札幌市青少年山の家 【人数報告用紙①】 FAX：011-591-0394

Ⅵ-7
札幌市青少年山の家　【人数報告用紙①】　FAX：011-591-0394
団体名
■　食数変更は、原則として入館前日正午までに、食事申込書（変更）により連絡をいただいた場合のみ可能です。
団体責任者署名
利用日
年
月
日
～
月
項目
日
泊
期
日
日
時
機
単価
メニュー
（円）
人・薪
・炭等
総数
領収・請求書1
領収・請求書2
領収・請求書3
領収・請求書4
領収・請求書5
小計
人　数
人　数
人　数
人　数
人　数
（円）
■　太枠内を記入し、提出期限（入館2週間前）までに、ＦＡＸ（又はＥ－ＭＡＩＬ）で送信してください。
■　提出期限までに受理した最終版の内容で、領収書又は請求書を発行します。
なお、領収書及び請求書は再発行できませんので、記入内容を十分に確認してください。
■　記載内容に不具合があった場合、精算にお立ち会いいただく時間が長くなります。
■　振り込みの場合、振込手数料を確認してください。
↓　６分割以上になる場合は、別葉で提出してください。
宛
名
・
支
払
方
法
入園料 施設使用料等
領収・請求書１
現金
現金
後納
領収・請求書２
現金
現金
後納
領収・請求書３
現金
現金
後納
領収・請求書４
現金
現金
後納
領収・請求書５
現金
現金
後納
■　領収・請求書を分割する場合は、領収・請求書を振り分けて宛名を記入し、支払方法をチェックしてください。
なお、施設使用料等の後納可能団体は、原則として学校団体のみです。
単価 人・薪
・炭等
（円） 総数
領 収
請求書1
領 収
請求書2
領 収
請求書３
領 収
請求書４
領 収
請求書５
人　数
人　数
人　数
人　数
人　数
小・中学生
入
園
料
高校生～大人
無料、減免対象者　（小学生
未満、手帳所持者・介添者）
シルバー（65歳以上）
小計
（円）
学
校
団
体
の
み
小計（円）
シーツ・枕カバー洗濯
クラフト（　）
炊事　薪
210
小計（円）
※1束料金の案分不可
無料（４歳未満）
（
現
金
・
後
納
が
選
択
可
）
学
校
団
体
の
み
宿
泊
施
設
使
用
料
内
訳
200
クラフト（　）
）
当
日
現
金
の
み
項　目
（
■　各領収・請求書に該当する数値を、下表以降の太枠内に記入してください。
なお、利用予定（実態）がない運転者は、利用者として認定できませんので記入しないでください。
その際、退館時まで駐車する場合は、料金所で駐車料金（及び入園料）を支払った上で待機してください。
現
金
・
後
納
が
選
択
可
食
事
代
内
訳
そ
の
他
内
訳
350
炊事　炭
1,000
４歳～小学生未満
330
小・中学生
330
高校生
710
引率割引適用者
（４歳～小・中学生）
引率割引適用者
（高校生）
330
施設ボランティア
710
※1人料金の案分不可
※1袋料金の案分不可
キャンプファイヤーセット
3,500
※1セット料金の案分不可
2,700
減免対象者（すべて）
その他（一般）の方
1,100
小計（円）
無料（４歳未満）
日
帰
り
４歳～小学生未満
110
小・中学生
110
高校生
240
引率割引適用者
（４歳～小・中学生）
引率割引適用者
（高校生）
110
240
減免対象者（すべて）
その他（一般）の方
350
小計（円）
※入園料・施設使用料の記入は、利用者名簿作成後であれば比較的容易です。
合計（円）
■　炊事食数に変更がある場合は、内訳の変更を記入してください。
メニュー
炊
事
食
内
訳
人数×班数
人数×班数
人数×班数
人数×班数
合　計
×
×
×
×
人
班
×
×
×
×
人
班
×
×
×
×
人
班
×
×
×
×
人
班
×
×
×
×
人
班
Ⅵ-7
札幌市青少年山の家　【人数報告用紙①】　FAX：011-591-0394
札幌市青少年山の家小学校
団体名
利用日
28
年
10 月
27
日
団体責任者署名
～
10
月
28
日
■　食数変更は、原則として入館前日正午までに、食事申込書（変更）により連絡をいただいた場合のみ可能です。
記入例
山の家太郎
1
泊
2
項目
期
日
日
■　太枠内を記入し、提出期限（入館2週間前）までに、ＦＡＸ（又はＥ－ＭＡＩＬ）で送信してください。
■　提出期限までに受理した最終版の内容で、領収書又は請求書を発行します。
なお、領収書及び請求書は再発行できませんので、記入内容を十分に確認してください。
■　記載内容に不具合があった場合、精算にお立ち会いいただく時間が長くなります。
■　振り込みの場合、振込手数料を確認してください。
↓　６分割以上になる場合は、別葉で提出してください。
宛
名
・
支
払
方
法
入園料 施設使用料等
領収・請求書１
札幌市青少年山の家小学校（児童）
現金
現金
後納
領収・請求書２
札幌市青少年山の家小学校（教員）
現金
現金
後納
領収・請求書３
学校資金前渡職員　青少年山の家小学校長　山の家太郎
現金
現金
後納
領収・請求書４
札幌市青少年山の家小学校（炊事燃料）
現金
現金
後納
領収・請求書５
サッポロ写真館（カメラマン）
現金
現金
後納
■　領収・請求書を分割する場合は、領収・請求書を振り分けて宛名を記入し、支払方法をチェックしてください。
なお、施設使用料等の後納可能団体は、原則として学校団体のみです。
単価 人・薪
入
園
料
・炭等
（円） 総数
小・中学生
50
高校生～大人
290
無料、減免対象者　（小学生
未満、手帳所持者・介添者）
シルバー（65歳以上）
99
11
2
領 収
請求書1
領 収
請求書2
領 収
請求書３
領 収
請求書４
領 収
請求書５
人　数
人　数
人　数
人　数
人　数
99
1
9
1
4,950
2,610
小計
（円）
4,950
3,190
2
学
校
団
体
の
み
580
（
）
学
校
団
体
の
み
宿
泊
施
設
使
用
料
内
訳
小・中学生
330
高校生
710
引率割引適用者
（４歳～小・中学生）
引率割引適用者
（高校生）
330
その他（一般）の方
27 昼
ゴマ塩おにぎり
27 昼
生トウモロコシ
27 昼
クリスタルガイザー
27 夕
夕】通常食（小学生）
111
111
170 111
120 111
650 100
27 夕
夕】通常食（中学生以上）
680
11
28 朝
朝】通常食（小学生）
540
100
28 朝
朝】通常食（中学生以上）
570
10
28 昼
弁当420（鮭・おかか）
420
106
28 昼
おにぎり220（梅・梅）
220
5
11
50
50
91
91
28 昼
お～いお茶
80
28 昼
アップル：バヤリース
80
28 昼
オレンジ：バヤリース
80
2,970
炊事　炭
9
帰
り
領収・請求書5
小計
人　数
人　数
人　数
人　数
人　数
（円）
100
100
100
100
100
10
10
10
10
1
1
1
1
10
1
77,700
8,880
18,870
13,320
65,000
7,480
54,000
5,700
44,520
1,100
880
4,000
4,000
100
10
9
1
10
96
4
1
1
50
50
2,250
クラフトは、天候によって実施しな
い場合でも、種類・数量をご記入
ください。その上で、実施した場
合のみ料金を請求いたします。
12
305,450
22,000
40,000
3,500
1
1
3,500
2,700
2
2
5,400
50
110
100
キャンプファイヤーセット
※1セット料金の案分不可
自然観察ガイドブック
28,000
10
12
施設ボランティア
1
275,200
100
100
12,000
10
5,500
1,100
小計（円）
４歳～小学生未満
110
小・中学生
110
高校生
240
引率割引適用者
（４歳～小・中学生）
引率割引適用者
（高校生）
110
合計（円）
メニュー
240
350
68,600
378,780
2,500
33,470
2,610
12,000
12,000
3,530
■　炊事食数に変更がある場合は、内訳の変更を記入してください。
減免対象者（すべて）
その他（一般）の方
領収・請求書4
1,000
※1人料金の案分不可
10
領収・請求書3
350
※1袋料金の案分不可
無料（４歳未満）
日
110
400 100
200
マイ箸
そ
の
他
内
訳
30,030
9
9
領収・請求書2
80
※1束料金の案分不可
710
減免対象者（すべて）
700
領収・請求書1
クラフト　（　）
8,140
無料（４歳未満）
現
金
・
後
納
が
選
択
可
ジンギスカン
炊事　薪
小計（円）
330
27 昼
小計（円）
200
４歳～小学生未満
（円）
シーツ・枕カバー洗濯
）
当
日
現
金
の
み
項　目
メニュー
人・薪
・炭等
総数
（
■　各領収・請求書に該当する数値を、下表以降の太枠内に記入してください。
なお、利用予定（実態）がない運転者は、利用者として認定できませんので記入しないでください。
その際、退館時まで駐車する場合は、料金所で駐車料金（及び入園料）を支払った上で待機してください。
現
金
・
後
納
が
選
択
可
食
事
代
内
訳
単価
時
機
2
2
小計（円）
30,030
2,970
※入園料・施設使用料の記入は、利用者名簿作成後であれば比較的容易です。
700
700
33,700
炊
事
食
内
訳
ジンギスカン
人数×班数
10
×
5
人数×班数
9
×
5
人数×班数
8
×
2
人数×班数
×
合　計
111
人
12
班
×
×
×
×
人
班
×
×
×
×
人
班
×
×
×
×
人
班
×
×
×
×
人
班
88,400
435,690
補助資料　【 利用者名簿→人数報告用紙】　※提出不要
№
1
団体名：
利用日：
年
月
日
（
）
～
月
日 （
泊
日帰り
）
日
日
１　利用者名簿（以下、名簿と略す）の作成方法
（１）　利用者氏名、利用延べ日数及び区分等について、名簿の№2以降にご記入ください。
（２）　（１）で記載された区分（Ⅰ・Ⅱ)について、各記号ごとの利用延べ日数を名簿の№1（本紙）の左下表に集約してください。
エクセルファイルに直接入力すると、引率割引適用者以外が右下表に自動集計されます。この際の引率割引適用者及
び手書き作成の場合は、「人数報告用紙作成のために」に基づき手動計算をしてください。
また、小・中学生及び高校生は、学校団体又は一般団体のいずれかに区分されます。札幌市青少年山の家における
学校団体とは、学校教育法第1条及び認定こども園法による教育施設並びに保育所となっています。なお、当該の教育
施設及び保育所全体の教育課程・事業計画等に位置づけられていない場合は、一般団体扱いとさせていただきます。
２　人数報告用紙（入園料及び施設使用料欄）の作成方法
右下表の集計結果を、人数報告用紙の領収・請求書1～5に適宜分割のうえで転記してください。
区分
Ⅰ
宿
泊
Ⅱ
ア
イ
ウ
エ
オ
カ
キ
ク
ケ
コ
a
b
c
d
e
f
g
h
i
区分
Ⅰ
日
帰
り
Ⅱ
利用延べ日数
～中学生 高校生～
ア
イ
ウ
エ
オ
カ
キ
ク
ケ
コ
a
b
c
d
e
f
g
h
i
利用者名簿→人数報告用紙＜入園料・施設使用料＞
入園料・施設使用料の区分
宿泊Ⅰ【エ＋オ】－宿泊Ⅱ【ｃ＋ｄ】
＋日帰りⅠ【エ＋オ】－日帰りⅡ【ｃ＋ｄ】
宿泊Ⅰ【カ＋キ＋ケ】－宿泊Ⅱ【ｃ＋ｄ＋ｅ＋ｇ】
＋日帰りⅠ【カ＋キ＋ケ】－日帰りⅡ【ｃ＋ｄ＋ｅ＋ｇ】
宿泊Ⅰ【ア＋イ＋ウ】＋宿泊Ⅱ【ｃ＋ｄ＋ｅ＋ｇ】
＋日帰りⅠ【ア＋イ＋ウ】＋日帰りⅡ【ｃ＋ｄ＋ｅ＋ｇ】
小・中学生
入
園
料
高校生～大人
無料、減免対象者（小学生
未満、手帳所持者・介添者）
宿泊Ⅰ【ク＋コ】＋日帰りⅠ【ク＋コ】
利用延べ日数
～中学生 高校生～
シルバー（65歳以上）
宿泊Ⅰ【ア＋イ】
無料
宿泊Ⅰ【ウ】　※減免対象者がいる場合は要相談
4歳～小学生未満
学校団体 ： 宿泊Ⅰ【エ＋オ】－宿泊Ⅱ【ａ＋ｂ＋ｃ＋ｄ】
一般団体 : 宿泊Ⅰ【エ＋オ】－宿泊Ⅱ【ｃ＋ｄ＋ｆ＋ｉ】
小・中学生
学校団体 ： 宿泊Ⅰ【カ】－宿泊Ⅱ【ｂ＋ｃ＋ｄ】
一般団体 ： 宿泊Ⅰ【カ】－宿泊Ⅱ【ｃ＋ｄ＋ｉ】
高校生
宿
泊
右表の宿泊［4歳～小学生未満、小・中学生、高校生：減免対
象者を含む］合計が成人より1人でも多い場合、［］内の2割以
内切り下げ。　※高校生が、合計の3割未満であれば4歳～
小・中学生で、3割以上であれば高校生で適用することとなる。
日帰りⅠ【ア＋イ】
施
設
使
用
料
学校団体
一般団体
引率割引適用者
（4歳～小・中学生）
その他（一般）の方
無料
4歳～小学生未満
学校団体 ： 日帰りⅠ【エ＋オ】－日帰りⅡ【ａ＋ｂ＋ｃ＋ｄ】
一般団体 ： 日帰りⅠ【エ＋オ】－日帰りⅡ【ｃ＋ｄ＋ｆ＋ｉ】
右表の宿泊［4歳～小学生未満、小・中学生、高校生：減免対
象者を含む］合計が成人より1人でも多い場合、［］内の2割以
内切り下げ。　※高校生が、合計の3割未満であれば4歳～
小・中学生で、3割以上であれば高校生で適用することとなる。
一般団体
減免対象者（すべて）
日帰りⅠ【ウ】　※減免対象者がいる場合は要相談
学校団体 ： 日帰りA【カ】－日帰りB【ｂ＋ｃ＋ｄ】
一般団体 ： 日帰りA【カ】－日帰りB【ｃ＋ｄ＋ｉ】
学校団体
引率割引適用者
（高校生）
宿泊Ⅱ【ａ＋ｂ＋ｃ＋ｄ＋ｅ＋ｆ＋ｇ＋ｈ＋ｉ】
宿泊Ⅰ【キ＋ク＋ケ＋コ】－宿泊Ⅱ【ｃ＋ｄ＋ｅ＋ｇ＋ｈ＋ｉ】
－引率割引適用者
人数
小・中学生
日
帰
り
高校生
学校団体
一般団体
学校団体
一般団体
引率割引適用者
（4歳～小・中学生）
引率割引適用者
（高校生）
日帰りⅡ【ａ＋ｂ＋ｃ＋ｄ＋ｅ＋ｆ＋ｇ＋ｈ＋ｉ】
減免対象者（すべて）
日帰りⅠ【キ＋ク＋ケ＋コ】－日帰りⅡ【ｃ＋ｄ＋ｅ＋ｇ＋ｈ＋ｉ】
－引率割引適用者
その他（一般）の方
補助資料　【 利用者名簿→人数報告用紙】　※提出不要記入例
№
団体名：
1
札幌市立青少年山の家小学校
利用日：
年
28
10
月
27
日
（
木
）
～
10
月
28
1 泊
日帰り
日 （ 金 ）
2 日
1 日
１　利用者名簿（以下、名簿と略す）の作成方法
（１）　利用者氏名、利用延べ日数及び区分等について、名簿の№2以降にご記入ください。
（２）　（１）で記載された区分（Ⅰ・Ⅱ)について、各記号ごとの利用延べ日数を名簿の№1（本紙）の左下表に集約してください。
エクセルファイルに直接入力すると、引率割引適用者以外が右下表に自動集計されます。この際の引率割引適用者及
び手書き作成の場合は、「人数報告用紙作成のために」に基づき手動計算をしてください。
また、小・中学生及び高校生は、学校団体又は一般団体のいずれかに区分されます。札幌市青少年山の家における
学校団体とは、学校教育法第1条及び認定こども園法による教育施設並びに保育所となっています。なお、当該の教育
施設及び保育所全体の教育課程・事業計画等に位置づけられていない場合は、一般団体扱いとさせていただきます。
２　人数報告用紙（入園料及び施設使用料欄）の作成方法
右下表の集計結果を、人数報告用紙の領収・請求書1～5に適宜分割のうえで転記してください。
区分
Ⅰ
宿
泊
Ⅱ
ア
イ
ウ
エ
オ
カ
キ
ク
ケ
コ
a
b
c
d
e
f
g
h
i
区分
Ⅰ
日
帰
り
Ⅱ
ア
イ
ウ
エ
オ
カ
キ
ク
ケ
コ
a
b
c
d
e
f
g
h
i
利用延べ日数
～中学生 高校生～
利用者名簿→人数報告用紙＜入園料・施設使用料＞
入園料・施設使用料の区分
宿泊Ⅰ【エ＋オ】－宿泊Ⅱ【ｃ＋ｄ】
＋日帰りⅠ【エ＋オ】－日帰りⅡ【ｃ＋ｄ】
宿泊Ⅰ【カ＋キ＋ケ】－宿泊Ⅱ【ｃ＋ｄ＋ｅ＋ｇ】
＋日帰りⅠ【カ＋キ＋ケ】－日帰りⅡ【ｃ＋ｄ＋ｅ＋ｇ】
100
宿泊Ⅰ【ア＋イ＋ウ】＋宿泊Ⅱ【ｃ＋ｄ＋ｅ＋ｇ】
＋日帰りⅠ【ア＋イ＋ウ】＋日帰りⅡ【ｃ＋ｄ＋ｅ＋ｇ】
10
6
2
入
園
料
小・中学生
99
高校生～大人
11
無料、減免対象者（小学生
未満、手帳所持者・介添者）
2
宿泊Ⅰ【ク＋コ】＋日帰りⅠ【ク＋コ】
シルバー（65歳以上）
宿泊Ⅰ【ア＋イ】
無料
宿泊Ⅰ【ウ】　※減免対象者がいる場合は要相談
4歳～小学生未満
学校団体 ： 宿泊Ⅰ【エ＋オ】－宿泊Ⅱ【ａ＋ｂ＋ｃ＋ｄ】
一般団体 : 宿泊Ⅰ【エ＋オ】－宿泊Ⅱ【ｃ＋ｄ＋ｆ＋ｉ】
1
小・中学生
学校団体 ： 宿泊Ⅰ【カ】－宿泊Ⅱ【ｂ＋ｃ＋ｄ】
一般団体 ： 宿泊Ⅰ【カ】－宿泊Ⅱ【ｃ＋ｄ＋ｉ】
1
利用延べ日数
～中学生 高校生～
高校生
宿
泊
右表の宿泊［4歳～小学生未満、小・中学生、高校生：減免対
象者を含む］合計が成人より1人でも多い場合、［］内の2割以
内切り下げ。　※高校生が、合計の3割未満であれば4歳～
小・中学生で、3割以上であれば高校生で適用することとなる。
日帰りⅠ【ア＋イ】
施
設
使
用
料
右表の宿泊［4歳～小学生未満、小・中学生、高校生：減免対
象者を含む］合計が成人より1人でも多い場合、［］内の2割以
内切り下げ。　※高校生が、合計の3割未満であれば4歳～
小・中学生で、3割以上であれば高校生で適用することとなる。
99
学校団体
一般団体
引率割引適用者
（4歳～小・中学生）
9
10
その他（一般）の方
無料
4歳～小学生未満
学校団体 ： 日帰りⅠ【エ＋オ】－日帰りⅡ【ａ＋ｂ＋ｃ＋ｄ】
一般団体 ： 日帰りⅠ【エ＋オ】－日帰りⅡ【ｃ＋ｄ＋ｆ＋ｉ】
学校団体 ： 日帰りA【カ】－日帰りB【ｂ＋ｃ＋ｄ】
一般団体 ： 日帰りA【カ】－日帰りB【ｃ＋ｄ＋ｉ】
一般団体
91
減免対象者（すべて）
日帰りⅠ【ウ】　※減免対象者がいる場合は要相談
2
学校団体
引率割引適用者
（高校生）
宿泊Ⅱ【ａ＋ｂ＋ｃ＋ｄ＋ｅ＋ｆ＋ｇ＋ｈ＋ｉ】
宿泊Ⅰ【キ＋ク＋ケ＋コ】－宿泊Ⅱ【ｃ＋ｄ＋ｅ＋ｇ＋ｈ＋ｉ】
－引率割引適用者
人数
小・中学生
日
帰
り
高校生
学校団体
一般団体
学校団体
一般団体
引率割引適用者
（4歳～小・中学生）
引率割引適用者
（高校生）
日帰りⅡ【ａ＋ｂ＋ｃ＋ｄ＋ｅ＋ｆ＋ｇ＋ｈ＋ｉ】
減免対象者（すべて）
日帰りⅠ【キ＋ク＋ケ＋コ】－日帰りⅡ【ｃ＋ｄ＋ｅ＋ｇ＋ｈ＋ｉ】
－引率割引適用者
その他（一般）の方
2