｉＰＡＰ Ａｕｔｏ Ｓｙｓtem Ｏｎｅ ６０ シリーズ
フィリップス・レスピロニクス合同会社
在宅人工呼吸器（Ⅲ）
225AABZX00152000
ＭＡＧＮＥＴＯＭ プリズマ
ＭＡＧＮＥＴＯＭ プリズマ
シーメンス・ジャパン株式会社
ＭＲＩ装置
225AABZX00173000
デジタルメディカルスコープ ＤＳ－１０Ｆ
デジタルメディカルスコープ ＤＳ－１０Ｆ
株式会社ニデック
眼底カメラ（Ⅰ）
インピーダンスオージオメータ（Ⅱ）
22500BZX00448000
人工呼吸器
4987669606346
4987669606353
225AABZX00183000
インピーダンスオージオメータ ＲＳ－Ｍ１
インピーダンスオージオメータ
4989696017935
リオン株式会社
225AABZX00184000
自動 ＡＢＲ ＡｃｃｕＳｃｒｅｅｎ
自動 ＡＢＲ ＡｃｃｕＳｃｒｅｅｎ
4989696017942
リオン株式会社
誘発反応測定装置
225ABBZX00139000
デジタルラジオグラフィ ＣＸＤＩ－４０１Ｇ Ｗｉｒeless
デジタルラジオグラフィ ＣＸＤＩ－４０１Ｇ Ｗｉｒeless
キヤノン株式会社
デジタル撮影装置
225ABBZX00140000
デジタルラジオグラフィ ＣＸＤＩ－４０１Ｃ Ｗｉｒeless
デジタルラジオグラフィ ＣＸＤＩ－４０１Ｃ Ｗｉｒeless
キヤノン株式会社
デジタル撮影装置
225ACBZX00030000
超音波診断装置 ＸＡＲＩＯ ２００ ＴＵＳ－Ｘ２００
超音波診断装置 ＸＡＲＩＯ ２００ ＴＵＳ－Ｘ２００
東芝メディカルシステムズ株式会社
超音波検査装置（Ⅱ）
225ACBZX00061000
ヴェサリウススイート α
ヴェサリウススイート α
株式会社吉田製作所
ＭＲＩ装置
225ACBZX00067000
ｄａ Ｖｉｎｃｉ シリーズ高周波手術装置
インストゥルメントコントロールボックス
インテュイティブサージカル合同会社
電気手術器
225AABZX00183000
インピーダンスオージオメータ（Ⅲ）
高周波手術装置
225ADBZX00120000
デジタルガンマカメラ ＧＣＡ－９３００Ｒ
デジタルガンマカメラ ＧＣＡ－９３００Ｒ
東芝メディカルシステムズ株式会社
エミッションＣＴ装置
225ADBZX00138000
ＣＯＲＥ Ｍｏｂｉｌｅ イメージング システム
ＣＯＲＥ Ｍｏｂｉｌｅ イメージング システム
ボルケーノ・ジャパン株式会社
超音波検査装置（Ⅳ）
アクロトーン レボ
アクロトーン レボ
4582204111806
東京医研株式会社
Ｒ．Ｗｏｌｆフレキシブルウレテロレノスコープ
Ｃｏｂｒａ－Ｍキット
8714729845638
Ｖｉｐｅｒ－Ｍキット
8714729845645
ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式 内視鏡
会社
Ｃｏｂｒａ－Ｍファイバスコープ
8714729845652
Ｖｉｐｅｒ－Ｍファイバスコープ
8714729845669
クランピングエレメント
8714729845676
レーザアジャストメントユニット
8714729845683
バイオプシーバルブセット
8714729845690
バイオプシーバルブホルダ
8714729845706
シーリングバルブ
8714729845713
225ADBZX00138000
225AGBZX00016000
電子観血血圧計
225AGBZX00016000
225AOBZI00003000
低周波治療器
超音波治療器
1
（別紙）
１．医科
新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成25年11月1日
薬事法承認番号
225AOBZI00003000
販売名
Ｒ．Ｗｏｌｆフレキシブルウレテロレノスコープ
製品名
製品コード
インスツルメントポート付アダプタ
8714729845720
ルアーロックキャップ
8714729845737
2
保険適用希望者
ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式 内視鏡
会社
（別紙）
特定診療報酬算定医療機器の区分
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成25年11月1日
薬事法承認番号
21300BZG00003000
販売名
ＥＮＴＥＣワンド
製品名
製品コード
ＥＮＴＥＣワンド（プラズマスカルペル）
保険適用希望者
特定診療報酬算定医療機器の区分
株式会社アダチ
高周波電流電気手術器
クーデックバルーンジェクター２００／３００ＰＣＡセッ 4560109039388
ト （ＢＪフィラー付き）
大研医器株式会社
麻酔用精密持続注入器
ＰＥＴ／ＣＴ装置 Ｅｍｉｎｅｎｃｅ ＳＴＡＲＧＡＴＥ
別表１のとおり
株式会社島津製作所
ＮＶ Ｍ５ 神経モニターシステム
コントロールユニット（スタンド付属）
4571393435510
コントロールユニットⅡ（電源コード付）
4571393435671
コントロールユニットⅡ（スタンド付属）
4571393435688
プラズマフック
ＥＮＴＥＣワンド（リフレックス ウルトラ４５）
ＥＮＴＥＣワンド（リフレックス ウルトラ５５）
21400BZZ00497000
クーデックバルーンジェクター
21400BZZ00497000
携帯型注入ポンプ
21400BZZ00497000
21900BZX00784000
精密持続点滴装置
21900BZX00784000
223ADBZX00079000
223AABZI00080000
ポジトロンＣＴ装置
ＣＴ撮影装置
コブレーター２ ＴＯＮＳＩＬ ワンド
コブレーター２エバック７０
ニューベイシブジャパン株式会社
筋電計（Ⅱ）
株式会社アダチ
高周波電流電気手術器
エム・シー・メディカル株式会社
内視鏡
エバック７０エクストラ
エバック７０エクストラＨＰ
プロサイスエバックＥＺ－ＶＩＥＷ
225AKBZX00030000
３Ｄ ＴＩＰＣＡＭ １ ビデオテレスコープ
３Ｄ ＴＩＰＣＡＭ １ ビデオテレスコープ
4582450134352
3
新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成25年11月1日
薬事法承認番号
20600BZZ01078000
販売名
アブソキュア－ウンド
製品名
アブソキュア－ウンド
製品コード
4976006710730
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
(円)
日東電工株式会社
008 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創
傷用 ① 標準型
1㎠当たり\12
日東電工株式会社
008 皮膚欠損用創傷被覆材 (1) 真皮に至る創傷用
1㎠当たり\7
4544050096379
富士システムズ株式会社
4562382430821
株式会社東海メディカルプロダクツ
133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (6) ｵｸﾘｭｰｼﾞｮﾝｶﾃｰﾃﾙ
② 特殊型
128 ﾊﾞﾙｰﾝﾊﾟﾝﾋﾟﾝｸﾞ用ﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用標
準型
064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ﾛｯﾄﾞ
4976006710747
4976006710754
4976006710761
20800BZZ00572000
アブソキュア－サジカル
アブソキュア－サジカル
4976006711201
4976006711218
4976006711225
4976006711232
4976006711249
21700BZZ00155000
21900BZZ00018000
テンポラリー オクリュージョン バルーンカテーテル トリンコ スタンダード
Ⅳ
ＴＭＰ ＩＡＢＰ バルーンカテーテル
ＴＭＰ ＩＡＢＰ バルーンカテーテル
22300BZI00023000
ＷＳＨ ペディクルスクリューシステム
別表２のとおり
有限会社東京メディカルサービス
¥123,000
¥191,000
¥45,300
22300BZI00023000
別表３のとおり
064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎ｽｸﾘｭｰ(固定型)
¥75,500
22300BZI00023000
別表４のとおり
064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎ｽｸﾘｭｰ(可動型)
¥103,000
22300BZI00023000
クロスリンク
4580342613565
064 脊椎固定用材料 (8) ﾄﾗﾝｽﾊﾞｰｽ固定器
¥66,500
4580342613572
224AABZX00164000
Ｍａｌｌｉｎｃｋｒｏｄｔ 気管チューブ
標準型小児用気管内チューブ
0694393012902
コヴィディエン ジャパン株式会社
027 気管内ﾁｭｰﾌﾞ (2) ｶﾌなし
¥618
コリン・ジャパン株式会社
057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ① 大腿
¥507,000
骨ｽﾃﾑ(Ⅰ) ｱ 標準型
078 人工骨 (1) 汎用型 ② 吸収型 ｱ 顆粒･ﾌｨﾗｰ
1g当たり\14,300
0694393012667
0694393012698
0694393012636
0694393012889
0694393012773
0694393012803
0694393013039
0694393014135
0694393014449
0694393013510
22500BZI00019000
シーティーアイⅡヒップステムＮ
別表５のとおり
22500BZX00021A01
メディボーン６０
メディボーン６０ＧＲ－２－１ （１ｇ）
4571393190693
メディボーン６０ＧＲ－２－５ （５ｇ）
4571393190709
メディボーン６０ＧＲ－３－２ （２ｇ）
4571393190716
メディボーン６０ＧＲ－３－５ （５ｇ）
4571393190723
メディボーン６０ＧＲ－４－２ （２ｇ）
4571393190730
メディボーン６０ＧＲ－４－５ （５ｇ）
4571393190747
メディボーン６０ＢＬ－１ （１ｍＬ）
4571393190648
メディボーン６０ＢＬ－２ （２ｍＬ）
4571393190655
メディボーン６０ＢＬ－３ （６ｍＬ）
4571393190662
メディボーン６０ＢＬ－４ （１５ｍＬ）
4571393190679
メディボーン６０ＢＬ－５ （７．５ｍＬ）
4571393190686
22500BZX00021A01
22500BZX00316000
22500BZX00316000
ＴＳＲＨ ３Ｄｘ スパイナルシステム
別表６のとおり
株式会社カタリメディック
078 人工骨 (1) 汎用型 ② 吸収型 ｲ 多孔体 ⅰ 一
般型
メドトロニックソファモアダネック株式会社
３ＤＸ オフセットコネクター ５．５ＭＭ
0643169349940
３ＤＸ コネクター Ｓ ５．５ＭＭ
0643169349919
３ＤＸ コネクター Ｍ ５．５ＭＭ
0643169349926
３ＤＸ コネクター Ｌ ５．５ＭＭ
0643169349933
4
1mL当たり
\14,900
064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎ｽｸﾘｭｰ(固定型)
¥75,500
064 脊椎固定用材料 (7) 脊椎ｺﾈｸﾀｰ
¥46,400
新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成25年11月1日
薬事法承認番号
22500BZX00375000
販売名
メピレックス
製品名
メピレックス
製品コード
7332430740588
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
(円)
メンリッケヘルスケア株式会社
101 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創
傷用 ① 標準型
1㎠当たり\12
ジンマー株式会社
058 人工膝関節用材料 (1) 大腿骨側材料 ② 全置
換用材料(Ⅱ)
058 人工膝関節用材料 (2) 脛骨側材料 ② 全置換
用材料(Ⅱ)
¥275,000
058 人工膝関節用材料 (3) 膝蓋骨材料 ① 膝蓋骨
置換用材料(Ⅰ)
¥41,700
7332430969224
7332430882714
7332430917713
7332551480097
7332551127695
7332430718778
7332551617936
22500BZX00384000
Ｐersona ＰＳセメントシステム
別表７のとおり
Ｐｅｒｓｏｎａ セメントティビア
22500BZX00384000
4547038206654
4547038206746
¥166,000
4547038206661
4547038206753
4547038206678
4547038206760
4547038206685
4547038206777
4547038206692
4547038206784
4547038206708
4547038206791
4547038206715
4547038206807
4547038206722
4547038206814
4547038206739
4547038206821
Ｐｅｒｓｏｎａ セメントパテラ
22500BZX00384000
4547038206838
4547038206845
4547038206852
4547038206869
4547038206876
4547038206883
22500BZX00384000
22500BZX00385000
別表８のとおり
Ｐersona ＣＳセメントシステム
22500BZX00385000
058 人工膝関節用材料 (4) ｲﾝｻｰﾄ(Ⅰ)
別表９のとおり
058 人工膝関節用材料 (1) 大腿骨側材料 ② 全置
換用材料(Ⅱ)
058 人工膝関節用材料 (4) ｲﾝｻｰﾄ(Ⅰ)
¥275,000
京セラメディカル株式会社
059 ｵﾌﾟｼｮﾝ部品 (4) 再建用強化部品
¥590,000
144 両室ﾍﾟｰｼﾝｸﾞ機能付き植込型除細動器 (2) 4極
用
113 植込式心臓ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ﾘｰﾄﾞ (1) ﾘｰﾄﾞ ① 経静
脈ﾘｰﾄﾞ ｴ 4極
¥4,290,000
113 植込式心臓ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ﾘｰﾄﾞ (1) ﾘｰﾄﾞ ① 経静
脈ﾘｰﾄﾞ ｴ 4極
¥138,000
別表１０のとおり
22500BZX00397000
ＫＭＬＳ ＦＴステムＡＲＣ
別表１１のとおり
22500BZX00402000
Ｖｉｖａ Ｑｕａｄ ＣＲＴ－Ｄシリーズ
Ｖｉｖａ Ｑｕａｄ Ｓ ＣＲＴ－Ｄ ＩＳ４／ＤＦ４
0643169368187
日本メドトロニック株式会社
22500BZX00403000
アテイン パフォーマリード
アテイン パフォーマ
0643169275478
日本メドトロニック株式会社
0643169275485
22500BZX00404000
アテイン パフォーマストレートリード
アテイン パフォーマストレート
0643169275492
0643169275508
5
¥61,300
ジンマー株式会社
日本メドトロニック株式会社
¥61,300
¥138,000
新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成25年11月1日
薬事法承認番号
22500BZX00406000
販売名
ＮＳプレートシステム
製品名
製品コード
ＮＳ－Ｄ１６３４
4544607468925
ＮＳ－Ｄ１６４４
4544607468932
ＮＳ－Ｄ１６５４
4544607468949
ＮＳ－Ｄ１８３４
4544607468956
ＮＳ－Ｄ１８４４
4544607468963
ＮＳ－Ｄ１８５４
4544607468970
ＮＳ－Ｍ１６３０
4544607468987
ＮＳ－Ｍ１６４０
4544607468994
ＮＳ－Ｍ１６５０
4544607469007
ＮＳ－Ｍ１８３０
4544607469014
ＮＳ－Ｍ１８４０
4544607469021
ＮＳ－Ｍ１８５０
4544607469038
ＮＳ－ＳＤ１６３４
4544607469045
ＮＳ－ＳＤ１６４４
4544607469052
ＮＳ－ＳＤ１６５４
4544607469069
ＮＳ－ＳＤ１７３４
4544607469076
ＮＳ－ＳＤ１７４４
4544607469083
ＮＳ－ＳＤ１７５４
4544607469090
22500BZX00406000
別表１２のとおり
22500BZX00406000
ＮＳ－６００１７
4544607468796
ＮＳ－６０６２５－Ａ
4544607468802
ＮＳ－６０３８０Ｍ
4544607468819
ＮＳ－６０８５２
4544607468826
NＳ－４０６７６
4544607468833
NＳ－４０４１０
4544607468840
ＮＳ－５０６１０
4544607468857
ＮＳ－６０５６５Ｒ
4544607468864
ＮＳ－６０５６５Ｌ
4544607468871
ＮＳ－６０５６３Ｒ
4544607468888
ＮＳ－６０５６３Ｌ
4544607468895
ＮＳ－Ｌ６０５６３Ｒ
4544607468901
ＮＳ－Ｌ６０５６３Ｌ
4544607468918
ＮＳ－５００１０
4544607468635
ＮＳ－５００１２Ｂ
4544607468642
ＮＳ－５００１４
4544607468659
ＮＳ－５００１８Ｂ
4544607468666
ＮＳ－５００２２
4544607468673
ＮＳ－５００２３
4544607468680
ＮＳ－５００２２Ａ
4544607468697
ＮＳ－５００１２Ｂ－ＤＣ
4544607468703
NＳ－５００１５Ｂ－ＤＣ
4544607468710
ＮＳ－５００１５ＢＹ－ＤＣ
4544607468727
ＮＳ－５００１５ＢＹ－ＤＣ２
4544607468734
ＮＳ－５００１８ＢＡ－ＤＣ
4544607468741
ＮＳ－５００１８Ｂ－ＤＣ
4544607468758
22500BZX00406000
6
保険適用希望者
株式会社ベアーメディック
決定機能区分
償還価格
(円)
060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (8) その他のｽｸﾘｭｰ ①
標準型 ｱ 小型ｽｸﾘｭｰ(頭蓋骨･顔面･上下顎骨用)
¥3,610
061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (9) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ①
標準 ｱ 指骨､頭蓋骨､顔面骨､上下顎骨用 ⅰ ｽﾄﾚｰ
ﾄ型･異形型
061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (9) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ①
標準 ｱ 指骨､頭蓋骨､顔面骨､上下顎骨用 ⅱ ﾒｯｼｭ
型
¥13,900
061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (9) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ①
標準 ｴ 頭蓋骨閉鎖用 ⅰ ﾊﾞｰﾎｰﾙ型
¥18,200
¥81,900
新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成25年11月1日
薬事法承認番号
22500BZX00406000
22500BZX00408000
販売名
ＮＳプレートシステム
GMK セメンテッド人工膝関節 モービル
製品名
製品コード
ＮＳ－６００１２Ｂ－ＤＣ
4544607468765
ＮＳ－６００１８Ｂ－ＤＣ
4544607468772
ＮＳ－６００１２Ｂ－ＤＣ７
4544607468789
ＧＭＫ 脛骨トレイ セメント モバイルタイプ
7640159442332
保険適用希望者
決定機能区分
株式会社ベアーメディック
061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (9) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ①
標準 ｴ 頭蓋骨閉鎖用 ⅰ ﾊﾞｰﾎｰﾙ型
メダクタジャパン株式会社
058 人工膝関節用材料 (2) 脛骨側材料 ② 全置換
用材料(Ⅱ)
7640159442349
償還価格
(円)
¥18,200
¥166,000
7640159442356
7640159442363
7640159442370
7640159442387
7640159442394
7640159442400
7640159442417
7640159442424
7640159442431
7640159442448
ＧＭＫ 脛骨トレイ用プラグ
22500BZX00408000
22500BZX00409000
7640159442486
別表１３のとおり
ハイドロサイト ジェントル 銀
ハイドロサイト ジェントル 銀
058 人工膝関節用材料 (4) ｲﾝｻｰﾄ(Ⅰ)
4582111153432
4582111153449
スミス・アンド・ネフュー ウンドマネジメント
株式会社
¥61,300
008 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創
傷用 ① 標準型
1㎠当たり\12
101 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創
傷用 ① 標準型
1㎠当たり\12
008 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創
傷用 ① 標準型
1㎠当たり\12
101 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創
傷用 ① 標準型
1㎠当たり\12
4582111153456
4582111153463
22500BZX00409000
ハイドロサイト ジェントル 銀
4582111153432
4582111153449
4582111153456
4582111153463
22500BZX00410000
ハイドロサイト 銀
ハイドロサイト 銀
4582111153401
4582111153418
スミス・アンド・ネフュー ウンドマネジメント
株式会社
4582111153425
22500BZX00410000
ハイドロサイト 銀
4582111153401
4582111153418
4582111153425
22500BZX00411000
ＰｉｌｌＣａｍ ＳＢ３ カプセル内視鏡システム
ＰｉｌｌＣａｍ ＳＢ３ カプセル
7290101365235
ギブン・イメージング株式会社
148 ｶﾌﾟｾﾙ型内視鏡
22500BZX00412000
トゥリアス フェモラルネイルシステム
トゥリアスフェモラルネイル
4546912016846
株式会社エム・イー・システム
073 髄内釘 (1) 髄内釘 ③ 大腿骨頸部型
¥171,000
¥77,200
073 髄内釘 (2) 横止めｽｸﾘｭｰ ① 標準型
¥16,900
4546912016853
4546912016860
4546912016877
4546912016884
4546912016891
4546912016907
4546912016914
4546912016921
4546912016938
22500BZX00412000
コーティカルスクリュー
4546912017188
4546912017195
4546912017201
4546912017218
7
新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成25年11月1日
薬事法承認番号
22500BZX00412000
販売名
トゥリアス フェモラルネイルシステム
製品名
コーティカルスクリュー
製品コード
4546912017225
保険適用希望者
株式会社エム・イー・システム
決定機能区分
償還価格
(円)
073 髄内釘 (2) 横止めｽｸﾘｭｰ ① 標準型
¥16,900
073 髄内釘 (2) 横止めｽｸﾘｭｰ ② 大腿骨頸部型
¥42,600
4546912017232
4546912017249
4546912017256
4546912017263
4546912017270
4546912017287
4546912017294
4546912017300
22500BZX00412000
別表１４のとおり
22500BZX00413000
メラ遠心ポンプＴＰＣ
メラ遠心ポンプＴＰＣ
4544753029766
22500BZX00414000
バイオラプター ノットレス アンカー
バイオラプター ノットレス ＸＬ
4580387582451
バイオラプター ノットレス Ｓ
4580387582499
125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般型 ② 抗
血栓性なし
スミス・アンド・ネフュー エンドスコピー株式 060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (8) その他のｽｸﾘｭｰ ②
会社
特殊型 ｱ 軟骨及び軟部組織用 ⅰ ｽｰﾁｬｰｱﾝｶｰ型
(ｽｸﾘｭｰ型)
22500BZX00418000
ペンタレイナビ
ペンタレイナビ
4987482793261
ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社
4987482793278
泉工医科工業株式会社
¥54,600
¥34,300
114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2) 心臓電気
生理学的検査機能付加型 ③ 房室弁輪部型
¥219,000
オリンパステルモバイオマテリアル株式会 060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (8) その他のｽｸﾘｭｰ ②
社
特殊型 ｲ 圧迫調整固定用･両端ねじ型 ⅱ 一般用
060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (8) その他のｽｸﾘｭｰ ②
特殊型 ｲ 圧迫調整固定用･両端ねじ型 ⅱ 一般用
¥41,100
4987482793292
4987482793247
4987482793254
4987482793285
4987482793223
4987482793230
4987482793315
4987482793209
4987482793216
4987482793308
22500BZX00424000
ＡｕｔｏＦＩＸ ダブルスレッドスクリュー
別表１５のとおり
22500BZX00425000
ＦｕｓｉＦＩＸ トリプルスレッドスクリュー
フュージフィックス トリプルスレッドスクリュー φ４． 4560245672340
０ｍｍ
4560245672357
4560245672364
4560245672371
4560245672388
フュージフィックス トリプルスレッドスクリュー φ６． 4560245672395
０ｍｍ
4560245672401
4560245672418
4560245672425
4560245672432
4560245672449
4560245672456
4560245672463
4560245672470
4560245672487
4560245672494
4560245672500
4560245672517
8
¥41,100
新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成25年11月1日
薬事法承認番号
22500BZX00426000
販売名
ＭａｘＡｎ アンテリア サービカル プレート システム
22500BZX00426000
製品名
製品コード
別表１６のとおり
保険適用希望者
バイオメット・ジャパン株式会社
別表１７のとおり
22500BZX00427000
ゴア ＣＴＡＧ 胸部大動脈ステントグラフトシステム
別表１８のとおり
22500BZX00428000
Ｃｏｎｔｏｕｒ ３Ｄリング
ＣＯＮＴＯＵＲ ３Ｄリング
決定機能区分
064 脊椎固定用材料 (2) 脊椎ﾌﾟﾚｰﾄ(S)
064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎ｽｸﾘｭｰ(固定型)
日本ゴア株式会社
0643169360532
日本メドトロニック株式会社
償還価格
(円)
¥40,000
¥75,500
146 大動脈用ｽﾃﾝﾄｸﾞﾗﾌﾄ (3) 胸部大動脈用ｽﾃﾝﾄｸﾞ
ﾗﾌﾄ(ﾒｲﾝ部分) ① 標準型
122 人工弁輪 (2) 三尖弁用
¥1,620,000
061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (7) 骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ(生体用
合金Ⅰ)
¥84,300
060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (1) 一般ｽｸﾘｭｰ(生体用
合金Ⅰ) ① 標準型
078 人工骨 (2) 専用型 ⑤ 椎体固定用 ｱ 1椎体用
¥6,440
¥276,000
0643169360549
0643169360556
0643169360563
0643169360570
0643169360587
22500BZX00429000
ＡＬＰＳ ディスタルフィブラ システム
コンポジット ロッキングプレート
4562336041721
バイオメット・ジャパン株式会社
4562336041738
4562336041745
4562336041752
4562336041769
4562336041776
フィブラ アナトミック ロッキングプレート
4562336041783
4562336041790
4562336041806
4562336041813
4562336041820
4562336041837
4562336041844
4562336041851
4562336041868
4562336041875
22500BZX00429000
別表１９のとおり
22500BZX00430000
Ａｎｃｈｏｒ－Ｃ サービカルケージシステム
別表２０のとおり
22500BZX00442000
アクアセル フォーム
アクアセル フォーム
日本ストライカー株式会社
4987715096831
4987715096848
コンバテックジャパン株式会社
¥174,000
008 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創
傷用 ① 標準型
1㎠当たり\12
101 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創
傷用 ① 標準型
1㎠当たり\12
4987715096855
4987715096862
4987715096879
4987715096886
4987715096893
4987715096909
4987715096916
4987715096923
4987715096930
4987715096947
4987715096954
22500BZX00442000
アクアセル フォーム
4987715096831
4987715096848
4987715096855
4987715096862
4987715096879
9
新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成25年11月1日
薬事法承認番号
22500BZX00442000
販売名
アクアセル フォーム
製品名
アクアセル フォーム
製品コード
4987715096886
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
(円)
コンバテックジャパン株式会社
101 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創
傷用 ① 標準型
1㎠当たり\12
日本ストライカー株式会社
060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (1) 一般ｽｸﾘｭｰ(生体用
合金Ⅰ) ① 標準型
061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (7) 骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ(生体用
合金Ⅰ)
060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (1) 一般ｽｸﾘｭｰ(生体用
合金Ⅰ) ① 標準型
061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (7) 骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ(生体用
合金Ⅰ)
¥6,440
4987715096893
4987715096909
4987715096916
4987715096923
4987715096930
4987715096947
4987715096954
22500BZX00443000
ＡｘＳＯＳ Ｔｉ Ｔｉｂｉａロッキングプレートシステム
22500BZX00443000
22500BZX00444000
別表２１のとおり
別表２２のとおり
ＡｘＳＯＳ Ｔｉ Ｆｅｍｕｒロッキングプレートシステム
22500BZX00444000
別表２３のとおり
アクソスＴｉ大腿骨遠位プレート
日本ストライカー株式会社
4546540685650
4546540685667
¥84,300
¥6,440
¥84,300
4546540685674
4546540685681
4546540685698
4546540685704
4546540685711
4546540713155
4546540713162
4546540685728
4546540685735
4546540685742
4546540685759
4546540685766
4546540685773
4546540685780
4546540713179
4546540713186
22500BZX00445000
ＡＲＩＡ インターボディケージ
別表２４のとおり
22500BZX00450000
Ｌｉｂｒａ Ｓｉｎｇｌｅ８ ニューロスティミュレータ
Ｐｏｃｋｅｔ Ａｄａｐｔｅｒ
4544881300331
日本ストライカー株式会社
078 人工骨 (2) 専用型 ⑤ 椎体固定用 ｱ 1椎体用
セント・ジュード・メディカル株式会社
086 脳・脊髄刺激装置用ﾘｰﾄﾞ (2) ｱﾀﾞﾌﾟﾀｰ
087 植込型脳･脊髄電気刺激装置 (7) 振戦軽減用
(16極以上用)充電式
085 脳深部刺激装置用ﾘｰﾄﾞｾｯﾄ(4極用)
¥174,000
¥35,000
4544881300348
22500BZX00451000
Ｂｒｉｏ Ｄｕａｌ８ ニューロスティミュレータ
Ｂｒｉｏ Ｄｕａｌ８ ニューロスティミュレータ
5414734403337
セント・ジュード・メディカル株式会社
22500BZX00452000
ＤＢＳ ４極リード
ＤＢＳ Ｌｅａｄ ４ ｃｈａｎｎｅｌ
5414734403092
セント・ジュード・メディカル株式会社
¥2,070,000
¥140,000
5414734403108
5414734403115
5414734403122
ＤＢＳ Ｌｅａｄ ４ ｃｈａｎｎｅｌ，１／２ｍｍ
5414734403139
5414734403146
5414734403153
5414734403160
22500BZX00452000
Ｅｘｔｅｎｓｉｏｎ
5414734403245
5414734403252
10
086 脳・脊髄刺激装置用ﾘｰﾄﾞ (2) ｱﾀﾞﾌﾟﾀｰ
¥35,000
新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成25年11月1日
薬事法承認番号
22500BZX00452000
販売名
ＤＢＳ ４極リード
製品名
Ｃｏｉｌｅｄ ｅｘｔｅｎｓｉｏｎ
製品コード
5414734404204
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
(円)
セント・ジュード・メディカル株式会社
086 脳・脊髄刺激装置用ﾘｰﾄﾞ (2) ｱﾀﾞﾌﾟﾀｰ
¥35,000
株式会社ネクスト２１
060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (8) その他のｽｸﾘｭｰ ①
標準型 ｱ 小型ｽｸﾘｭｰ(頭蓋骨･顔面･上下顎骨用)
¥3,610
061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (9) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ①
標準 ｱ 指骨､頭蓋骨､顔面骨､上下顎骨用 ⅱ ﾒｯｼｭ
型
061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (9) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ①
標準型 ｴ 頭蓋骨閉鎖用 ⅰ ﾊﾞｰﾎｰﾙ型
071 ｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工関節及びｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工骨 (2) ｶ
ｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工骨 ① ｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工骨(S)
¥81,900
5414734403191
5414734403207
22500BZX00458000
ウルトラフレックスメッシュプレート
スクリュー
4560348394002
4560348394019
4560348394026
4560348394033
4560348394040
4560348394057
4560348394064
4560348394071
4560348394088
4560348394095
4560348394101
4560348394118
4560348394125
4560348394132
22500BZX00458000
別表２５のとおり
22500BZX00458000
別表２６のとおり
22500BZX00458000
カスタムメイドメッシュ
4560348394149
4560348394156
¥18,200
¥818,000
4560348394163
4560348394170
4560348394187
4560348394194
4560348394200
4560348394217
4560348394224
4560348394231
22500BZX00458000
カスタムメイドメッシュ
4560348394248
4560348394255
071 ｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工関節及びｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工骨 (2) ｶ
ｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工骨 ② ｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工骨(M)
¥924,000
071 ｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工関節及びｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工骨 (2) ｶ
ｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工骨 ③ ｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工骨(L)
¥947,000
4560348394262
4560348394279
4560348394286
4560348394293
4560348394309
4560348394316
4560348394323
4560348394330
22500BZX00458000
カスタムメイドメッシュ
4560348394347
4560348394354
4560348394361
4560348394378
4560348394385
11
新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成25年11月1日
薬事法承認番号
22500BZX00458000
販売名
ウルトラフレックスメッシュプレート
製品名
カスタムメイドメッシュ
製品コード
4560348394392
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
(円)
株式会社ネクスト２１
071 ｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工関節及びｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工骨 (2) ｶ
ｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工骨 ③ ｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工骨(L)
株式会社メディコン
132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (2) 腹部四肢末梢用
¥23,500
ガデリウス・メディカル株式会社
136 胆道結石除去用ｶﾃｰﾃﾙｾｯﾄ (2) 経内視鏡ﾊﾞﾙｰ
ﾝｶﾃｰﾃﾙ ② ﾄﾘﾌﾟﾙﾙｰﾒﾝ
¥47,100
4560348394408
¥947,000
4560348394415
4560348394422
4560348394439
225ADBZX00139000
225AIBZX00054000
クロッサー用サポートカテーテル
ＢＧ バルーンカテーテル
ＳＤ１１０
4987664100344
ＳＤ１１０Ａ
4987664100351
ＳＤ１１０Ｔ
4987664100368
ＳＤ１１０ＡＴ
4987664100375
ＳＥＫＩＴＯＲＩ
4580100766656
4580100766663
4580100766670
4580100766687
12
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成25年11月1日
薬事法承認番号
16100BZZ01089000
販売名
メディキット血管造影カテーテル
製品名
製品コード
メディキット血管造影カテーテル
保険適用希望者
4543527229562 東郷メディキット株式会社
決定機能区分
009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用
償還価格
(円)
¥2,880
4543527229579
4543527229586
4543527229593
4543527229609
4543527229616
4543527229623
4543527229630
4543527229647
4543527229654
20100BZZ00259000
アパセラム （滅菌済み）
20100BZZ00259000
20100BZZ00259000
Ｂ－３０－９９ Ｓ
4582428410181 ＨＯＹＡ株式会社
Ｂ－３０－９９ Ｓ ダブルサポ－ト
4582428410198
カスタムメイド Ｓ
4582428410242
カスタムメイド Ｓ ダブルサポ－ト
4582428410259
Ｂ－３０－９９ Ｍ
4582428410167
Ｂ－３０－９９ Ｍ ダブルサポ－ト
4582428410174
カスタムメイド Ｍ
4582428410228
カスタムメイド Ｍ ダブルサポ－ト
4582428410235
Ｂ－３０－９９ Ｌ
4582428410136
Ｂ－３０－９９ Ｌ ダブルサポ－ト
4582428410143
カスタムメイド Ｌ
4582428410204
カスタムメイド Ｌ ダブルサポ－ト
4582428410211
071 ｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工関節及びｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工骨
(2) ｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工骨 ① ｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工骨(S)
¥818,000
071 ｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工関節及びｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工骨
(2) ｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工骨 ② ｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工骨(M)
¥924,000
071 ｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工関節及びｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工骨
(2) ｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工骨 ③ ｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工骨(L)
¥947,000
20200BZZ00019000
ファンサックカテーテル
ファンサックカテーテル
4543334181862 テルモ・クリニカルサプライ株式会社
009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用
¥2,880
20200BZZ01413000
トップ内視鏡用穿刺針
穿刺針 ＩＦ－ＳＧ エース ２３Ｇ４ＭＭ 鈍 １６００Ｍ
ＭＦ
穿刺針 ＩＦ－ＳＧ エース ２５Ｇ４ＭＭ 鈍 １６００Ｍ
ＭＦ
穿刺針 ＩＦ－ＳＧ エース ２３Ｇ４ＭＭ 鈍 ２２００Ｍ
ＭＦ
穿刺針 ＩＦ－ＳＧ エース ２５Ｇ４ＭＭ 鈍 ２２００Ｍ
ＭＦ
穿刺針 ＩＦ－ＳＧ エース ２５Ｇ３ＭＭ 鈍 ２２００Ｍ
ＭＦ
メディキットカテーテルイントロジューサー
4996404019921 株式会社トップ
097 食道静脈瘤硬化療法用ｾｯﾄ (1) 食道静脈瘤
硬化療法用穿刺針
¥4,360
002 ﾀﾞｲﾚｰﾀｰ
¥2,680
20200BZZ01460000
メディキット血管造影キット
4996404019938
4996404019945
4996404019952
4996404019969
4543527229661 東郷メディキット株式会社
4543527229678
4543527229685
4543527229692
4543527229708
4543527229715
4543527229722
4543527229739
4543527229746
4543527229753
20200BZZ01460000
メディキットガイディングカテーテル
4543527229661
4543527229678
4543527229685
4543527229692
4543527229708
4543527229715
13
132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (3) 脳血管用
¥24,200
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成25年11月1日
薬事法承認番号
20200BZZ01460000
販売名
メディキット血管造影キット
製品名
メディキットガイディングカテーテル
製品コード
保険適用希望者
4543527229722 東郷メディキット株式会社
決定機能区分
償還価格
(円)
132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (3) 脳血管用
¥24,200
009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用
¥2,880
4543527229739
4543527229746
4543527229753
20900BZZ00608000
メディコール－Ｇ アンギオカテーテル
ＣＸカテーテル
4560106204208 フィルメック株式会社
4560106201788
4560106204444
21000BZZ00348000
グッドテックカテーテル
ＧＣＳ４－Ｎ－ＦＯＲＣＥ
4544043095655 株式会社グッドテック
009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用
21200BZZ00459000
ナデシコ
ナデシコ
4987494069231 株式会社ジェイ・エム・エス
¥46,400
21200BZZ00750000
簡易処置キット
ペンローズドレーンＡＲ
4548453264755 株式会社ホギメディカル
010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
① 選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり
029 吸引留置ｶﾃｰﾃﾙ (2) 受動吸引型 ① ﾌｨﾙﾑ･
ﾁｭｰﾌﾞﾄﾞﾚｰﾝ ｱ ﾌｨﾙﾑ型
061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (7) 骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ(生
体用合金Ⅰ)
¥84,300
¥46,400
21300BZY00016000
スコーピオン（Ｔｉ）
ＳＣＯＲＰＩＯＮ ＮＥＯ （右鎖骨用）
4548453264762
4548453264779
4548453264786
4548453264793
4548453264809
4548453264816
4548453264823
4548453264830
4529831012601 株式会社アイメディック
4529831012618
¥2,880
¥263
4529831012625
4529831012632
ＳＣＯＲＰＩＯＮ ＮＥＯ （左鎖骨用）
4529831012649
4529831012656
4529831012663
4529831012670
21300BZZ00351000
スナイパー２
スナイパー２
4543334181855 テルモ・クリニカルサプライ株式会社
21300BZZ00356000
ＩＶＲガイドワイヤーⅡ
ＡＳＡＨＩ ＣＨＩＫＡＩ ｂｌａｃｋ １８
4547327096225 朝日インテック株式会社
010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
① 選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり
012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (3) 微細血管用
21300BZZ00633000
グッドテックＨＴカテーテル
ＨＴ４－ＪＬ３５ＡＥ
4544043095631 株式会社グッドテック
009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用
¥2,880
ＨＴ４－ＪＬ４０ＡＥ
4544043095648
ＨＴ４－ＪＬ４０Ｅ
4544043095662
除細動 ＤＰ パッド （ＤＰ１）
4560126547118 株式会社フィリップスエレクトロニクス
4560126547125 ジャパン
115 体表面ﾍﾟｰｼﾝｸﾞ用電極
¥4,280
除細動 ＤＰ パッド （ＤＰ５）
Ｘ線透過型除細動パッド （Ｍ３７１８Ａ）
4560126543486
小児用除細動 ＤＰ パッド （Ｍ３７１７Ａ）
4560126543400
小児用Ｘ線透過型除細動パッド （Ｍ３７１９Ａ）
4560126543424
スマートパッドⅡ
4560126546654
スマートパッドⅢ
4560126548009
スマートパッドⅢ （５ パック）
4560126548016
除細動 ＤＰ パッド （Ｍ３７１３Ａ）
4560126543394
ＰＦ７－ＳＡＬ２ＳＨ
4544043095716 株式会社グッドテック
ＰＦ７－ＳＡＬ２
4544043095709
ＰＦ７－ＳＡＬ１５ＳＨ
4544043095693
ＰＦ７－ＳＡＬ１５
4544043095686
ＰＦ６－ＸＳ３５Ａ
4544043095679
21400BZY00294000
21400BZZ00376000
ハートスタート ＸＬ
ガイディングカテーテル２ ロードマスターＴＨ
14
132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (1) 冠動脈用
¥16,300
¥19,000
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成25年11月1日
薬事法承認番号
21400BZZ00497000
販売名
クーデックバルーンジェクター
製品名
21600BZZ00094000
グッドテック プラスチックガイドワイヤー ＤＲＡＧ
ＯＮ
ＴＭＰ マイクロカテーテル
クーデックバルーンジェクター２００／３００ ＰＣＡ
セット（ＢＪフィラー付き）
クーデックバルーンジェクター２００／３００ ＰＣＡ
セット（ＢＪフィラー付き）
クーデックバルーンジェクター２００／３００ ＰＣＡ
セット（ＢＪフィラー付き）
クーデックバルーンジェクター２００／３００ ＰＣＡ
セット（ＢＪフィラー付き）
グッドテック プラスチックガイドワイヤー ＤＲＡＧ
ＯＮ
カーネリアン
ＥＲ
21600BZZ00598000
キャリー
キャリー
21400BZZ00497000
21400BZZ00497000
21400BZZ00497000
21500BZZ00288000
製品コード
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
(円)
4560109039388 大研医器株式会社
007 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般用
¥3,500
4560109039388
008 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ
¥3,590
4560109039388
018 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙPCA用装置
¥1,220
4560109039388
019 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般型
① 一般用
012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (2) 交換用
¥3,330
4562150375880 株式会社ユー・ティー・エム
4543660018054 株式会社グッドマン
4562382430852 株式会社東海メディカルプロダクツ
21700BZZ00468000
キャリー
キャリー
21700BZZ00468A01
血管造影用ガイドワイヤー
血管造影用ガイドワイヤー
21700BZZ00471000
マイクロカテーテル２
ニューロデオ ＮＤ１０１７Ｆ２－ＳＴＸＥ
4562150375897
4562150375903
4562150388026 株式会社ユー・ティー・エム
4562150388033
4562150388040
4562150388057
4580150700112 株式会社ユー・ティー・エム
4580150700129
4580150700136
4580150700143
4560249950901 株式会社ハイレックスコーポレーション
ニューロデオ ＮＤ１０１７Ｆ２－Ａ４ＸＦ
4560249950871
010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
① 選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり
010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
① 選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり
¥3,880
¥46,400
¥46,400
012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (2) 交換用
¥3,880
012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (1) 一般用
¥2,670
010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
③ ﾃﾞﾀｯﾁｬﾌﾞﾙｺｲﾙ用
¥59,600
¥174,000
ニューロデオ ＮＤ１０１７Ｆ２－Ａ９ＸＧ
4560249950888
21800BZY10142000
プロスペース ＰＬＩＦ
別表２７のとおり
21800BZY10201000
イージートラック ２ リード
ＥＡＳＹＴＲＡＫ ２ ＩＳ－１ Ｌｅａd
ビー・ブラウンエースクラップ株式会社
078 人工骨 (2) 専用型 ⑤ 椎体固定用 ｱ 1椎体
0802526455254 ボストン・サイエンティフィック ジャパン株 用
113 植込式心臓ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ﾘｰﾄﾞ (1) ﾘｰﾄﾞ ①
経静脈ﾘｰﾄﾞ ｱ 標準型
0802526520402 式会社
¥132,000
0802526455278
0802526520419
0802526455292
0802526520426
22000BZX01240000
エンドタック リライアンス ＳＧ シングルコイル
ＥＮＤＯＴＡＫ ＲＥＬＩＡＮＣＥ ＳＧ
0802526521652 ボストン・サイエンティフィック ジャパン株 118 植込型除細動器用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (1) 植込型
除細動器用ｶﾃｰﾃﾙ電極(ｼﾝｸﾞﾙ)
0802526521669 式会社
22100BZI00010000
メドエルオーディオプロセッサ ＯＰＵＳ
送信ケーブル
4582290233420 メドエルジャパン株式会社
22100BZX00200000
ハートスタート ＭＲｘ
除細動 ＤＰ パッド （ＤＰ１）
除細動 ＤＰ パッド （ＤＰ５）
4560126547118 株式会社フィリップスエレクトロニクス
4560126547125 ジャパン
Ｘ線透過型除細動パッド （Ｍ３７１８Ａ）
4560126543486
小児用除細動 ＤＰ パッド （Ｍ３７１７Ａ）
4560126543400
小児用Ｘ線透過型除細動パッド （Ｍ３７１９Ａ）
4560126543424
スマートパッドⅡ
4560126546654
スマートパッドⅢ
4560126548009
スマートパッドⅢ （５ パック）
4560126548016
除細動 ＤＰ パッド （Ｍ３７１３Ａ）
4560126543394
オキシア人工心肺回路Ｎ
4987494238637 株式会社ジェイ・エム・エス
127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路
¥20,600
22100BZX00900000
オキシア人工心肺回路Ｎ
4987494238569
127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路
¥30,900
22100BZX00900000
オキシア人工心肺回路Ｎ
4987494238637
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ④ 心筋保護
用貯液槽
¥12,300
22100BZX00900000
オキシア人工心肺回路Ｎ
15
090 人工内耳用材料 (3) 人工内耳用ﾍｯﾄﾞｾｯﾄ ③
送信ｹｰﾌﾞﾙ
115 体表面ﾍﾟｰｼﾝｸﾞ用電極
¥926,000
¥2,680
¥4,280
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成25年11月1日
薬事法承認番号
販売名
製品名
製品コード
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
(円)
22100BZX00900000
オキシア人工心肺回路Ｎ
オキシア人工心肺回路Ｎ
4987494238637 株式会社ジェイ・エム・エス
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器
¥16,800
22100BZX00959000
オキシア人工心肺回路
オキシア人工心肺回路
4987494237913 株式会社ジェイ・エム・エス
124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺(膜型肺) (2) 体外循環
型(ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能なし) ① 一般用
¥113,000
125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 長期使用
型
¥83,400
127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ① 抗血栓性あ
り
¥157,000
4987494238156
4987494238163
4987494238378
4987494238422
4987494238767
4987494238774
22100BZX00959000
オキシア人工心肺回路
4987494238156
4987494238163
4987494238422
4987494238767
4987494238774
22100BZX00959000
オキシア人工心肺回路
4987494237913
4987494238156
4987494238163
4987494238378
4987494238422
4987494238767
4987494238774
22100BZX00959000
オキシア人工心肺回路
4987494068968
127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路
¥20,600
127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路
¥30,900
4987494238750
22100BZX00959000
オキシア人工心肺回路
4987494238378
4987494238767
4987494238774
22100BZX00959000
オキシア人工心肺回路
4987494238699
127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路
¥47,100
22100BZX00959000
オキシア人工心肺回路
4987494237913
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ① 貯血槽
¥10,100
22100BZX00959000
オキシア人工心肺回路
4987494237913
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ② ｶｰﾃﾞｨｵﾄ
ﾐｰﾘｻﾞｰﾊﾞｰ
¥32,700
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ﾊｰﾄﾞｼｪﾙ
静脈ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ
¥35,100
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ④ 心筋保護
用貯液槽
¥12,300
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙ
ﾀｰ
¥18,400
4987494238422
22100BZX00959000
オキシア人工心肺回路
4987494238156
4987494238163
4987494238378
4987494238422
4987494238767
4987494238774
22100BZX00959000
オキシア人工心肺回路
4987494068968
4987494238750
22100BZX00959000
オキシア人工心肺回路
4987494237913
4987494238156
4987494238163
4987494238378
4987494238422
4987494238767
4987494238774
16
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成25年11月1日
薬事法承認番号
22100BZX00959000
販売名
オキシア人工心肺回路
製品名
オキシア人工心肺回路
製品コード
保険適用希望者
4987494068968 株式会社ジェイ・エム・エス
4987494238378
決定機能区分
償還価格
(円)
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄
用ﾌｨﾙﾀｰ
¥4,900
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的
ﾊﾟﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ
¥13,500
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器
¥16,800
4987494238750
22100BZX00959000
オキシア人工心肺回路
4987494237913
4987494238156
4987494238163
4987494238378
4987494238767
22100BZX00959000
オキシア人工心肺回路
4987494068968
4987494238699
4987494238750
22100BZX00959000
オキシア人工心肺回路
4987494238156
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁
¥5,840
0802526520907 ボストン・サイエンティフィック ジャパン株 113 植込式心臓ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ﾘｰﾄﾞ (1) ﾘｰﾄﾞ ①
経静脈ﾘｰﾄﾞ ｱ 標準型
0802526521010 式会社
¥132,000
ＡＣＵＩＴＹ Ｓｐｉｒａｌ Ｌｅａd ９０ｃｍ
メラエクセライン回路Ｎ２ メイン回路
4544753033121 泉工医科工業株式会社
¥136,000
4987494238163
4987494238378
4987494238422
4987494238767
4987494238774
22200BZX00673000
22300BZX00049000
アキュイティ スパイラル
メラエクセライン回路Ｎ２
ＡＣＵＩＴＹ Ｓｐｉｒａｌ Ｌｅａd ８０ｃｍ
4544753033190
127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ② 抗血栓性な
し
4544753033367
4544753033831
22300BZX00049000
メラエクセライン回路Ｎ２ 心筋保護回路
4544753032964
127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路
¥20,600
4544753033374
4544753033381
4544753033800
22300BZX00049000
メラエクセライン回路Ｎ２ 血液濃縮回路
4544753033367
127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路
¥30,900
22300BZX00049000
メラエクセライン回路Ｎ２ 心筋保護用貯液槽
4544753032964
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ④ 心筋保護
用貯液槽
¥12,300
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙ
ﾀｰ
¥18,400
4544753033381
4544753033800
22300BZX00049000
メラエクセライン回路Ｎ２ ラインフィルター
4544753033121
4544753033367
4544753033831
22300BZX00049000
メラエクセライン回路Ｎ２ 回路洗浄用フィルター
4544753032964
4544753033213
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄
用ﾌｨﾙﾀｰ
¥4,900
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的
ﾊﾟﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ
¥13,500
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器
¥16,800
4544753033381
4544753033800
22300BZX00049000
メラエクセライン回路Ｎ２ 血液学的パラメーター
測定用セル
4544753033190
4544753033367
4544753033831
22300BZX00049000
メラエクセライン回路Ｎ２ 熱交換器
4544753032964
4544753033374
4544753033381
4544753033800
17
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成25年11月1日
薬事法承認番号
22300BZX00049000
販売名
メラエクセライン回路Ｎ２
製品名
メラエクセライン回路Ｎ２ 安全弁
製品コード
保険適用希望者
4544753032834 泉工医科工業株式会社
決定機能区分
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁
償還価格
(円)
¥5,840
4544753032872
4544753033121
4544753033190
4544753033367
4544753033831
22300BZX00132000
Ｋ－ＮＯＷ人工肘間接 （Ｔｉ-M）
尺骨コンポーネント （ノンリンクタンプ）
4547081111363 ナカシマメディカル株式会社
066 人工肘関節用材料 (2) 尺骨側材料
¥267,000
124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺(膜型肺) (3) 補助循環
型 ① 一般用
¥154,000
125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般型 ①
抗血栓性あり
¥72,600
125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 長期使用
型
¥83,400
127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ① 抗血栓性あ
り
¥157,000
127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 ① 抗血栓
性あり
¥76,800
4547081111370
4547081111387
4547081111394
4547081111400
22300BZX00251000
メラエクセライン回路ＨＰ２
メラエクセライン回路ＨＰ２ 人工肺
4544753033152 泉工医科工業株式会社
4544753033176
4544753033268
4544753033787
22300BZX00251000
メラエクセライン回路ＨＰ２ 遠心ポンプ
4544753033084
4544753033176
4544753033787
22300BZX00251000
メラエクセライン回路ＨＰ２ 遠心ポンプ
4544753033152
4544753033268
22300BZX00251000
メラエクセライン回路ＨＰ２ メイン回路
4544753033084
4544753033695
4544753033701
22300BZX00251000
メラエクセライン回路ＨＰ２ 補助循環回路
4544753033152
4544753033176
4544753033268
4544753033787
22300BZX00251000
メラエクセライン回路ＨＰ２ 心筋保護回路
4544753033855
127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路
¥20,600
22300BZX00251000
メラエクセライン回路ＨＰ２ 血液濃縮回路
4544753033701
127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路
¥30,900
22300BZX00251000
メラエクセライン回路ＨＰ２ 分離体外循環回路
4544753033275
127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路
¥47,100
22300BZX00251000
メラエクセライン回路ＨＰ２ リザーバ
4544753033701
¥32,700
22300BZX00251000
メラエクセライン回路ＨＰ２ リザーバ
4544753033084
22300BZX00251000
メラエクセライン回路ＨＰ２ 血液・薬液フィルタ
4544753033275
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ② ｶｰﾃﾞｨｵﾄ
ﾐｰﾘｻﾞｰﾊﾞｰ
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ﾊｰﾄﾞｼｪﾙ
静脈ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙ
ﾀｰ
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的
ﾊﾟﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ
¥13,500
4544753033701
¥16,800
4544753033701
¥35,100
¥18,400
4544753033787
22300BZX00251000
メラエクセライン回路ＨＰ２ パラメータセル
4544753033084
22300BZX00251000
メラエクセライン回路ＨＰ２ 熱交換器
4544753033855
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器
22300BZX00251000
メラエクセライン回路ＨＰ２ 安全弁
4544753033084
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁
¥5,840
4544753033695
4544753033701
22300BZX00260000
22400BZZ00002000
アルファテック イリコ ＳＥ ＭＩＳ フィクセーション
システム
四フッ化エチレン樹脂製布
別表２８のとおり
株式会社アルファテック・パシフィック
064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ﾛｯﾄﾞ
別表２９のとおり
松田医科工業株式会社
099 組織代用人工繊維布 (1) 心血管系用 ③ 心
血管修復ﾊﾟｯﾁ
18
¥45,300
1㎠当たり
\1,700
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成25年11月1日
薬事法承認番号
22400BZX00076000
販売名
メラエクセライン回路ＴＰＣ
製品名
メラエクセライン回路ＴＰＣ 人工肺
製品コード
保険適用希望者
4544753033114 泉工医科工業株式会社
4544753033183
22400BZX00076000
メラエクセライン回路ＴＰＣ 遠心ポンプ
4544753033183
22400BZX00076000
メラエクセライン回路ＴＰＣ メイン回路
4544753033114
4544753033145
22400BZX00076000
メラエクセライン回路ＴＰＣ 補助循環回路
4544753033183
22400BZX00076000
メラエクセライン回路ＴＰＣ 血液濃縮回路
4544753033114
決定機能区分
償還価格
(円)
124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺(膜型肺) (3) 補助循環
型 ① 一般用
¥154,000
125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般型 ②
抗血栓性なし
127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ② 抗血栓性な
し
¥54,600
¥136,000
127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 ② 抗血栓
性なし
127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路
¥39,900
127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路
¥47,100
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ﾊｰﾄﾞｼｪﾙ
静脈ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙ
ﾀｰ
¥35,100
¥13,500
¥30,900
4544753033145
22400BZX00076000
メラエクセライン回路ＴＰＣ 分離体外循環回路
4544753033329
4544753033718
22400BZX00076000
メラエクセライン回路ＴＰＣ リザーバ
4544753033114
22400BZX00076000
メラエクセライン回路ＴＰＣ ラインフィルター
4544753033114
4544753033145
¥18,400
4544753033718
22400BZX00076000
メラエクセライン回路ＴＰＣ 血液学的パラメーター 4544753033145
測定用セル
4544753033183
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的
ﾊﾟﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ
22400BZX00076000
メラエクセライン回路ＴＰＣ 安全弁
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁
4544753033114
¥5,840
4544753033145
22400BZX00408000
ＣＢＨ ボーン プリザービング ステム
ＣＢＨ ボーン プリザービング ステム
7612168119314 株式会社マティス
7612168119321
22400BZX00505000
スーチャーボタン
Ｄｏｇ Ｂｏｎｅ ボタン
22400BZZ00001000
ポリエステル製布
スーチャーボタンテープ 白黒・幅２ｍｍ・長さ２０ 8466380114218
４ｍｍ
スーチャーボタンテープ ループ 白黒・幅２ｍｍ・ 8466380177848
長さ２０４ｍｍ
別表３０のとおり
松田医科工業株式会社
22400BZZ00002000
四フッ化エチレン樹脂布
別表３１のとおり
224AABZX00164000
Ｍａｌｌｉｎｃｋｒｏｄｔ気管チューブ
クリアー・ロープロ気管内チューブ
4987742143331 コヴィディエン ジャパン株式会社
クリアーロープロ気管内チューブ マーフィＳ
0694393014333
22400BZX00505000
8466380173208 Ａｒｔｈｒｅｘ Ｊａｐａｎ株式会社
松田医科工業株式会社
0694393012735
0694393013275
0694393012568
クリアー・ロープロ気管内チューブ
0694393012278
0694393012247
0694393012209
0694393012599
4987742143324
0694393013435
0694393013374
4987742143409
0694393012254
19
057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ① 大
腿骨ｽﾃﾑ(Ⅰ) ｱ 標準型
¥507,000
060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (8) その他のｽｸﾘｭｰ
② 特殊型 ｱ 軟骨及び軟部組織用 ⅱ ｽｰﾁｬｰｱ
ﾝｶｰ型(その他)
077 人工靱帯 (1) 固定器具なし
¥34,300
099 組織代用人工繊維布 (1) 心血管系用 ① 血
管用ﾌｪﾙﾄ･ﾌｧﾌﾞﾘｯｸ
099 組織代用人工繊維布 (1) 心血管系用 ① 血
管用ﾌｪﾙﾄ･ﾌｧﾌﾞﾘｯｸ
027 気管内ﾁｭｰﾌﾞ (1) ｶﾌあり ② ｶﾌ上部吸引機
能なし ｱ 標準型
¥97,700
1㎠当たり\128
1㎠当たり\128
¥694
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成25年11月1日
薬事法承認番号
22500BZX00246000
販売名
ユニバーサル ニューロ３
製品名
ＵＮ３ セルフドリリングスクリュー
製品コード
保険適用希望者
4546540723697 日本ストライカー株式会社
決定機能区分
060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (8) その他のｽｸﾘｭｰ
① 標準型 ｱ 小型ｽｸﾘｭｰ(頭蓋骨･顔面･上下顎
骨用)
ＢＩＯＳＵＲＥ ＨＡ スクリュー リバーススレッド ６ｍ 4580387582505 スミス・アンド・ネフュー エンドスコピー株 080 合成吸収性骨片接合材料 (5) ｲﾝﾀｰﾌｪﾗﾝｽｽ
ｍｘ２５ｍｍ
式会社
ｸﾘｭｰ
ＢＩＯＳＵＲＥ ＨＡ スクリュー リバーススレッド ７ｍ 4580387582512
ｍｘ２５ｍｍ
ＢＩＯＳＵＲＥ ＨＡ スクリュー ７ｍｍｘ３０ｍｍ
4580387582529
償還価格
(円)
¥3,610
4546540723703
22500BZX00370000
ＢＩＯＳＵＲＥ ＨＡ スクリュー
ＢＩＯＳＵＲＥ ＨＡ スクリュー リバーススレッド ８ｍ 4580387582536
ｍｘ２５ｍｍ
ＢＩＯＳＵＲＥＨＡ スクリュー ８ｍｍｘ３０ｍｍ
4580387582543
ＢＩＯＳＵＲＥ ＨＡ スクリュー ８ｍｍｘ３５ｍｍ
4580387582550
ＢＩＯＳＵＲＥ ＨＡスクリュー ９ｍｍｘ３５ｍｍ
4580387582567
ＢＩＯＳＵＲＥ ＨＡ スクリュー １０ｍｍｘ２０ｍｍ
4580387582574
ＢＩＯＳＵＲＥ ＨＡ スクリュー １０ｍｍｘ２５ｍｍ
4580387582581
ＢＩＯＳＵＲＥ ＨＡ スクリュー １０ｍｍｘ３０ｍｍ
4580387582598
ＢＩＯＳＵＲＥ ＨＡスクリュー １０ｍｍｘ３５ｍｍ
4580387582604
ＢＩＯＳＵＲＥ ＨＡ スクリュー １１ｍｍｘ２５ｍｍ
4580387582611
ＢＩＯＳＵＲＥ ＨＡ スクリュー １１ｍｍｘ３０ｍｍ
4580387582628
ＢＩＯＳＵＲＥ ＨＡ スクリュー １１ｍｍｘ３５ｍｍ
4580387582635
ＢＩＯＳＵＲＥ ＨＡ スクリュー １２ｍｍｘ３５ｍｍ
4580387582642
20
¥132,000
新たな保険適用 区分Ｃ１（新機能）（新たな機能区分が必要で、技術は既に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成25年11月1日
薬事法承認番号
22500BZX00324000
販売名
ゴアプロパテンバスキュラーグラフト
22500BZX00324000
22500BZX00368000
製品名
製品コード
別表３２のとおり
保険適用希望者
日本ゴア株式会社
別表３３のとおり
エヴィア HF-T Pro
Evia HF-T Pro
4035479123147
21
バイオトロニックジャパン株式会社
類似機能区分
134 人工血管 (1) 永久留置型 ② 小血管用 ｱ 標準
型 ⅰ 外部ｻﾎﾟｰﾄあり
134 人工血管 (1) 永久留置型 ② 小血管用 ｱ 標準
型 ⅱ 外部ｻﾎﾟｰﾄなし
112 ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ (8) ﾄﾘﾌﾟﾙﾁｬﾝﾊﾞ（Ⅱ型）
暫定価格
(円)
¥3,070
¥2,250
¥1,600,000
２．歯科
新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成25年11月1日
薬事法承認番号
219ADBZX00191000
販売名
セルフライゲーションバッカルチューブ
製品名
クリッピー Ｆ－Ｒ
製品コード
4560222239719
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
(円)
トミー株式会社
005 ﾁｭｰﾌﾞ
1個\422
サンメディカル株式会社
037 ﾀﾞｲﾚｸﾄﾎﾞﾝﾄﾞ用ﾎﾞﾝﾃﾞｨﾝｸﾞ材
株式会社ネクスト２１
002 ｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工関節及びｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工骨 (2) ｶ
ｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工骨 ① ｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工骨(S)
¥818,000
002 ｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工関節及びｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工骨 (2) ｶ
ｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工骨 ② ｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工骨(M)
¥924,000
002 ｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工関節及びｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工骨 (2) ｶ
ｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工骨 ③ ｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工骨(L)
¥947,000
4560222239726
4560222239733
4560222239740
4560222239757
4560222239764
4560222239771
4560222239788
クリッピー Ｆ－Ｍ
4560222239634
4560222239641
4560222239658
4560222239665
4560222239672
4560222239689
4560222239696
4560222239702
224AFBZX00096A01
22500BZX00458000
プライムマスター ＬＣ
ウルトラフレックスメッシュプレート
プライムマスター ＬＣ セット
4987741263399
プライムマスター ＬＣ ボンディングペースト単品
4987741263405
カスタムメイド メッシュ
4560348394149
4560348394156
1g\834
4560348394163
4560348394170
4560348394187
4560348394194
4560348394200
4560348394217
4560348394224
4560348394231
22500BZX00458000
カスタムメイド メッシュ
4560348394248
4560348394255
4560348394262
4560348394279
4560348394286
4560348394293
4560348394309
4560348394316
4560348394323
4560348394330
22500BZX00458000
カスタムメイド メッシュ
4560348394347
4560348394354
4560348394361
4560348394378
4560348394385
4560348394392
4560348394408
22
新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成25年11月1日
薬事法承認番号
22500BZX00458000
販売名
ウルトラフレックスメッシュプレート
製品名
カスタムメイド メッシュ
製品コード
4560348394415
4560348394422
保険適用希望者
株式会社ネクスト２１
決定機能区分
002 ｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工関節及びｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工骨 (2) ｶ
ｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工骨 ③ ｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工骨(L)
償還価格
(円)
¥947,000
4560348394439
22500BZX00458000
スクリュー
4560348394002
4560348394019
004 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (1) その他のｽｸﾘｭｰ ①
標準型 ｱ 小型ｽｸﾘｭｰ(頭蓋骨･顔面･上下顎骨用)
¥3,610
005 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (1) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ①
標準 ｱ 指骨､頭蓋骨､顔面骨､上下顎骨用 ⅱ ﾒｯｼｭ
型
¥81,900
4560348394026
4560348394033
4560348394040
4560348394057
4560348394064
4560348394071
4560348394088
4560348394095
4560348394101
4560348394118
4560348394125
4560348394132
22500BZX00458000
レディメイド メッシュ
4560348394446
4560348394453
4560348394460
4560348394477
23
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成25年11月1日
薬事法承認番号
21400BZZ00491000
販売名
バッカルチューブＢ
製品名
ボンダブル コンバーチブル
製品コード
4560222239436
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
(円)
トミー株式会社
005 ﾁｭｰﾌﾞ
1個\422
株式会社松風
040 歯冠用光重合硬質ﾚｼﾞﾝ
トミー株式会社
004 ﾀﾞｲﾚｸﾄﾎﾞﾝﾄﾞ用ﾌﾞﾗｹｯﾄ
1個\286
トミー株式会社
020 超弾性矯正用線(丸型及び角型)
1本\527
4560222239443
4560222237975
4560222237982
4560222237999
4560222238002
ボンダブル ノンコンバーチブル
4560222239450
4560222239467
ウェルダブル コンバーチブル
4560222239511
4560222239528
4560222238019
4560222238026
4560222238033
4560222238040
ウェルダブル ノンコンバーチブル
4560222239535
4560222239542
224AKBZX00106000
ソリデックス ハーデュラ
ソリデックス ハーデュラ １０本入 インサイザル５ 4548162153555
８
ソリデックス ハーデュラ １０本入 インサイザル５ 4548162153562
９
ソリデックス ハーデュラ １０本入 ボディーＡ２Ｂ 4548162153579
ソリデックス ハーデュラ １０本入 ボディーＡ３Ｂ
1g\694
4548162153586
220ADBZX00024000
メタルブラケット
ソリデックス ハーデュラ １０本入 ボディーＡ３．５ 4548162153593
Ｂ
別表３４のとおり
220ADBZX00075000
センタロイシリーズ
センタロイアーチワイヤ（丸）
4560222342181
4560222342198
ネオセンタロイアーチワイヤ（角）
4560222340019
4560222342365
4560222341573
4560222341580
4560222340033
4560222342372
4560222341726
4560222341733
221AABZX00115000
スーパーボンド
221AABZX00115000
221AABZX00115000
221ADBZX00022000
オーソドンティックワイヤ
スーパーボンド シリンジセット
4560227798037
スーパーボンド シリンジセット
4560227798037
スーパーボンド シリンジセット
4560227798037
ＣｏＣｒ レクト アーチワイヤー
4560222367924
サンメディカル株式会社
046 歯科用合着･接着材料Ⅰ(粉末･液)
1g\441
034 歯科用合着･接着材料(粉末･液)
1g\441
037 ﾀﾞｲﾚｸﾄﾎﾞﾝﾄﾞ用ﾎﾞﾝﾃﾞｨﾝｸﾞ材
トミー株式会社
017 矯正用線(角型)
1g\834
1本\261
4560222367948
4560222367962
4560222367986
4560222368006
4560222368020
224ADBZX00223000
デイモンＱ
別表３５のとおり
カボデンタルシステムズジャパン株式会社 004 ﾀﾞｲﾚｸﾄﾎﾞﾝﾄﾞ用ﾌﾞﾗｹｯﾄ
24
1個\286
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成25年11月1日
薬事法承認番号
225AKBZX00043000
販売名
ジーシー ジーセム リンクエース
製品名
製品コード
ジーセム リンクエース Ａ２ （１シリンジ （４．６ｇ
4548161219368
（２．７ｍＬ） ) )
ジーセム リンクエース ＡＯ３ （１シリンジ （４．６ｇ 4548161219375
（２．７ｍＬ） ) )
ジーセム リンクエース トランスルーセント （１シリ 4548161219382
ンジ （４．６ｇ （２．７ｍＬ） ) )
25
保険適用希望者
株式会社ジーシー
決定機能区分
046 歯科用合着･接着材料Ⅰ(粉末･液)
償還価格
(円)
1g\441
別表１
別表３
製品名
Ｅｍｉｎｅｎｃｅ ＳＴＡＲＧＡＴＥ
製品コード
4540217010240
別表４
製品名
製品コード
4580342612001
モノスクリュー１
4580342612018
4580342612445
4540217010264
4580342612025
4580342612452
4540217010271
4580342612032
4580342612469
4540217010288
4580342612049
4580342612476
4540217010295
4580342612056
4580342612483
4540217036523
4580342612063
4580342612490
4540217036530
4580342612070
4580342612506
4540217036547
4580342612087
4580342612513
4540217036554
4580342612094
4580342612520
4540217036561
4580342612100
4580342612537
4540217036578
4580342612117
4580342612544
4540217036585
4580342612124
4580342612551
4540217036592
4580342612131
4580342612568
4540217036608
4580342612148
4580342612575
4540217036615
4580342612155
4580342612582
4540217036622
4580342612162
4580342612599
4540217036639
4580342612179
4580342612605
4540217043071
4580342612186
4580342612612
4540217043088
4580342612193
4580342612629
4540217043095
4580342612209
4580342612636
4540217043101
4580342612216
4580342612643
4540217043118
4580342612223
4580342612650
4540217043125
4580342612230
4580342612667
4540217043132
4580342612247
4580342612674
4540217043149
4580342612254
モノスクリュー２
4580342612261
4580342612698
4580342612278
4580342612704
4540217043170
4580342612285
4580342612711
4540217043187
4580342612292
4580342612728
4580342612308
4580342612735
4580342612315
4580342612742
4580342612322
4580342612759
4580342612339
4580342612766
製品コード
4580342612001
4580342612346
4580342612773
4580342612353
4580342612780
4580342612018
4580342612360
4580342612797
4580342612025
4580342612377
4580342612803
4580342612032
4580342612384
4580342612810
4580342612049
4580342612391
4580342612827
4580342612056
4580342612407
4580342612834
4580342612063
4580342612414
4580342612841
4580342612070
4580342612421
4580342612087
前彎ロッド
4580342612681
ポリスクリュー２
4540217043163
別表２
スムースロッド
製品コード
4580342612438
4540217010257
4540217043156
製品名
製品名
ポリスクリュー１
4580342612858
カニュレーテッドポリスクリュー１
4580342612865
4580342612094
4580342612872
4580342612100
4580342612889
4580342612117
4580342612896
4580342612124
4580342612902
4580342612131
4580342612919
4580342612148
4580342612926
4580342612155
4580342612933
4580342612162
4580342612940
4580342612179
4580342612957
4580342612186
4580342612964
4580342612193
4580342612971
4580342612209
4580342612988
4580342612216
4580342612995
4580342612223
4580342613008
4580342612230
4580342613015
4580342612247
4580342613022
4580342612254
4580342613039
4580342612261
4580342613046
4580342612278
4580342613053
4580342612285
カニュレーテッドポリスクリュー２
4580342613060
4580342612292
4580342613077
4580342612308
4580342613084
4580342613091
4580342613107
4580342613114
4580342613121
4580342613138
4580342613145
4580342613152
4580342613169
4580342613176
4580342613183
4580342613190
4580342613206
4580342613213
4580342613220
26
別表５
別表７
製品名
シーティーアイⅡポーラスステム １２９° （１１／１３テーパー） サイズ０
製品コード
4560148032708
製品名
Ｐｅｒｓｏｎａ ＰＳセメントフェモラル
シーティーアイⅡポーラスステム １２９° （１１／１３テーパー） サイズ１
4560148032715
4547038205824
シーティーアイⅡポーラスステム １２９° （１１／１３テーパー） サイズ２
4560148032722
4547038205831
シーティーアイⅡポーラスステム １２９° （１１／１３テーパー） サイズ３
4560148032739
4547038205848
シーティーアイⅡポーラスステム １２９° （１１／１３テーパー） サイズ４
4560148032746
4547038205855
シーティーアイⅡポーラスステム １２９° （１１／１３テーパー） サイズ５
4560148032753
4547038205862
シーティーアイⅡポーラスステム １２９° （１１／１３テーパー） サイズ６
4560148032760
4547038205879
シーティーアイⅡポーラスステム １２９° （１１／１３テーパー） サイズ７
4560148032777
4547038205886
シーティーアイⅡポーラスステム １２９° （１１／１３テーパー） サイズ８
4560148032784
4547038205893
シーティーアイⅡポーラスステム １２９° （１１／１３テーパー） サイズ９
4560148032791
4547038205909
シーティーアイⅡポーラスステム １２９° （１１／１３テーパー） サイズ１０
4560148032807
4547038205916
シーティーアイⅡポーラスステム １３５° （１１／１３テーパー） サイズ０
4560148031701
4547038205923
シーティーアイⅡポーラスステム １３５° （１１／１３テーパー） サイズ１
4560148031718
4547038205930
シーティーアイⅡポーラスステム １３５° （１１／１３テーパー） サイズ２
4560148031725
4547038205947
シーティーアイⅡポーラスステム １３５° （１１／１３テーパー） サイズ３
4560148031732
4547038205954
シーティーアイⅡポーラスステム １３５° （１１／１３テーパー） サイズ４
4560148031749
4547038205961
シーティーアイⅡポーラスステム １３５° （１１／１３テーパー） サイズ５
4560148031756
4547038205978
シーティーアイⅡポーラスステム １３５° （１１／１３テーパー） サイズ６
4560148031763
4547038205985
シーティーアイⅡポーラスステム １３５° （１１／１３テーパー） サイズ７
4560148031770
4547038205992
シーティーアイⅡポーラスステム １３５° （１１／１３テーパー） サイズ８
4560148031787
4547038206005
シーティーアイⅡポーラスステム １３５° （１１／１３テーパー） サイズ９
4560148031794
4547038206012
シーティーアイⅡポーラスステム １３５° （１１／１３テーパー） サイズ１０
4560148031800
4547038206029
シーティーアイⅡポーラスステム １２９° （１２／１４テーパー） サイズ０
4560148036706
4547038206036
シーティーアイⅡポーラスステム １２９° （１２／１４テーパー） サイズ１
4560148036713
4547038206043
シーティーアイⅡポーラスステム １２９° （１２／１４テーパー） サイズ２
4560148036720
4547038206050
シーティーアイⅡポーラスステム １２９° （１２／１４テーパー） サイズ３
4560148036737
4547038206067
シーティーアイⅡポーラスステム １２９° （１２／１４テーパー） サイズ４
4560148036744
4547038206074
シーティーアイⅡポーラスステム １２９° （１２／１４テーパー） サイズ５
4560148036751
4547038206081
シーティーアイⅡポーラスステム １２９° （１２／１４テーパー） サイズ６
4560148036768
4547038206098
シーティーアイⅡポーラスステム １２９° （１２／１４テーパー） サイズ７
4560148036775
シーティーアイⅡポーラスステム １２９° （１２／１４テーパー） サイズ８
4560148036782
シーティーアイⅡポーラスステム １２９° （１２／１４テーパー） サイズ９
4560148036799
4547038206128
シーティーアイⅡポーラスステム １２９° （１２／１４テーパー） サイズ１０
4560148036805
4547038206135
シーティーアイⅡポーラスステム １３５° （１２／１４テーパー） サイズ０
4560148035709
4547038206142
シーティーアイⅡポーラスステム １３５° （１２／１４テーパー） サイズ１
4560148035716
4547038206159
シーティーアイⅡポーラスステム １３５° （１２／１４テーパー） サイズ２
4560148035723
4547038206166
シーティーアイⅡポーラスステム １３５° （１２／１４テーパー） サイズ３
4560148035730
4547038206173
シーティーアイⅡポーラスステム １３５° （１２／１４テーパー） サイズ４
4560148035747
4547038206180
シーティーアイⅡポーラスステム １３５° （１２／１４テーパー） サイズ５
4560148035754
4547038206197
シーティーアイⅡポーラスステム １３５° （１２／１４テーパー） サイズ６
4560148035761
4547038206203
シーティーアイⅡポーラスステム １３５° （１２／１４テーパー） サイズ７
4560148035778
4547038206210
シーティーアイⅡポーラスステム １３５° （１２／１４テーパー） サイズ８
4560148035785
4547038206227
シーティーアイⅡポーラスステム １３５° （１２／１４テーパー） サイズ９
4560148035792
シーティーアイⅡポーラスステム １３５° （１２／１４テーパー） サイズ１０
4560148035808
4547038206104
Ｐｅｒｓｏｎａ ＰＳセメントフェモラル
別表６
製品名
３ＤＸ オステオグリップスクリュー ４．５Ｘ３０ＭＭ
製品コード
0643169349957
３ＤＸ オステオグリップスクリュー ４．５Ｘ３５ＭＭ
0643169349964
３ＤＸ オステオグリップスクリュー ４．５Ｘ４０ＭＭ
0643169349971
３ＤＸ オステオグリップスクリュー ４．５Ｘ４５ＭＭ
0643169349988
３ＤＸ オステオグリップスクリュー ５．５Ｘ３０ＭＭ
0643169349995
３ＤＸ オステオグリップスクリュー ５．５Ｘ３５ＭＭ
0643169350007
３ＤＸ オステオグリップスクリュー ５．５Ｘ４０ＭＭ
0643169350014
３ＤＸ オステオグリップスクリュー ５．５Ｘ４５ＭＭ
0643169350021
３ＤＸ オステオグリップスクリュー ５．５Ｘ５０ＭＭ
0643169350038
３ＤＸ オステオグリップスクリュー ６．５Ｘ３０ＭＭ
0643169350045
３ＤＸ オステオグリップスクリュー ６．５Ｘ３５ＭＭ
0643169350052
３ＤＸ オステオグリップスクリュー ６．５Ｘ４０ＭＭ
0643169350069
３ＤＸ オステオグリップスクリュー ６．５Ｘ４５ＭＭ
0643169350076
３ＤＸ オステオグリップスクリュー ６．５Ｘ５０ＭＭ
0643169350083
３ＤＸ オステオグリップスクリュー ７．５Ｘ３０ＭＭ
0643169350090
３ＤＸ オステオグリップスクリュー ７．５Ｘ３５ＭＭ
0643169350106
３ＤＸ オステオグリップスクリュー ７．５Ｘ４０ＭＭ
0643169350113
３ＤＸ オステオグリップスクリュー ７．５Ｘ４５ＭＭ
0643169350120
３ＤＸ オステオグリップスクリュー ７．５Ｘ５０ＭＭ
0643169350137
３ＤＸ オステオグリップスクリュー ７．５Ｘ５５ＭＭ
0643169350144
３ＤＸ オステオグリップスクリュー ８．５Ｘ３５ＭＭ
0643169350151
３ＤＸ オステオグリップスクリュー ８．５Ｘ４０ＭＭ
0643169350168
３ＤＸ オステオグリップスクリュー ８．５Ｘ４５ＭＭ
0643169350175
３ＤＸ オステオグリップスクリュー ８．５Ｘ５０ＭＭ
0643169350182
３ＤＸ オステオグリップスクリュー ８．５Ｘ５５ＭＭ
0643169350199
３ＤＸ オステオグリップスクリュー ８．５Ｘ６０ＭＭ
0643169350205
製品コード
4547038205817
27
4547038206111
別表８
製品名
Ｐｅｒｓｏｎａ ＰＳサーフェイス
別表９
製品コード
製品コード
4547038204056 4547038204490
製品名
Ｐｅｒｓｏｎａ ＣＲセメントフェモラル
製品コード
4547038206234
4547038204933 4547038205374
4547038206241
4547038204063 4547038204506
4547038206258
4547038204940 4547038205381
4547038206265
4547038204070 4547038204513
4547038206272
4547038204957 4547038205398
4547038206289
4547038204087 4547038204520
4547038206296
4547038204964 4547038205404
4547038206302
4547038204094 4547038204537
4547038206319
4547038204971 4547038205411
4547038206326
4547038204100 4547038204544
4547038206333
4547038204988 4547038205428
4547038206340
4547038204117 4547038204551
4547038206357
4547038204995 4547038205435
4547038206364
4547038204124 4547038204568
4547038206371
4547038205008 4547038205442
4547038206388
4547038204131 4547038204575
4547038206395
4547038205015 4547038205459
4547038206401
4547038204148 4547038204582
4547038206418
4547038205022 4547038205466
4547038206425
4547038204155 4547038204599
4547038206432
4547038205039 4547038205473
4547038206449
4547038204162 4547038204605
4547038206456
4547038205046 4547038205480
4547038206463
4547038204179 4547038204612
4547038206470
4547038205053 4547038205497
4547038206487
4547038204186 4547038204629
4547038206494
4547038205060 4547038205503
4547038206500
4547038204193 4547038204636
4547038206517
4547038205077 4547038205510
4547038206524
4547038204209 4547038204643
4547038206531
4547038205084 4547038205527
4547038206548
4547038204216 4547038204650
4547038206555
4547038205091 4547038205534
4547038206562
4547038204223 4547038204667
4547038206579
4547038205107 4547038205541
4547038206586
4547038204230 4547038204674
4547038206593
4547038205114 4547038205558
4547038206609
4547038204247 4547038204681
4547038206616
4547038205121 4547038205565
4547038206623
4547038204254 4547038204698
4547038206630
4547038205138 4547038205572
4547038206647
4547038204261 4547038204704
4547038205145 4547038205589
4547038204278 4547038204711
4547038205152 4547038205596
4547038204285 4547038204728
4547038205169 4547038205602
4547038204292 4547038204735
4547038205176 4547038205619
4547038204308 4547038204742
4547038205183 4547038205626
4547038204315 4547038204759
4547038205190 4547038205633
4547038204322 4547038204766
4547038205206 4547038205640
4547038204339 4547038204773
4547038205213 4547038205657
4547038204346 4547038204780
4547038205220 4547038205664
4547038204353 4547038204797
4547038205237 4547038205671
4547038204360 4547038204803
4547038205244 4547038205688
4547038204377 4547038204810
4547038205251 4547038205695
4547038204384 4547038204827
4547038205268 4547038205701
4547038204391 4547038204834
4547038205275 4547038205718
4547038204407 4547038204841
4547038205282 4547038205725
4547038204414 4547038204858
4547038205299 4547038205732
4547038204421 4547038204865
4547038205305 4547038205749
4547038204438 4547038204872
4547038205312 4547038205756
4547038204445 4547038204889
4547038205329 4547038205763
4547038204452 4547038204896
4547038205336 4547038205770
4547038204469 4547038204902
4547038205343 4547038205787
4547038204476 4547038204919
4547038205350 4547038205794
4547038204483 4547038204926
4547038205367 4547038205800
28
別表１０
製品名
Ｐｅｒｓｏｎａ ＣＲサーフェイス
製品コード
製品名
4547038201956 Ｐｅｒｓｏｎａ ＣＲサーフェイス
製品コード
製品名
4547038202397 Ｐｅｒｓｏｎａ ＵＣサーフェイス
製品コード
4547038203325
4547038202441
4547038202885
4547038203882
4547038201963
4547038202403
4547038203332
4547038202458
4547038202892
4547038203899
4547038201970
4547038202410
4547038203349
4547038202465
4547038202908
4547038203905
4547038201987
4547038202427
4547038203356
4547038202472
4547038202915
4547038203912
4547038201994
4547038202434
4547038203363
4547038202489
4547038202922
4547038203929
4547038202007 Ｐｅｒｓｏｎａ ＵＣサーフェイス
4547038202939
4547038203370
4547038202496
4547038203493
4547038203936
4547038202014
4547038202946
4547038203387
4547038202502
4547038203509
4547038203943
4547038202021
4547038202953
4547038203394
4547038202519
4547038203516
4547038203950
4547038202038
4547038202960
4547038203400
4547038202526
4547038203523
4547038203967
4547038202045
4547038202977
4547038203417
4547038202533
4547038203530
4547038203974
4547038202052
4547038202984
4547038203424
4547038202540
4547038203547
4547038203981
4547038202069
4547038202991
4547038203431
4547038202557
4547038203554
4547038203998
4547038202076
4547038203004
4547038203448
4547038202564
4547038203561
4547038204001
4547038202083
4547038203011
4547038203455
4547038202571
4547038203578
4547038204018
4547038202090
4547038203028
4547038203462
4547038202588
4547038203585
4547038204025
4547038202106
4547038203035
4547038203479
4547038202595
4547038203592
4547038204032
4547038202113
4547038203042
4547038203486
4547038202601
4547038203608
4547038204049
4547038202120
4547038203059
4547038202618
4547038203615
4547038202137
4547038203066
4547038202625
4547038203622
4547038202144
4547038203073
4547038202632
4547038203639
4547038202151
4547038203080
4547038202649
4547038203646
4547038202168
4547038203097
4547038202656
4547038203653
4547038202175
4547038203103
4547038202663
4547038203660
4547038202182
4547038203110
4547038202670
4547038203677
4547038202199
4547038203127
4547038202687
4547038203684
4547038202205
4547038203134
4547038202694
4547038203691
4547038202212
4547038203141
4547038202700
4547038203707
4547038202229
4547038203158
4547038202717
4547038203714
4547038202236
4547038203165
4547038202724
4547038203721
4547038202243
4547038203172
4547038202731
4547038203738
4547038202250
4547038203189
4547038202748
4547038203745
4547038202267
4547038203196
4547038202755
4547038203752
4547038202274
4547038203202
4547038202762
4547038203769
4547038202281
4547038203219
4547038202779
4547038203776
4547038202298
4547038203226
4547038202786
4547038203783
4547038202304
4547038203233
4547038202793
4547038203790
4547038202311
4547038203240
4547038202809
4547038203806
4547038202328
4547038203257
4547038202816
4547038203813
4547038202335
4547038203264
4547038202823
4547038203820
4547038202342
4547038203271
4547038202830
4547038203837
4547038202359
4547038203288
4547038202847
4547038203844
4547038202366
4547038203295
4547038202854
4547038203851
4547038202373
4547038203301
4547038202861
4547038203868
4547038202380
4547038203318
4547038202878
4547038203875
29
別表1１
別表１３
別表１４
製品名
ＫＭＬＳ－ＦステムＡＲＣ＃０９
製品コード
4547898254031
製品名
ＧＭＫ 脛骨インサート ＣＲ モバイルタイプ
製品コード
7640159441670
製品名
ＫＭＬＳ－ＦステムＡＲＣ＃１０
4547898254048
7640159441687
4546912016990
ＫＭＬＳ－ＦステムＡＲＣ＃１１
4547898254055
7640159441694
4546912017003
ＫＭＬＳ－ＦステムＡＲＣ＃１２
4547898254062
7640159441700
4546912017010
ＫＭＬＳ－ＦステムＡＲＣ＃１３
4547898254079
7640159441717
4546912017027
ＫＭＬＳ－ＦステムＡＲＣ＃１４
4547898254086
7640159441724
4546912017034
ＫＭＬＳ－ＦステムＡＲＣ＃１５
4547898254093
7640159441731
4546912017041
ＫＭＬＳ－ＦステムＡＲＣ＃１６
4547898254109
7640159441748
4546912017058
ＫＭＬＳ－ＦステムＡＲＣ＃１７
4547898254116
7640159441755
4546912017065
ＫＭＬＳ－ＦステムＡＲＣ＃１８
4547898254123
7640159441762
4546912017072
ＫＭＬＳ－ＦステムＡＲＣ＃１９
4547898254130
7640159441779
ＫＭＬＳ－ＦステムＡＲＣ ＣＵＲ＃０９
4547898254147
7640159441786
ＫＭＬＳ－ＦステムＡＲＣ ＣＵＲ＃１０
4547898254154
7640159441793
4546912017102
ＫＭＬＳ－ＦステムＡＲＣ ＣＵＲ＃１１
4547898254161
7640159441809
4546912017119
ＫＭＬＳ－ＦステムＡＲＣ ＣＵＲ＃１２
4547898254178
7640159441816
4546912017126
ＫＭＬＳ－ＦステムＡＲＣ ＣＵＲ＃１３
4547898254185
7640159441823
4546912017133
ＫＭＬＳ－ＦステムＡＲＣ ＣＵＲ＃１４
4547898254192
7640159441830
4546912017140
ＫＭＬＳ－ＦステムＡＲＣ ＣＵＲ＃１５
4547898254208
7640159441847
4546912017157
ＫＭＬＳ－ＦステムＡＲＣ ＣＵＲ＃１６
4547898254215
7640159441854
4546912017164
ＫＭＬＳ－ＦステムＡＲＣ ＣＵＲ＃１７
4547898254222
7640159441861
4546912017171
ＫＭＬＳ－ＦステムＡＲＣ ＣＵＲ＃１８
4547898254239
7640159441878
ＫＭＬＳ－ＦステムＡＲＣ ＣＵＲ＃１９
4547898254246
7640159441885
ラグスクリュー
製品コード
4546912016983
4546912017089
アンチローテーションラグスクリュー
4546912017096
7640159441892
7640159441908
7640159441915
別表1２
7640159441922
別表１５
製品名
オートフィックス ダブルスレッドスクリュー φ２．０ｍｍ
製品コード
4560245672524
製品コード
4544607468390
7640159441939
4560245672531
ＮＳ－５１１０１
7640159441946
4560245672548
ＮＳ－６４０３０
4544607468406
7640159441953
4560245672555
ＮＳ－６４０３１
4544607468413
7640159441960
4560245672562
ＮＳ－５６３０２
4544607468420
ＮＳ－６６３０２
製品名
ＧＭＫ 脛骨インサート ＵＣ モバイルタイプ
7640159442004
4560245672579
4544607468437
7640159442011
4560245672586
ＮＳ－６４０３５
4544607468444
7640159442028
4560245672593
ＮＳ－６００３０
4544607468451
7640159442035
4560245672609
ＮＳ－５４０５２
4544607468468
7640159442042
4560245672616
ＮＳ－６８３０８
4544607468475
7640159442059
ＮＳ－６８４１０
4544607468482
7640159442066
ＮＳ－５６３０４
4544607468499
7640159442073
4560245672647
ＮＳ－５６３１５
4544607468505
7640159442080
4560245672654
ＮＳ－６６３０６
4544607468512
7640159442097
4560245672661
ＮＳ－６６３０７
4544607468529
7640159442103
4560245672678
ＮＳ－６６３０９
4544607468536
7640159442110
4560245672685
ＮＳ－６７６０２
4544607468543
7640159442127
4560245672692
ＮＳ－５６３３０
4544607468550
7640159442134
4560245672708
ＮＳ－５１００４
4544607468567
7640159442141
4560245672715
ＮＳ－５１０１２
4544607468574
7640159442158
4560245672722
ＮＳ－５１０１０
4544607468581
7640159442165
ＮＳ－５１１０４
4544607468598
7640159442172
ＮＳ－５０８０７
4544607468604
7640159442189
4560245672753
ＮＳ－Ｐ５１０１４
4544607468611
7640159442196
4560245672760
ＮＳ－Ｐ５１０１６
4544607468628
7640159442202
4560245672777
7640159442219
4560245672784
7640159442226
4560245672791
7640159442233
4560245672807
7640159442240
4560245672814
7640159442257
4560245672821
7640159442264
4560245672838
7640159442271
4560245672845
7640159442288
4560245672852
7640159442295
4560245672869
4560245672623
オートフィックス ダブルスレッドスクリュー φ２．５ｍｍ
4560245672630
4560245672739
オートフィックス ダブルスレッドスクリュー φ３．０ｍｍ
4560245672746
4560245672876
4560245672883
オートフィックス ダブルスレッドスクリュー φ４．０ｍｍ
4560245672890
4560245672906
4560245672913
4560245672920
4560245672937
4560245672944
4560245672951
4560245672968
4560245672975
4560245672982
4560245672999
4560245673002
4560245673019
4560245673026
4560245673033
4560245673040
30
別表１６
製品名
ＭａｘＡｎ １レベル フィックスドプレート
ＭａｘＡｎ ２レベル フィックスドプレート
別表１７
製品コード
4560229987460
製品コード
4560229988269
製品名
製品コード
ゴア ＣＴＡＧ 胸部大動脈ステントグラフトシステム 4993024008182
4560229987477
4560229988283
4993024008199
4560229987484
4560229988306
4993024008205
4560229987491
4560229988320
4993024008212
4560229987507
4560229988344
4993024008229
4560229987514
4560229988368
4993024008236
4560229987521
4560229988382
4993024008243
4560229987538
4560229988405
4993024008250
4560229987545
4560229988429
4993024008267
4560229987552
4560229988443
4993024008274
4560229987569
4560229988467
4993024008281
4560229987576
4560229988481
4993024008298
4560229987583
4560229988504
4993024008304
4560229987590
4560229988528
4993024008311
4560229987651
4560229988542
4993024008328
4560229987668
4560229988566
4993024008335
4560229987675
4560229988580
4993024008342
4560229987682
4560229988603
4993024008359
4560229987699
4560229988627
4993024008366
4560229987705
4560229988641
4993024008373
4560229987712
ＭａｘＡｎ ３レベル フィックスドプレート
別表１８
製品名
ＭａｘＡｎフィックスドスクリュー
ＭａｘＡｎ バリアブルスクリュー
4560229988665
4993024008380
4560229987729
4560229988689
4993024008397
4560229987736
4560229988702
4993024008403
4560229987743
4560229988726
4993024008410
4560229987750
4560229988740
4993024008427
4560229987767
4560229988764
4993024008434
4560229987774
4560229988788
4560229987781
4560229988801
4560229987798
4560229988825
4560229987804
4560229988849
4560229987811
4560229988863
4560229987910
4560229988887
4560229987927
4560229988900
4560229987934
4560229988924
4560229987941
4560229988948
4560229987958
4560229988962
4560229987965
4560229988986
4560229987972
4560229989006
4560229987989
4560229989020
4560229987996
4560229988009
ＭａｘＡｎ ４レベル フィックスドプレート
4560229989044
ＭａｘＡｎ ブラントフィックスドスクリュー
4560229988276
4560229988016
4560229988290
4560229988023
4560229988313
4560229988030
4560229988337
4560229988047
4560229988351
4560229988054
4560229988375
4560229988061
4560229988399
4560229988078
4560229988412
4560229988085
4560229988436
4560229988115
4560229988450
4560229988122
4560229988474
4560229988139
4560229988498
4560229988146
4560229988511
4560229988153
4560229988535
4560229988160
4560229988559
4560229988177
4560229988573
4560229988184
4560229988597
4560229988191
4560229988610
4560229988207
4560229988634
4560229988214
4560229988221
4560229988658
ＭａｘＡｎ ブラントバリアブルスクリュー
4560229988672
4560229988238
4560229988696
4560229988245
4560229988719
4560229988733
4560229988757
4560229988771
4560229988795
4560229988818
4560229988832
4560229988856
4560229988870
4560229988894
4560229988917
4560229988931
4560229988955
4560229988979
4560229988993
4560229989013
4560229989037
4560229989051
31
別表１９
製品名
２．７ｍｍコーティカル スクリューロッキング
３．５ｍｍコーティカル スクリューロッキング
４．０ｍｍ キャンセラス スクリューロッキング
別表２０
製品コード
製品名
4562336041882 ２．７ｍｍコーティカル スクリュー
製品コード
4562336042230
4562336041899
4562336042247
4546540679949
4562336041905
4562336042254
4546540679956
4562336041912
4562336042261
4546540679963
4562336041929
4562336042278
4546540679970
4562336041936
4562336042285
4546540679987
4562336041943
4562336042292
4546540679994
4562336041950
4562336042308
4546540680006
4562336041967
4562336042315
4546540680013
4562336041974
4562336042322
4546540680020
4562336041981
4562336042339
4546540680037
4562336041998 ３．５ｍｍコーティカル スクリュー
4562336042889
4546540680044
4562336042001
4562336042896
4546540680051
4562336042018
4562336042902
4546540680068
4562336042025
4562336042919
4546540680075
4562336042032
4562336042926
4546540680082
4562336042049
4562336042933
4546540680099
4562336042056
4562336042940
4546540680105
4562336042063
4562336042957
4546540680112
4562336042070
4562336042964
4546540680129
4562336042087
4562336042971
4546540680136
4562336042605
4562336042988
4546540680174
4562336042612
4562336042995
4546540680181
4562336042629
4562336043008
4546540680198
4562336042636
4562336043015
4546540680204
4562336042643
4562336043022
4546540680211
4562336042650
4562336043039
4546540680228
4562336042667
4562336043046
4546540680235
4562336042674
4562336043053
4546540680242
4562336042681
4562336043060
4546540680259
4562336042698
4562336043077
4546540680266
4562336042704
4562336043084
4546540680273
4562336042711
4562336043091
4546540680280
4562336042728
4562336043107
4546540680297
4562336042735
4562336043114
4546540680303
4562336042742
4562336043121
製品コード
4546540679932
4546540680310
4562336042759 ３．５ｍｍコーティカル スクリュー ロープロファイル 4562336042346
4546540680327
4562336042766
4562336042353
4546540680334
4562336042773
4562336042360
4546540680341
4562336042780
4562336042377
4546540680358
4562336042797
4562336042384
4546540680365
4562336042803
4562336042391
4546540680372
4562336042810
4562336042407
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4562336042414
4562336042834
4562336042421
4562336042841
4562336042438
4562336042858
4562336042445
4562336042865
4562336042452
4562336042872
4562336042469
4562336043138
4562336042476
4562336043145
4562336042483
4562336043152
4562336042490
4562336043169
4562336042506
4562336043176
4562336042513
4562336043183
4562336042520
4562336043190
4562336042537
4562336043206
4562336042544
4562336043213
4562336042551
4562336043220
4562336042568
4562336043237
4562336042575
4562336043244
4562336042582
4562336043251
4562336042599
4562336043268
4562336043275
4562336043282
4562336043299
4562336043305
4562336043312
4562336043329
4562336043336
4562336043343
4562336043350
4562336043367
4562336043374
２．７ｍｍコーティカル スクリュー
製品名
ＡＮＣＨＯＲ－Ｃ ケージ
4562336042094
4562336042100
4562336042117
4562336042124
4562336042131
4562336042148
4562336042155
4562336042162
4562336042179
4562336042186
4562336042193
4562336042209
4562336042216
4562336042223
32
別表２１
製品名
アクソス ロッキングスクリュー
別表２２
製品コード
4546540685797
製品コード
4546540685513
4546540685803
4546540685520
4546540685810
4546540685537
4546540685827
4546540685544
4546540685834
4546540685551
4546540685841
4546540685568
4546540685858
4546540685575
4546540685865
4546540713070
4546540685872
4546540713087
4546540685889
4546540713094
4546540685896
4546540713100
4546540685902
4546540685582
4546540708748
4546540685599
4546540708755
4546540685605
4546540708762
4546540685612
4546540708779
4546540685629
4546540708786
4546540685636
4546540708793
4546540685643
4546540685919
4546540713117
4546540685926
4546540713124
4546540685933
4546540713131
4546540685940
4546540713148
4546540685957
4546540685964
4546540685971
4546540685988
4546540685995
4546540686008
アクソス 皮質骨スクリュー
製品名
アクソスＴｉ 脛骨近位外側プレート
4546540708809
4546540708816
4546540686299
4546540686305
4546540686312
4546540686329
4546540686336
4546540686343
4546540686350
4546540686367
4546540686374
4546540686381
4546540686398
4546540686404
4546540686411
4546540686428
4546540686435
4546540686442
4546540686459
4546540686466
4546540686473
4546540686480
4546540686497
4546540686503
4546540686510
4546540686527
4546540686534
4546540686541
4546540686558
4546540686565
4546540708823
4546540708830
4546540708847
4546540708854
4546540708861
33
別表２３
製品名
アクソス ロッキングスクリュー
製品コード
製品名
4546540686015 アクソス 海綿骨スクリュー
製品コード
4546540708700
4546540686022
4546540708717
4546540686039
4546540708724
4546540686046
4546540708731
4546540686053
4546540686060
4546540686077
4546540686084
4546540686091
4546540686107
4546540686114
4546540686121
4546540686138
4546540686145
4546540686152
4546540686169
4546540686176
4546540686183
4546540686190
4546540686206
4546540686213
4546540686220
4546540686237
4546540686244
4546540686251
4546540686268
4546540686275
4546540686282
アクソス 皮質骨スクリュー
4546540686572
4546540686589
4546540686596
4546540686602
4546540686619
4546540686626
4546540686633
4546540686640
4546540686657
4546540686664
4546540686671
4546540686688
4546540686695
4546540686701
4546540686718
4546540686725
4546540686732
4546540686749
4546540686756
4546540686763
4546540686770
4546540686787
4546540686794
4546540686800
4546540686817
4546540686824
4546540686831
4546540686848
4546540708878
4546540708885
4546540708892
4546540708908
4546540708915
4546540708922
4546540708939
4546540708946
4546540708953
4546540708960
4546540708977
アクソス 海綿骨スクリュー
4546540685377
4546540685384
4546540685391
4546540685407
4546540685414
4546540685421
4546540685438
4546540685445
4546540685452
4546540685469
4546540685476
4546540685483
4546540685490
4546540685506
4546540708632
4546540708649
4546540708656
4546540708663
4546540708670
4546540708687
4546540708694
34
別表２４
別表２５
製品名
ＡＲＩＡ
製品コード
製品コード
4546540708991 4546540711212
製品名
レディメイド メッシュ
製品コード
製品コード
4560348394446 4560348395596
4546540709004 4546540711229
4560348394453 4560348395597
4546540709011 4546540710611
4560348394460 4560348395598
4546540709028 4546540710628
4560348394477 4560348395599
4546540709035 4546540710635
4560348395108 4560348396006
4546540709042 4546540710642
4560348395115 4560348396013
4546540709059 4546540710659
4560348395122 4560348396020
4546540709066 4546540710666
4560348395139 4560348396037
4546540709073 4546540710673
4560348395146 4560348396044
4546540709080 4546540710680
4560348395153 4560348396051
4546540709097 4546540710697
4560348395160 4560348396068
4546540709103 4546540710703
4560348395177 4560348396075
4546540709110 4546540710710
4560348395184 4560348396082
4546540709127 4546540710727
4560348395191 4560348396099
4546540709134 4546540710734
4560348395207 4560348396105
4546540709141 4546540710741
4560348395214 4560348396112
4546540709158 4546540710758
4560348395221 4560348396129
4546540709165 4546540710772
4560348395238 4560348396136
4546540709172 4546540710789
4560348395245 4560348396143
4546540709189 4546540710796
4560348395252 4560348396150
4546540709196 4546540710802
4560348395269 4560348396167
4546540709202 4546540710819
4560348395276 4560348396174
4546540709219 4546540710826
4560348395283 4560348396181
4546540709226 4546540710833
4560348395290 4560348396198
4546540709233 4546540710840
4560348395306 4560348396204
4546540709240 4546540710857
4560348395313 4560348396211
4546540709257 4546540710864
4560348395337 4560348396228
4546540709264 4546540710871
4560348395344 4560348396235
4546540709271 4546540710888
4560348395351 4560348396242
4546540709288 4546540710895
4560348395368
4546540709295 4546540710901
4560348395375
4546540709301 4546540710918
4560348395382
4546540709318
4560348395399
4546540709325
4560348395405
4546540709332
4560348395412
4546540709349
4560348395429
4546540709356
4560348395436
4546540709363
4560348395443
4546540709370
4560348395450
4546540709387
4560348395467
4546540709394
4560348395474
4546540709400
4560348395481
4546540709417
4560348395498
4546540709424
4560348395504
4546540709431
4560348395511
4546540709448
4560348395528
4546540709455
4560348395535
4546540709462
4560348395542
4546540709479
4560348395559
4546540709486
4560348395566
4546540709493
4560348395573
4546540709509
4560348395580
4546540709516
4560348395597
4546540709523
4560348395603
4546540709530
4560348395610
4546540709547
4560348395627
4546540709554
4560348395634
4546540709561
4560348395641
4546540709578
4560348395658
4546540709585
4560348395665
4546540710932
4560348395672
4546540710949
4560348395689
4546540710956
4560348395696
4546540710963
4560348395702
4546540710970
4560348395719
4546540710987
4560348395726
4546540710994
4560348395733
4546540711007
4560348395740
4546540711014
4560348395757
4546540711021
4560348395764
4546540711038
4560348395771
4546540711045
4560348395788
4546540711052
4560348395795
4546540711069
4560348395801
4546540711076
4560348395818
4546540711083
4560348395825
4546540711090
4560348395832
4546540711106
4560348395849
4546540711113
4560348395856
4546540711120
4560348395863
4546540711137
4560348395870
4546540711144
4560348395887
4546540711151
4560348395894
4546540711168
4560348395591
4546540711175
4560348395592
4546540711182
4560348395593
4546540711199
4560348395594
4546540711205
4560348395595
35
別表２６
別表２７
製品名
レディメイド メッシュ
製品コード
4560348394484
プロスペースＰＬＩＦ Ａｎａｔｏｍｉｃａｌ ０°タイプ ７×７×１９ｍｍ
製品名
製品コード
4046963775223
4560348394491
プロスペースＰＬＩＦ Ａｎａｔｏｍｉｃａｌ ０°タイプ ９×７×１９ｍｍ
4046963775230
4560348394507
プロスペースＰＬＩＦ Ａｎａｔｏｍｉｃａｌ ０°タイプ ７×７×２２ｍｍ
4046963775247
4560348394514
プロスペースＰＬＩＦ Ａｎａｔｏｍｉｃａｌ ０°タイプ ８×７×２２ｍｍ
4046963775254
4560348394521
プロスペースＰＬＩＦ Ａｎａｔｏｍｉｃａｌ ０°タイプ ９×７×２２ｍｍ
4046963775261
4560348394538
プロスペースＰＬＩＦ Ａｎａｔｏｍｉｃａｌ ０°タイプ ９×９×２２ｍｍ
4046963775278
4560348394545
プロスペースＰＬＩＦ Ａｎａｔｏｍｉｃａｌ ０°タイプ １０×８×２２ｍｍ
4046963775285
4560348394552
プロスペースＰＬＩＦ Ａｎａｔｏｍｉｃａｌ ０°タイプ １１×９×２２ｍｍ
4046963975005
4560348394569
プロスペースＰＬＩＦ Ａｎａｔｏｍｉｃａｌ ０°タイプ １２×９×２２ｍｍ
4046963775292
4560348394576
プロスペースＰＬＩＦ Ａｎａｔｏｍｉｃａｌ ０°タイプ １３×９×２２ｍｍ
4046963975012
4560348394583
プロスペースＰＬＩＦ Ａｎａｔｏｍｉｃａｌ ５°タイプ ７×７×１９ｍｍ
4046963775391
4560348394590
プロスペースＰＬＩＦ Ａｎａｔｏｍｉｃａｌ ５°タイプ ９×７×１９ｍｍ
4046963775407
4560348394606
プロスペースＰＬＩＦ Ａｎａｔｏｍｉｃａｌ ５°タイプ ７×７×２２ｍｍ
4046963775414
4560348394613
プロスペースＰＬＩＦ Ａｎａｔｏｍｉｃａｌ ５°タイプ ８×７×２２ｍｍ
4046963775421
4560348394620
プロスペースＰＬＩＦ Ａｎａｔｏｍｉｃａｌ ５°タイプ ９×７×２２ｍｍ
4046963775438
4560348394637
プロスペースＰＬＩＦ Ａｎａｔｏｍｉｃａｌ ５°タイプ ９×９×２２ｍｍ
4046963775445
4560348394644
プロスペースＰＬＩＦ Ａｎａｔｏｍｉｃａｌ ５°タイプ １０×８×２２ｍｍ
4046963775452
4560348394651
プロスペースＰＬＩＦ Ａｎａｔｏｍｉｃａｌ ５°タイプ １１×９×２２ｍｍ
4046963975029
4560348394668
プロスペースＰＬＩＦ Ａｎａｔｏｍｉｃａｌ ５°タイプ １２×９×２２ｍｍ
4046963775469
4560348394675
プロスペースＰＬＩＦ Ａｎａｔｏｍｉｃａｌ ５°タイプ １３×９×２２ｍｍ
4046963975036
4560348394682
4560348394699
4560348394705
4560348394712
別表２８
4560348394729
4560348394736
製品名
ストレートロッド
製品コード
4580146704889
4560348394743
4580146704896
4560348394750
4580146704902
4560348394767
4580146704919
4560348394774
4580146704926
4560348394781
4580146704933
4560348394798
4580146704940
4560348394804
4580146704957
4560348394811
4580146704964
4560348394828
4580146704971
4560348394835
4580146704988
4560348394842
4580146704995
4560348394859
4580146705008
4560348394866
4580146705015
4560348394873
4580146705022
4560348394880
4580146705039
4560348394897
4580146705046
4560348394903
4580146705053
4560348394910
4580146705060
4560348394927
4580146705077
4560348394934
4580146705084
4560348394941
4580146705091
4560348394958
4580146705107
4560348394965
4580146705114
4560348394972
4580146705121
4560348394989
4580146705138
4560348394996
4580146705145
4560348395009
4580146705152
4560348395016
4580146705169
4560348395023
4580146705176
4560348395030
4560348395047
4560348395054
4560348395061
4560348395078
4560348395085
4560348395092
36
別表２９
製品名
四フッ化エチレン 樹脂布
別表３０
製品コード
製品コード
4944287993098 4944287992213
製品名
ポリエステル製布
4944287993081 4944287992206
製品コード
4944287991490
4944287991483
4944287991476
4944287991469
4944287991452
4944287991445
4944287993074 4944287992190
4944287993067 4944287992183
4944287993050 4944287992176
4944287993043 4944287992169
4944287993036 4944287992152
4944287991438
4944287991421
4944287993029 4944287992145
4944287993012 4944287992138
4944287991414
4944287991407
4944287991391
4944287993005 4944287992121
4944287992992 4944287992114
4944287992985 4944287992107
4944287991384
4944287991377
4944287992978 4944287992091
4944287992961 4944287992084
4944287991360
4944287991353
4944287991346
4944287992954 4944287992077
4944287992947 4944287992060
4944287992930 4944287992053
4944287991339
4944287991322
4944287991315
4944287991308
4944287991292
4944287991285
4944287991278
4944287992923 4944287992046
4944287992916 4944287992039
4944287992909 4944287992022
4944287992893 4944287992015
4944287992886 4944287992008
4944287992879 4944287991995
4944287992862 4944287991988
4944287991261
4944287991254
4944287991247
4944287992855 4944287991971
4944287992848 4944287991964
4944287992831 4944287991957
4944287991230
4944287991223
4944287991216
4944287991209
4944287992824 4944287991940
4944287992817 4944287991933
4944287992800 4944287991926
4944287992794 4944287991919
4944287992787 4944287991902
4944287992770 4944287991896
4944287992763 4944287991889
別表３１
4944287992756 4944287991872
製品名
四フッ化エチレン 樹脂布
4944287992749 4944287991865
4944287992732 4944287991858
4944287992725 4944287991841
4944287992718 4944287991834
4944287992701 4944287991827
4944287992695 4944287991810
4944287992688 4944287991803
4944287992671 4944287991797
4944287992664 4944287991780
4944287992657 4944287991773
4944287992640 4944287991766
4944287992633 4944287991759
4944287992626 4944287991742
4944287992619 4944287991735
4944287992602 4944287991728
4944287992596 4944287991711
4944287992589 4944287991704
4944287992572 4944287991698
4944287992565 4944287991681
4944287992558 4944287991674
4944287992541 4944287991667
4944287992534 4944287991650
4944287992527 4944287991643
4944287992510 4944287991636
4944287992503 4944287991629
4944287992497 4944287991612
4944287992480 4944287991605
4944287992473 4944287991599
4944287992466 4944287991582
4944287992459 4944287991575
4944287992442 4944287991568
4944287992435 4944287991551
4944287992428 4944287991544
4944287992411 4944287991537
4944287992404 4944287991520
4944287992398 4944287991513
4944287992381 4944287991506
4944287992374
4944287992367
4944287992350
4944287992343
4944287992336
4944287992329
4944287992312
4944287992305
4944287992299
4944287992282
4944287992275
4944287992268
4944287992251
4944287992244
4944287992237
4944287992220
37
製品コード
4944287991193
4944287991186
4944287991179
4944287991162
4944287991155
4944287991148
4944287991131
4944287991124
4944287991117
4944287991100
4944287991094
4944287991087
4944287991070
4944287991063
4944287991056
4944287991049
4944287991032
4944287991025
4944287991018
4944287991001
別表３２
製品名
ゴアプロパテンバスキュラーグラフト
別表３４
製品コード
4993024008571
製品名
製品コード
4560222158430
ミニオムニアーチＦＭ
4993024008588
4560222158447
4993024008618
4560222158454
4993024008625
4560222158461
4993024008632
4560222158478
4993024008649
4560222158485
4993024008656
4560222158492
4993024008687
4560222158508
4993024008694
4560222158515
4993024008724
4560222158522
4993024008731
4560222158539
4993024008748
4560222158546
4993024008755
4560222158553
4993024008762
4560222158560
4993024008779
4560222158577
4993024008786
4560222158584
4993024008793
4560222158591
4993024008809
4560222158607
4993024008816
4560222158614
4993024008823
4560222158621
4993024008830
4560222158638
4993024008847
4560222158645
4993024008854
4560222158652
4993024008861
4560222158669
4993024008878
4560222158676
4993024008885
4560222158683
4993024008892
4560222158690
4993024008908
4560222158706
4560222158713
4560222158720
4560222158737
別表３３
製品名
ゴアプロパテンバスキュラーグラフト
4560222158744
製品コード
4993024008441
4560222158751
4993024008458
4560222158775
4560222158768
4993024008465
4560222158782
4993024008472
マイクロアーチ Ｖ
4560222136193
4993024008489
4993024008496
4993024008502
別表３５
4993024008519
4993024008526
製品名
製品コード
4993024008533
Ｌ３Ｒ デイモンＱ ０２２ ＋７／＋５／０ ＳＴＤ ＴＱ ＨＫ 4560248676963
4993024008540
Ｌ３Ｌ デイモンＱ ０２２ ＋７／＋５／０ ＳＴＤ ＴＱ ＨＫ
4993024008557
Ｌ３Ｒ デイモンＱ ０２２ ０／＋５／０
ＬＯ ＴＱ ＨＫ 4560248676987
4993024008564
Ｌ３Ｌ デイモンＱ ０２２ ０／＋５／０
ＬＯ ＴＱ ＨＫ
4560248676994
4993024008595
Ｌ３Ｒ デイモンＱ ０２２ ＋１３／＋５／０ ＨＩ ＴＱ ＨＫ
4560248677007
4993024008601
Ｌ３Ｌ デイモンＱ ０２２ ＋１３／＋５／０ ＨＩ ＴＱ ＨＫ 4560248677014
4993024008663
Ｌ４Ｒ デイモンＱ ０２２ －１２／＋４／０ ＳＴＤ ＴＱ ＨＫ
4993024008670
Ｌ４Ｌ デイモンＱ ０２２ －１２／＋４／０ ＳＴＤ ＴＱ ＨＫ 4560248677038
4993024008700
Ｌ４Ｒ デイモンＱ ０２２ －５／＋４／０ ＨＩ ＴＱ ＨＫ
4560248677045
4993024008717
Ｌ４Ｌ デイモンＱ ０２２ －５／＋４／０ ＨＩ ＴＱ ＨＫ
4560248677052
4993024008915
Ｌ５Ｒ デイモンＱ ０２２ －１７／＋４／０ ＳＴＤ ＴＱ ＨＫ
4560248677069
4993024008922
Ｌ５Ｌ デイモンＱ ０２２ －１７／＋４／０ ＳＴＤ ＴＱ ＨＫ 4560248677076
4993024008939
Ｕ３Ｒ デイモンＱ ０２２＋７／＋５／０ ＳＴＤ ＴＱ ＨＫ 4560248677083
4993024008946
Ｕ３Ｌ デイモンＱ ０２２＋７／＋５／０ ＳＴＤ ＴＱ ＨＫ 4560248677090
4993024008953
Ｕ３Ｒ デイモンＱ ０２２ －９／＋５／０ ＬＯ ＴＱ
ＨＫ 4560248677106
4993024008960
Ｕ３Ｌ デイモンＱ ０２２ －９／＋５／０ ＬＯ ＴＱ
ＨＫ 4560248677113
4993024008977
Ｕ３Ｒ デイモンＱ ０２２ ＋１１／＋５／０ ＨＩ ＴＱ ＨＫ
4560248677120
4993024008984
Ｕ３Ｌ デイモンＱ ０２２ ＋１１／＋５／０ ＨＩ ＴＱ ＨＫ
4560248677137
4993024008991
Ｕ４＆５Ｒ デイモンＱ ０２２ －１１／＋２／０ ＳＴＤ ＴＱ ＨＫ
4560248677144
4993024009004
Ｕ４＆５Ｌ デイモンＱ ０２２ －１１／＋２／０ ＳＴＤ ＴＱ ＨＫ
4560248677151
4993024009011
Ｌ４Ｒ デイモンＱ Ｇ－ＯＦＦ ０２２ －１２／＋４／０ ＳＴＤ ＴＱ ＨＫ
4560248677168
4993024009028
Ｌ４Ｌ デイモンＱ Ｇ－ＯＦＦ ０２２ －１２／＋４／０ ＳＴＤ ＴＱＨＫ
4560248677175
4993024009035
Ｌ４Ｒ デイモンＱ Ｇ－ＯＦＦ ０２２ －５／＋４／０ ＨＩ ＴＱ
ＨＫ
4560248677182
Ｌ４Ｌ デイモンＱ Ｇ－ＯＦＦ ０２２ －５／＋４／０ ＨＩ ＴＱ
ＨＫ
4560248677199
38
4560248676970
4560248677021
Ｌ５Ｒ デイモンＱ Ｇ－ＯＦＦ ０２２ －１７／＋４／０ ＳＴＤ ＴＱ ＨＫ
4560248677205
Ｌ５Ｌ デイモンＱ Ｇ－ＯＦＦ ０２２ －１７／＋４／０ ＳＴＤ ＴＱ ＨＫ
4560248677212
Ｕ４＆５Ｒ デイモンＱ Ｇ－ＯＦＦ ０２２ －１１／＋２／０ ＳＴＤ ＴＱ ＨＫ
4560248677229
Ｕ４＆５Ｌ デイモンＱ Ｇ－ＯＦＦ ０２２ －１１／＋２／０ ＳＴＤ ＴＱ ＨＫ
4560248677236