平成22年度インフルエンザ予防接種予診票（中学生以下の年齢用）

平成22年度インフルエンザ予防接種予診票（中学生以下の年齢用）
新保内科医院
＊太ワク内をご記入下さい。
住　所
受ける人の
氏　名
〒
連絡先　(
フリガナ
(ﾌﾙﾈｰﾑ)
男
・
女
保　護　者 ( ﾌﾙﾈｰﾑ )
生
年
月
日
-
平成　年　月　日生
（満　歳）
該当に 1歳未満　・　1歳以上小学6年生以下
○
中学生（保護者同伴）　・　中学生（同伴なし）
氏　名
当日自宅での体温
度　分 診察前体温
質問事項
1
)
予防接種説明文を読み、予防接種の効果・目的、有益性、副反応、予
防接種被害救済制度につき理解しましたか？
回答欄
(不明な点があれば具体的に)
はい
いいえ
いいえ
はい
いいえ
はい
いいえ
はい
いいえ
はい
はい
いいえ
いいえ
はい
いいえ
はい
いいえ
はい
はい
いいえ
はい
いいえ
いいえ
はい
いいえ
はい
10 か。
いいえ
はい
ひきつけ（けいれん）をおこしたことがありますか。
その時に発熱がありましたか。
近親者に予防接種で体具合が悪くなった方がいますか。
12
近親者に免疫不全症と診断された方がいますか。
いいえ
はい
いいえ
はい
いいえ
はい
いいえ
はい
お子さんの出生体重(
)g 分娩時に異常がありましたか。
2 出生後に異常がありましたか。
乳幼児検診での異常や、発育障害がありましたか。
先天性異常、心臓病、腎臓病、肝臓病、脳神経疾患、気管支喘息、免
3 疫不全症にかかり、治療をうけたことがありますか。
治療中の方は、主治医から予防接種の許可を受けていますか。
度　分
(具体的に)
(病名を具体的に)
(具体的に)
4 今日体調の悪いところがありますか。
5
最近1ヶ月以内に、周囲に、インフルエンザ、麻しん、風しん、水痘　お
たふく風邪の方がいましたか。
(病名と接触月日を具体的に)
(ワクチンの種類と接種月日を具体的に)
6 最近1ヶ月以内に予防接種を受けましたか。
7
過去に新型や季節型ｲﾝﾌﾙｴﾝｻﾞ予防接種を受けたことがありますか。
過去にインフルエンザ以外の予防接種を受けたことがありますか。
8
インフルエンザやその他の予防接種を受けた後で具合が悪くなったり、
発熱や発疹がでたことがありますか。
9 ニワトリの肉や卵にアレルギーがありますか。
薬や食品で具合が悪くなったり、発疹やじんま疹がでたことがあります
11
13
(ワクチンの種類と症状を具体的に)
（年齢や回数を具体的に）
その他、医師に伝えておきたいことや質問があれば右にご記入くださ
い。
医師記入欄
保護者に対して、予防接種の効果・目的、接種するワクチンの有益性、副反応、予防接種被害救済制度について説明した。
医師署名：　新保　俊光
以上の問診および診察の結果、今日の予防接種は（ 可能 ・ 見合わせる ）　保護者記入欄
医師の診察・説明を受け、予防接種の効果・目的、接種するワクチンの有益性、重篤な副反応の可能性などについて理解した上
で以下のワクチンの接種を（　希望します　・　希望しません）。希望される場合は、下記の希望ワクチンにチェックしてください。
□　インフルエンザＨＡワクチン(3価ワクチン)[国内産ワクチン]
＊下記2剤は、新型のみに有効で、季節型のA・B型ｲﾝﾌﾙｴﾝｻﾞに
は無効なため当院では取り扱っていません。希望者は他院にてご
□　Ａ型インフルエンザＨＡワクチン(H1N1株)[国内産ワクチン]
相談ください。
□　ｱﾚﾊﾟﾝﾘｯｸｽ(H1N1株)[海外ｸﾞﾗｸｿ・ｽﾐｽｸﾗｲﾝ株式会社製造]
平成　年　月　日　保護者自署　．
ワクチンメーカー名、ロット番号
接種量
実施場所・医師名・接種年月日
接種場所
（皮下注射）
インフルエンザHAワクチン
長岡市　新保内科医院
医師名　新保　俊光
0.1mL
0.2mL
0.3mL
0.5mL
接種年月日
Lot No.