03－6457－7572

株式会社優良住宅ローン　【フラット３５】事前審査申込のご案内
ご利用方法
Step1．『　【フラット３５】事前審査申請書　』をお客様ご自身でご記入、ご捺印ください。
※　別紙記入例および記入例裏面注意事項を参考にご記入下さい。
Step2．『　長期固定金利型住宅ローン（機構買取型）事前審査《個人情報の取扱いに
関する同意書》　』の内容を確認して、お客様ご自身でご記入、ご捺印ください。
Step3．上記２枚の記入漏れがないことを確認してＦＡＸ（０３－５３１２－８８５８）。
Step4．ＦＡＸ後、下記宛て先まで原本をご郵送ください。
〒　１６０－００２２
東京都新宿区新宿１－３－１２　壱丁目参番館５階
株式会社優良住宅ローン　融資担当　宛て
当社からのご連絡
Step5．当社にて内容確認のうえ、原則翌営業日に、審査結果をＦＡＸにてご連絡いたします。
※　審査上のご質問をさせて頂く場合があります。この場合、審査結果は、質問ご回答
の翌営業日となります。
※　審査結果FAX後、当社は速やかに正式申込書類をご郵送させて頂きます。
※　お客様のご勤務先へ在籍確認のお電話をさせて頂く場合がありますのでご了承ください。
お問い合わせ先
お問い合わせ電話番号
受付時間　平日（金融機関営業日）　９：００～１５：００
土日（金融機関休業日）１０：００～１５：００
1/6ページ
０３－６４５７－７５７２
株式会社優良住宅ローン
お申込日 平成　XX　年XX月XX日
【フラット３５】　長期固定金利型住宅ローン（機構買取型）事前審査申請書
御中
１　私（連帯債務の場合は、特に断りのない限り連帯債務者全員をいいます。以下同じ。）は、自ら居住するため（親族居住のための住宅にあたっては、親族の居住の用に供するため）に建設又は購入する住宅の所要資金として、
上記金融機関の融資に関する資格、条件、手続きを了承して、下記のとおり借入の事前審査の申請をします。
２　私は、金融機関が独立行政法人住宅金融支援機構（以下「機構」といいます。）に対して、この申込みに係る情報を提供することについて、同意します。また、金融機関から情報の提供を受けた機構が、「個人情報の取扱いに関
する同意書」のとおり当該個人情報を取り扱うこと及び個人信用情報を利用することについて同意して、下記のとおり借入の事前審査の申請をします。
３　私は、私又はこの申込みに係る住宅の工事請負業者、売主若しくは販売代理事業者等（個人、個人事業者、法人その他形態の如何は問いません。）が暴力団等の反社会的勢力に該当する場合（反社会的勢力に該当する
懸念があると金融機関又は機構が判断する場合を含みます。）には、融資の謝絶又は融資（仮）承認の取消しが行われる場合があることを了承して、下記のとおり事前審査の申請をします。
４　私は、この事前審査申請書の内容に変更があった場合は、遅滞なく申出ます。　５　この申込が紹介・提携会社を通じてなされた場合、審査結果について紹介・提携会社に通知することに合意します。
フリガナ
おなまえ
（自署）
お
申
込
人
性
別
ご
職
業
男
女
勤
務
先
名
勤務先
ご住所
理　由
ユウリョウ
優良
連
帯
債
務
者
性
別
ご
職
業
年
収
男
女
勤
務
先
名
勤務先
ご住所
一郎
年
齢
37
就職
年月
昭和
なし
□　日本国籍
□　外 国 籍
歳
生年
月日
明治
大正
昭和
平成
17
年
平成
お
と
こ
××年　×月　×日
ろ
12
都道
新宿区西新宿１－２－３
府県
東京
部屋番号
新宿マンション
１０００
（　０３　）-（　００００　）-（　００００　）
（　０９０　）-（　００００　）-（　００００　）
マンション名
ご連絡先（ご自宅）
携帯電話
月
職 □自営　□公務員　□農林漁業主　□会社員　□短期社員
業 □派遣社員　□パート、アルバイト　□年金受給者　□その他
Tel（　０３　）-（　００００　）-（　００００　）
業 □農林漁業　□鉱業　□建設業　□製造業　□電気・ガス・熱供給・水道業
□運輸業　□情報通信業　□卸売・小売業　□飲食店　□金融業
種 □保険業　□不動産業　□サービス業 □公務 □医療　□その他
東京都新宿区西新宿３－２－１
*ご本人様所属先
株
有
その他
フリガナ
シンジュクショウジ
新　宿　商　事
□親子リレー　□収入合算　□　その他
フリガナ
おなまえ
（自署）
裏面個人情報の取扱い
に関する同意書に同意の
上押印しました
（名）
旧
姓
トウキョウトシンジュククニシシンジュク1－２－３－１０００
〒（１６０-００００） ※漢字、フリガナとも都道府県名からご記入ください
イチロウ
（姓）
ユウリョウ
お申込人
との関係
旧
姓
花子
年
齢
36
就職
年月
昭和
ヤマダ
□　日本国籍
□　外 国 籍
歳
生年
月日
明治
大正
昭和
平成
16
年
平成
同
居
裏面個人情報の取扱い
に関する同意書に同意の
上押印しました
（名）
優良
お申込
人との
現在の
××年　×月　×日 同居の
有無
5
お 〒（　-　）
と
都道
こ
府県
ろ
⇒
別
居
月
フリガナ
マンション名
お申込人
前々年
お申込人
4
4
1
2
8
2
7 円
＋収入合算者
内ボー
ナス分
5
2 万円
3
1
1
2
2
2
7 円
2
9
3
2
1
2
1 円
4
現在の住居
の種類
2
1
2
1
2
3　円
* （給与収入）→収入金額を記載
* （給与収入以外）→所得金額を記載
□給与収入のみ　□給与収入のみ以外
住宅
必要
理由
□親族の家に同居　□自己所有（残債あり）　□自己所有（残債なし）　□親族所有
□公営住宅　□民間賃貸　□社宅・官舎
フリガナ
現住所
と同じ
カナガワケンヨコハマシヨコハマクヨコハマ１－２－３
入居予定
平成
年　月
4
月
（お申込人を
含む人数）
名
a)建設費・購入価格 ＋b)土地取得価格
8
2
1 万円
住宅部分
□
土地部分
□
小計（□＋□）
その他
借入
家族
構成
昭和
24
平成
0
0
3
年
万円
その他金融機関等
（　）
万円
年
NTT
（携帯電話）
●●ｸﾚｼﾞｯﾄ
（車）
合計（□～□）
5
3
万円
万円
3
8
5
3
昭和
平成
99
24
年
12
㎡
月
□親入居型　□子入居型
居住区分 □ｾｶﾝﾄﾞﾊｳｽ（現住所家賃　円）
今回の住宅取得以外の借入金
借入先
●●銀行
（住宅）
5
大正
□　無
床面積
□1月7月　□2月8月　□3月9月□4月10月　□5月11月　□6月12月
*完済条件とは融資（つなぎ融資含む）までに現在のお借入を全額返済することです。
年
□
□
明治
㎡
*返済日は毎月5日です
万円
手持ち金
月
土地の購入
（予定）時期
□　有
併用住宅の有無
フラット３５
返済方法
ﾎﾞｰﾅｽ □有 □無
□元利均等　□元金均等 資金交付希望月 平成２４年３月 併用希望 ↓
＝合計（a＋b）
0 3 2 万円 3 8 5 3
借入金額等
返済期間
1 2 6 8 万円
2 0 3 2 万円
35 年
3
□　無
101
□夫婦のみ　□夫婦と子供　□夫婦と親
□夫婦と子供と親　□単身者　□その他
2
3
□　有
号 敷地面積
プラスワン
住宅新築後も返済を要する
土地取得金の借入額
送付先
3
年
建物新築
（予定）年月
お申込人様が融資住宅に
入居される場合は、「親入
□住宅が古い　□住宅が狭い　□結婚
居型・子入居型」にはチェッ
□世帯を分ける（□を除く）　□環境が悪い
クを入れないで下さい。
□家賃が高い　□立ち退き要求
□通勤・通学に不便　□その他
『住宅性能評価書』
の取得の有無
部屋番号
24
家 今回取得する住宅の入居予定家族
族 〈入居されるご家族についてご記入下さい〉
資
金
計
画
5　万円
□所有権　□地上権　□賃借権（地代　円）
神奈川県横浜市横浜区横浜１－２－３
⇒
マンション名
フラット35
1
敷地の権利 □使用貸借　□保留地（組合名　）
（〒２００　-００００）
異なる
1
内ボー
ナス分
＋収入合算者
□建設（建物のみ）　□建設（土地と建物）　□新築購入（建売）　□新築購入（マンション）
所要
資金
（　０９０　）-（　００００　）-（　００００　）
ユウリョウショウジ
取得予定建物 □中古購入（建売）　□　中古購入（マンション）　□借換（一戸建）　□借換（マンション）
所
在
地
部屋番号
ご連絡先
優　良　商　事
前　年
取
得
不
動
産
※漢字、フリガナとも都道府県名からご記入ください
職 □自営　□公務員　□農林漁業主　□会社員　□短期社員
業 □派遣社員　□パート、アルバイト　□年金受給者　□その他
Tel（　０３　）-（　００００　）-（　００００　）
業 □農林漁業　□鉱業　□建設業　□製造業　□電気・ガス・熱供給・水道業
□運輸業　□情報通信業　□卸売・小売業　□飲食店　□金融業
種 □保険業　□不動産業　□サービス業 □公務 □医療　□その他
東京都新宿区西新宿２－３－１
*ご本人様所属先
株
有
その他
お申込人の収入の種類（前年分）
物
件
情
報
□　有
□　無
フリガナ
ハナコ
（姓）
H23年1月以降の
産休・育休
□配偶者　□婚約者　□親　□子　□その他（　）
年
契約日
当初借入
金額
年間返済金額の
１／１２
完済条件希望有無
返済予定月
↓
400
万円
250
万円
40,000
円 35年　3月
有
21年 11月
3
万円
1
万円
1,980
円 24年　2月
有
18年 12月
100
万円
40
万円
10,000
円 28年　4月
有
40
万円
20年
3月
合計
万円
借入
残高
10,000
円
＊↑書ききれない場合は、当社HPより、『借入金の申出書兼完済念書』を別途ご利用下さい。
東京都新宿区新宿一丁目３番１２号壱丁目参番館五階 （ＦＡＸの場合） FAXの方も必ず本紙及び個人情報同意書を郵送して下さい。
（郵送の場合）
〒１６０－００２２ 株式会社　優良住宅ローン　融資担当　宛
□
審査結果通知書
希望送付先 お申込人
ご自宅
■
請負または
会社名
株式会社優良エステート
担当者名
ＦＡＸ番号 ０３－５３１２－８８５８
住所 （〒０００　-００００）
山下
東京都新宿区北新宿２－２－２
TEL （　03　）（　9999　）（　9999　）
FAX （　03　）（　9999　）（　9999　）
YJLALL20130615
仲介業者様
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住宅ローン審査に用いる収入は、お客様によって異なります。
下記をご参考下さい。
前年度収入とは・・・・・・
□　給与収入のみのお客様
●
平成25年度（平成24年分）の給与収入
（正確に確認するには？？）
『特別徴収税額の決定通知書』、『住民税課税証明書』、『源泉徴収票』のいずれかに記載
された収入金額（支払金額）の合計欄（控除前の金額）を記入して下さい。
□　平成24年1月1日以降に転・就職されたお客様で、１年以上勤務の実績がある場合
● 借入申込日からさかのぼって１年間の給与収入
例）平成２４年５月に就職、平成２５年１１月に借入申込をした場合
→　平成２４年１２月～平成２５年１１月の間に支給された給与・賞与の合計（合計１２ヶ月分＋賞与）
□　平成24年1月1日以降に転・就職されたお客様で、１年未満の勤務の場合
● 転・就職日から借入申込日までの収入を割戻し計算した金額
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
例）平成２５年７月に就職、平成２５年１１月に借入申込をした場合
50,000 円
① ７月給与
250,000 円
② ８月給与
300,000 円
③ ９月給与
300,000 円
④ １０月給与
300,000 円
⑤ １１月給与
⑥合計（①～⑤の合計）
⑦5か月分平均
⑧年間換算
⑨賞与
⑩記入金額
1,200,000 円
←小数点以下が出た場合は切り捨てる
240,000 円（⑥÷５）
2,880,000 円（⑦ｘ12）
500,000 円
3,380,000 円（⑧+⑨）
←実際に受け取った賞与のみ
□　給与収入以外の収入がある方で確定申告されているお客様
● 営業収入・不動産収入など→『確定申告書』に記載された『所得』金額　・・・Ⅰ
● 給与収入・年金収入→『確定申告書』に記載された『収入』金額　・・・Ⅱ
●
上記が両方とも併存する方→ⅠとⅡの合計
□　上記以外のお客様
● 特に産休や海外勤務のある方は収入の判断基準はお客様の条件によって異なりますので、
個別にお問合せください。
ご注意
● 事前審査の段階では、上記にあるご参考にされた資料を添付する必要はございません。
ただし、お客様の記入された情報が正確でない場合など、審査にも影響を及ぼす場合がございますので、
添付されたほうが、より正確に審査が行えます。
● 審査金利は月によって異なります。
● ご融資の正式な諾否については、別途正式な申込の後に決定させていただきます。この事前審査のご回答は、将
来にわたりご融資をお約束するものではありません。
お問い合わせ先
株式会社　優良住宅ローン　営業本部　03-6457-7572　営業1部　03-6457-7573　営業2部　03-6457-7574　営業3部　03-6457-7461
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株式会社優良住宅ローン
お申込日 平成　年　月　日
【フラット３５】　長期固定金利型住宅ローン（機構買取型）事前審査申請書
御中
１　私（連帯債務の場合は、特に断りのない限り連帯債務者全員をいいます。以下同じ。）は、自ら居住するため（親族居住のための住宅にあたっては、親族の居住の用に供するため）に建設又は購入する住宅の所要資金として、
上記金融機関の融資に関する資格、条件、手続きを了承して、下記のとおり借入の事前審査の申請をします。
２　私は、金融機関が独立行政法人住宅金融支援機構（以下「機構」といいます。）に対して、この申込みに係る情報を提供することについて、同意します。また、金融機関から情報の提供を受けた機構が、「個人情報の取扱いに関
する同意書」のとおり当該個人情報を取り扱うこと及び個人信用情報を利用することについて同意して、下記のとおり借入の事前審査の申請をします。
３　私は、私又はこの申込みに係る住宅の工事請負業者、売主若しくは販売代理事業者等（個人、個人事業者、法人その他形態の如何は問いません。）が暴力団等の反社会的勢力に該当する場合（反社会的勢力に該当する
懸念があると金融機関又は機構が判断する場合を含みます。）には、融資の謝絶又は融資（仮）承認の取消しが行われる場合があることを了承して、下記のとおり事前審査の申請をします。
４　私は、この事前審査申請書の内容に変更があった場合は、遅滞なく申出ます。　５　この申込が紹介・提携会社を通じてなされた場合、審査結果について紹介・提携会社に通知することに合意します。
フリガナ
おなまえ
（自署）
お
申
込
人
性
別
ご
職
業
男
女
勤
務
先
名
（姓）
年
齢
旧
姓
□　日本国籍
就職
年月
□　外 国 籍
株
有
その他
生年
歳 月日
昭和
明治
大正
昭和
平成
お
と
こ
年　月　日
ろ
年
平成
都道
府県
マンション名
部屋番号
ご連絡先（ご自宅）
携帯電話
月
□親子リレー　□収入合算　□　その他
お申込人
との関係
連
帯
債
務
者
性
別
ご
職
業
年
収
男
女
勤
務
先
名
裏面個人情報の取扱い
に関する同意書に同意の
上押印しました
（名）
年
齢
旧
姓
□　日本国籍
就職
年月
□　外 国 籍
生年
歳 月日
昭和
前々年
お申込人
大正
昭和
平成
円
同
居
お申込
人との
現在の
同居の
有無
年　月　日
別
居
月
＋収入合算者
内ボー
ナス分
円
万円
異なる
住宅
必要
理由
フリガナ
□所有権　□地上権　□賃借権（地代　円）
『住宅性能評価書』
の取得の有無
⇒
部屋番号
年
家 今回取得する住宅の入居予定家族
族 〈入居されるご家族についてご記入下さい〉
資
金
計
画
名
万円
住宅部分
□
土地部分
□
その他
借入
（お申込人を
含む人数）
借入金額等
万円
その他金融機関等
（　）
万円
□
□
月
合計（□～□）
□　無
明治
大正
昭和
平成
□　有
併用住宅の有無
㎡
土地の購入
（予定）時期
□夫婦のみ　□夫婦と子供　□夫婦と親
□夫婦と子供と親　□単身者　□その他
□　無
㎡
床面積
年
月
□親入居型　□子入居型
居住区分 □ｾｶﾝﾄﾞﾊｳｽ（現住所家賃　円）
フラット３５
返済方法
ﾎﾞｰﾅｽ □有 □無
平成　年　月
併用希望 ↓
□元利均等　□元金均等 資金交付希望月
＝合計（a＋b）
返済期間
□1月7月　□2月8月　□3月9月□4月10月　□5月11月　□6月12月
*完済条件とは融資（つなぎ融資含む）までに現在のお借入を全額返済することです。
*返済日は毎月5日です
今回の住宅取得以外の借入金
年
借入先
（用途）
年
契約日
当初借入
金額
借入
残高
年間返済金額の
１／１２
完済条件希望有無
返済予定月
↓
年
月
万円
万円
円
年　月
有
年
月
万円
万円
円
年　月
有
年
月
万円
万円
円
年　月
有
万円
円
（　）
年
（　）
万円
万円
□　有
号 敷地面積
年
平成
万円
万円
手持ち金
家族
構成
昭和
万円
プラスワン
住宅新築後も返済を要する
土地取得金の借入額
建物新築
（予定）年月
万円
小計（□＋□）
送付先
月
a)建設費・購入価格 ＋b)土地取得価格
フラット35
□住宅が古い　□住宅が狭い　□結婚
□世帯を分ける（□を除く）　□環境が悪い
□家賃が高い　□立ち退き要求
□通勤・通学に不便　□その他
敷地の権利 □使用貸借　□保留地（組合名　）
（〒　-　）
マンション名
入居予定
平成
年　月
所要
資金
万円
円
□親族の家に同居　□自己所有（残債あり）　□自己所有（残債なし）　□親族所有
□公営住宅　□民間賃貸　□社宅・官舎
現住所
と同じ
内ボー
ナス分
* （給与収入）→収入金額を記載
* （給与収入以外）→所得金額を記載
□給与収入のみ　□給与収入のみ以外
□建設（建物のみ）　□建設（土地と建物）　□新築購入（建売）　□新築購入（マンション）
所
在
地
部屋番号
（　）-（　）-（　）
円
現在の住居
の種類
※漢字、フリガナとも都道府県名からご記入ください
マンション名
ご連絡先
取得予定建物 □中古購入（建売）　□　中古購入（マンション）　□借換（一戸建）　□借換（マンション）
取
得
不
動
産
お 〒（　-　）
と
都道
こ
府県
ろ
⇒
＋収入合算者
お申込人の収入の種類（前年分）
物
件
情
報
□　有
□　無
職 □自営　□公務員　□農林漁業主　□会社員　□短期社員
業 □派遣社員　□パート、アルバイト　□年金受給者　□その他
Tel（　）-（　）-（　）
業 □農林漁業　□鉱業　□建設業　□製造業　□電気・ガス・熱供給・水道業
□運輸業　□情報通信業　□卸売・小売業　□飲食店　□金融業
種 □保険業　□不動産業　□サービス業 □公務 □医療　□その他
勤務先
ご住所
お申込人
明治
年
平成
フリガナ
前　年
H23年1月以降の
産休・育休
フリガナ
（姓）
株
有
その他
（　）-（　）-（　）
（　）-（　）-（　）
□配偶者　□婚約者　□親　□子　□その他（　）
フリガナ
おなまえ
（自署）
※漢字、フリガナとも都道府県名からご記入ください
職 □自営　□公務員　□農林漁業主　□会社員　□短期社員
業 □派遣社員　□パート、アルバイト　□年金受給者　□その他
Tel（　）-（　）-（　）
業 □農林漁業　□鉱業　□建設業　□製造業　□電気・ガス・熱供給・水道業
□運輸業　□情報通信業　□卸売・小売業　□飲食店　□金融業
種 □保険業　□不動産業　□サービス業 □公務 □医療　□その他
*ご本人様所属先
フリガナ
勤務先
ご住所
理　由
〒（　-　）
裏面個人情報の取扱い
に関する同意書に同意の
上押印しました
（名）
年
（　）
合計
万円
＊↑書ききれない場合は、当社HPより、『借入金の申出書兼完済念書』を別途ご利用下さい。
東京都新宿区新宿一丁目３番１２号壱丁目参番館五階 （ＦＡＸの場合） FAXの方も必ず本紙及び個人情報同意書を郵送して下さい。
（郵送の場合）
〒１６０－００２２ 株式会社　優良住宅ローン　融資担当　宛
□
審査結果通知書
希望送付先 お申込人
ご自宅
□
会社名
担当者名
ＦＡＸ番号 ０３－５３１２－８８５８
住所 （〒　-　）
TEL （　）（　）（　）
FAX （　）（　）（　）
請負または
YJLALL20130615
仲介業者様
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個人情報の取扱いに関する同意書
私（申込本人及び連帯債務者をいいます。）（以下「契約者」といいます。）は、株式会社優良住宅ローン（以下「取扱金融機関」といいます。）に行った本申込及び事前審査申込み並びに契約（以下「本契約」といいます。）について、取扱金融機関の
本契約及び独立行政法人住宅金融支援機構（以下「機構」といいます）の審査を行うに当たり、取扱金融機関、機構及び取扱金融機関の取引先金融機関が、下記第１条から第４条のとおり当該個人情報を取扱うことについて同意の上、この申込をします。
私は、機構が、機構（住宅金融公庫を含みます）の融資、貸付債権の譲受又は住宅融資保険の付保に係わる業務を通じて既に取得し、又は取得する私の個人情報をこの事前申込に基づく貸付予定債権の譲受に係る与信判断のために利用する事に
ついて同意します。
私は、入居家族、工事請負事業者担当者、売買契約書等に記載された売主その他第三者に関する個人情報について、偽りその他不正な手段によることなく適正に取得し、かつ、取扱金融機関及び機構に提供すること及び金融機関が機構及び
取扱金融機関の取引先金融機関に提供することについて本人の同意を得た上で、取扱金融機関及び機構に提供します。
記
第１条　個人情報の収集・保有、利用
１　取扱金融機関は本契約による取扱金融機関との取引の与信判断及び与信後の管理のため、以下の情報（以下これらを総称して｢個人情報｣という）を保護措置を講じた上で収集・利用します。
（1）長期固定金利型住宅ローン（買取型）借入申込書および契約書等に契約者が記載した契約者の氏名、年齢、生年月日、住所、電話番号、勤務先、家族構成及び住居状況の情報
（2）本契約に関する申込日、契約日、商品名、契約額、支払回数、その他貸付条件、諸経費情報及び振込先情報
（3）本契約に関する支払い開始後の利用残高、月々の返済状況
（4）本契約に関する契約者の支払い能力を調査するため、契約者が申告した契約者の資産、負債、収入、支出、取扱金融機関が収集したクレジット利用履歴及び過去の債務返済状況
（5）金融機関等による顧客等の本人確認等に関する法律に基づく本人確認書類
２　第三者への個人情報の提供
取扱金融機関及び機構は、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号。以下「個人情報保護法」といいます。）及び独立行政法人等の保有する個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５９号。以下
「独立行政法人等個人情報保護法」といいます。）第９条第２項に規定される場合を除き、第三者に提供することはありません。
第２条　個人情報の利用目的
１　取扱金融機関が下記目的のために第１条（1）（2）の個人情報を利用します。
（1）取扱金融機関の住宅ローン事業の新商品情報のお知らせ、関連するアフターサービスのため
（3）取扱金融機関の住宅ローン事業、保険代理業における宣伝物・印刷物の送付等の営業案内
（2）取扱金融機関の住宅ローン事業の市場調査やデータ分析等による金融商品やサービスの研究や開発のため
（4）保険代理店事業における保険会社より委託を受けた保険募集業務及び集金業務
２　機構が個人情報を利用する業務の内容及び目的
機構は、独立行政法人等個人情報保護法に基づき、取扱金融機関から提供を受けた契約者の個人情報を次の業務及び利用目的の達成に必要な範囲で利用します。
なお、機構は、この事前申込に基づく貸付債権を譲り受けないこととした場合でも、提供を受けた契約者の個人情報をこの同意書の各条項に基づいて利用、提供することがあります。
（1）業務内容
・住宅の建設等に必要な資金の貸付けを行った金融機関からの貸付債権の譲受
・その他これらに付随する業務
（2）利用目的
・契約者の本人確認やこの事前申込み内容が譲受けのための条件等を満たしていることの確認のため
・市場調査や分析・統計の実施のため
・取扱金融機関からの貸付予定債権の事前申込み等に係る与信判断のため
・アンケートの実施等による機構に関連する商品やサービスの研究・開発のため
・貸付予定債権の事前申込み等の対象となる住宅等の審査のため
・ダイレクトメールの送付等による機構に関連する商品又はサービスに関する各種ご案内・
・期日管理等契約者との継続的なお取引における管理のため
ご提案のため（契約者が送付等を希望した場合に限ります。）
・契約者との契約や法律等に基づく権利の行使や義務の履行のため
・その他、契約者とのお取引を適切かつ円滑に履行するため
・住宅ローンや住宅関連の情報提供のため
３　取扱金融機関の取引先金融機関が個人情報を利用する業務の内容及び目的
取扱金融機関の取引先金融機関は、個人情報保護法に基づき、取扱金融機関から提供を受けた契約者の個人情報を、取扱金融機関が調達する資金に対する与信判断・与信管理に必要な範囲で利用します。
第３条　個人信用情報機関への登録・利用等
（1）取扱金融機関が加盟する個人信用情報機関（個人の支払能力に関する情報の収集及び加盟会員に対する当該情報の提供を業とする者）及び当該機関と提携する個人信用情報機関に照会し、契約者の個人情報が登録
されている場合には、契約者の支払能力の調査の目的に限り、それを利用します。
（2）契約者の本契約に関する客観的な取引事実に基づく個人情報が、当社の加盟する個人信用情報機関の加盟会員により、契約者の支払能力に関する調査のために利用されます。
会社名
株式会社　シー・アイ・シー
項目
株式会社　日本信用情報機構
（C　I　C）
（ＪＩＣＣ）
①本契約に係る申込みをした事実　当社が個人信用情報機関に照会した日から６ヵ月間
当社が個人信用情報機関に照会した日から６ヵ月間
②本契約に係る客観的事実
契約期間中及び契約終了後５年以内
契約期間中及び契約終了後５年以内
③債務の支払を延滞した事実
契約期間中及び契約終了時から５年間
契約期間中及び契約終了時から５年間
＊株式会社　シー・アイ・シー、及び株式会社　日本信用情報機構と提携する個人信用情報機関の加盟会員により利用される個人情報は上記項目の内｢③債務の支払を延滞した事実｣となります。
（3）取扱金融機関が加盟する個人信用情報機関の名称、住所、問合せ番号は下記の通りです。また、本契約期間中に新たに個人信用情報機関に加盟し、登録・利用する場合は、別途、書面により通知し、同意を得るものとします。
・　株式会社　シー・アイ・シー
・株式会社　日本信用情報機構
〒１６０－８３７５ 東京都新宿区西新宿1－２３－７　新宿ファーストウェスト１5階
フリーダイヤル：０１２０－８１０－４１４
〒　１０１－００４６　東京都千代田区神田多町2-1　神田進興ビル　ホームページアドレス　http://www.cic.co.jp
フリーダイヤル：０１２０－４４１－４８１
ホームページアドレス　http://jicc.co.jp
＊株式会社　シー・アイ・シーは割賦販売等のクレジット事業を営む企業を会員とする個人信用情報機関です。
＊株式会社　日本信用情報機構は貸金業等の与信事業を営む企業を会員とする個人信用情報機関です。
同社の加盟資格、加盟会員名簿等の詳細は、上記の同社が開設しているホームページをご覧ください。
同社の加盟資格、加盟会員名簿等の詳細は、上記の同社が開設しているホームページをご覧ください。
（4）取扱金融機関が加盟する個人信用情報機関と提携する個人信用情報機関は下記の通りです。
・　全国銀行個人信用情報センター
〒１００－８２１６　東京都千代田区丸の内１－３－1　TEL０３－３２１４－５０２０　ホームページアドレス　http://www.zenginkyo.or.jp/pcic/index.html
＊主に金融機関とその関係会社を会員とする個人信用情報機関
（5）機構が加盟する個人信用情報機関及び同機関と提携する個人信用情報機関に契約者の個人情報（当該各機関の加盟会員によって登録される契約内容、返済状　況等の情報のほか、当該各機関によって登録される不渡
情報、破産等の官報情報等を含みます。）が登録されている場合には、機構がそれを与信取引上の判断（返済能力の調査をいいます。）以下同じ。）のために利用します。
（6）機構がこの事前申込みに関して、取扱金融機関及び機構の加盟する個人信用情報機関を利用した場合、その利用した日及びこの申込みの内容等が同機関に１年を超えない期間登録され、同機関の加盟会員によって自己
の与信取引上の判断のために利用されます。
（7）（5）及び（6）に規定する個人信用情報機関は次のとおりです。各機関の加盟資格、会員名等は各機関のホームページに掲載されています。
・全国銀行個人信用情報センター　http://www.zenginkyo.or.jp/pcic/index.html
ＴＥＬ　0120-540-558（携帯電話、ＰＨＳ等からのお問い合わせ先：東京03-3214-5020　大阪06-6942-1370）
・株式会社 日本信用情報機構　http://www.jicc.jp/　ＴＥＬ　０１２０－４４１－４８１　（8）機構が加盟する個人信用情報機関と提携する個人信用情報機関は下記の通りです。
① 全国銀行個人信用情報センターと提携する個人信用情報機関
・
株式会社　日本信用情報機構
・　株式会社　シー・アイ・シー
〒１０１－００４２　東京都千代田区神田東松下町４１－１
〒１６０－８３７５ 東京都新宿区西新宿1－２３－７　新宿ファーストウェスト１5階
ＴＥＬ　０１２０－４４１－４８１
フリーダイヤル：０１２0－８１０－４１４
ホームページアドレス　http://www.cic.co.jp
ホームページアドレス　http://www.jicc.jp/
＊株式会社　シー・アイ・シーは割賦販売等のクレジット事業を営む企業を会員とする個人信用情報機関です。
*㈱日本信用情報機構の加盟資格、加盟企業名等の詳細は、上記の同社のホームページをご覧ください。
同社の加盟資格、加盟会員名簿等の詳細は、上記の同社が開設しているホームページをご覧ください。
② 株式会社　日本信用情報機構と提携する個人信用情報機関
・全国銀行個人信用情報センター　http://www.zenginkyo.or.jp/pcic/index.html
ＴＥＬ　0120-540-558（携帯電話、ＰＨＳ等からのお問い合わせ先：東京03-3214-5020　大阪06-6942-1370）
・株式会社　シー・アイ・シー
〒１６０－８３７５ 東京都新宿区西新宿1－２３－７　新宿ファーストウェスト１5階
フリーダイヤル：０１２0－８１０－４１４
ホームページアドレス　http://www.cic.co.jp
（9）上記（3）に記載されている取扱金融機関が加盟する個人信用情報機関に登録する情報は、下記の通りです。
・　株式会社　シー・アイ・シー
氏名、生年月日、住所、電話番号、勤務先、契約の種類、契約日、商品名、契約額、支払回数、利用残高、月々の支払状況の情報となります。
第４条　個人情報の開示・訂正・削除
（1）契約者は、取扱金融機関、機構及び第３条に記載の個人信用機関に対して個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号。以下「個人情報保護法」といいます。）及び独立行政法人等個人情報保護法に定めるところ
により自己に関する個人情報を開示するよう請求することができます。
①取扱金融機関に開示を求める場合には第７条記載の窓口にご連絡ください。開示請求手続き（受付窓口、受付方法、必要な書類、手数料等）の詳細についてお答えします。また、開示請求手続きにつきましては、取扱金融
機関所定の方法（取扱金融機関のホームページ）によってもお知らせします。
②機構に開示を求める場合には第７条記載の窓口にご連絡ください。開示請求手続きの詳細についてお答えします。
また、開示請求手続きにつきましては、機構所定の方法（機構のホームページ）によってもお知らせします。
③個人信用情報機関に開示を求める場合には、第３条に記載の個人信用情報機関にご連絡ください。
（2）万一個人情報の内容が事実でないことが判明した場合には、取扱金融機関及び機構は速やかに訂正又は削除に応じるものとします。
第５条　本同意事項に不同意の場合
取扱金融機関は、契約者が本契約の必要な記載事項（契約書表面で契約書が記載すべき事項）の記載を希望しない場合及び本同意条項の内容の全部又は一部を承認
（2）機構の窓口
できない場合、本契約をお断りすることがあります。但し、本同意条項第２条に同意しない場合でも、これを理由に取扱金融機関が本契約をお断りすることはありません。
〒１１２－８５７０　東京都文京区後楽１―４―１０　（ＴＥＬ０３―５８００―８４０８）　第６条　利用中止の申し出
独立行政法人住宅金融支援機構 コンプライアンス・法務室
本同意条項第２条による同意を得た範囲内で取扱金融機関が当該情報を利用している場合であっても、中止の申し出があった場合は、それ以降の取扱金融機関での利用を中止する措置をとります。
第７条　個人情報の取扱いに関する問合せ等の窓口
個人情報の開示・訂正・削除についての契約者の個人情報に関するお問い合わせ利用中止、その他のご意見の申し出に関しましては、下記までお願いします。
（1）取扱金融機関の窓口
〒
東京都新宿区新宿一丁目３番１２号　壱丁目参番館５階
株式会社　優良住宅ローン　業務部　（ＴＥＬ０３―６４５７―７４５１）
第８条　本契約が不成立の場合
本契約が不成立の場合であっても申込みをした事実は、第１条及び第３条（2）①に基づき、当該契約の不成立の理由の如何を問わず一定期間利用されますが、それ以外に利用されることはありません。
第９条　条約の変更
本同意条項は法令に定める手続きにより、必要な範囲内で変更できるものとします。
以上
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長期固定金利型住宅ローン（機構買取型）事前審査《個人情報の取扱いに関する同意書》
御中
御中
平成　年　月　日
お申込日
株式会社優良住宅ローン
独立行政法人住宅金融支援機構
申込本人
（自署）
連帯債務者
（自署）
住所
氏名
住所
氏名
㊞
㊞
私は、株式会社優良住宅ローン（以下「取扱金融機関」といいます。）に行った事前審査申込み（以下「事前申込み」といいます。）につ
いて、独立行政法人住宅金融支援機構（以下「機構」といいます。）の審査を受けるため、機構に対して、この事前申込みに係る情報を
提供することに同意します。また、取扱金融機関から情報の提供を受けた機構が、下記１及び２のとおり当該個人情報を取り扱うこと並
びに下記３のとおり個人信用情報機関を利用することについて同意の上、この申込みをします。
私は、機構が、機構（住宅金融公庫を含みます。）の融資、貸付債権の譲受け又は住宅融資保険の付保に係る業務を通じて既に取得
し、又は取得する私の個人情報をこの事前申込みに基づく貸付予定債権の譲受けに係る与信判断のために利用することについて同意
します。
私は、入居家族、工事請負事業者担当者、売買契約書等に記載された売主その他第三者に関する個人情報について、偽りその他不
正な手段によることなく適正に取得し、かつ、取扱金融機関に提供すること及び金融機関が機構に提供することについて本人の同意を
得た上で、取扱金融機関に提供します。
記
１　機構が個人情報を利用する業務の内容及び目的
機構は、独立行政法人等の保有する個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第59号。以下「独立行政法人等個人情報保
護法」といいます。）に基づき、取扱金融機関から提供を受けた申込本人及び連帯債務者（以下「お客様」といいます。）の個人情報
を次の業務及び利用目的の達成に必要な範囲で利用いたします。
なお、機構は、この事前申込みに基づく貸付予定債権を譲り受けないこととした場合でも、提供を受けたお客様の個人情報をこの
同意書の各条項に基づいて利用、提供することがあります。
(1) 業務内容
・住宅の建設等に必要な資金の貸付けを行った金融機関からの貸付債権の譲受け
・その他これらに付随する業務
(2) 利用目的
・お客様の本人確認やこの事前申込み内容が譲受けのための条件等を満たしていることの確認のため
・取扱金融機関からの貸付予定債権の事前申込み等に係る与信判断のため
・貸付予定債権の事前申込み等の対象となる住宅等の審査のため
・期日管理等お客様との継続的なお取引における管理のため
・お客様との契約や法律等に基づく権利の行使や義務の履行のため
・住宅ローンや住宅関連の情報提供のため
・市場調査や分析・統計の実施のため
・アンケートの実施等による機構に関連する商品やサービスの研究・開発のため　・ダイレクトメールの送付等による機構に関連する商品又はサービスに関する各種ご案内・ご提案のため（お客様が送付等を希望し
た場合に限ります。）
・その他、お客様とのお取引を適切かつ円滑に履行するため
２　機構から第三者への個人情報の提供
機構は、取扱金融機関から提供を受けた個人情報を、右表に掲げる第三者に提供する場合及び独立行政法人等個人情報保護
法第９条第２項に規定される場合を除き、第三者に提供することはありません。
個人情報の提供先：お客様が機構の証券化支援事業に係る融資の申込みを行った金融機関
提供先の利用目的：債権の譲渡又は保険・保証の申込みに係る事務
提供する個人情報：お客様の属性（氏名及び生年月日）、取扱金融機関（取扱店）名、物件の所在地、借入申込等の日、借入
金額、借入金の使途
提供する期間：この申込みの日から返済が終了する日の５年後の年度末まで
３　個人信用情報機関の利用
(1) 機構が加盟する個人信用情報機関及び同機関と提携する個人信用情報機関にお客様の個人情報（当該各機関の加盟会員に
よって登録される契約内容、返済状況等の情報のほか、当該各機関によって登録される不渡情報、破産等の官報情報等を含み
ます。）が登録されている場合には、機構がそれを与信取引上の判断（返済能力の調査をいいます。以下同じ。）のために利用し
ます。
(2) 機構がこの事前申込みに関して、機構の加盟する個人信用情報機関を利用した場合、その利用した日及びこの申込みの内容等
が同機関に１年を超えない期間登録され、同機関の加盟会員によって自己の与信取引上の判断のために利用されます。
(3) (1)及び(2)に規定する個人信用情報機関は次のとおりです。各機関の加盟資格、会員名等は各機関ﾎｰﾑﾍﾟｰｼﾞに掲載されています。
1.機構が加盟する個人信用情報機関
全国銀行個人信用情報センター　http://www.zenginkyo.or.jp/pcic/index.html
TEL 0120-540-558（携帯電話、PHS等からのお問い合わせ先：東京03-3214-5020　大阪06-6942-1370）
株式会社日本信用情報機構　http://www.jicc.co.jp/
TEL 0120-441-481
2.全国銀行個人信用情報センターと提携する個人信用情報機関
株式会社日本信用情報機構　http://www.jicc.co.jp/
TEL 0120-441-481
株式会社シー・アイ・シー（ＣＩＣ）　http://www.cic.co.jp
TEL 0120-810-414
3.株式会社日本信用情報機構と提携する個人信用情報機関
全国銀行個人信用情報センター　http://www.zenginkyo.or.jp/pcic/index.html
TEL 0120-540-558（携帯電話、PHS等からのお問い合わせ先：東京03-3214-5020　大阪06-6942-1370）
株式会社シー・アイ・シー（ＣＩＣ）　http://www.cic.co.jp　TEL 0120-810-414
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