保険金請求のしおり - あんしんペット保険

保険金請求のしおり
このしおりは、保険金のご請求に際して、お手続きの流れやご注意
いただきたい事項をご説明しています。
請求書をご提出いただく前に必ずご確認ください。
お問い合わせ
あんしんペットカスタマーセンター
無料電話
０１２０－９３９－８５１
受付時間：平日 10:00～18:00 （ 土日・祝日・年末年始を除く ）
ＡＰ03-001Ｈ-02
P. 1
◆保険金の請求手続きは郵送のみです。
◆弊社指定の各種用紙（保険金請求書兼同意書、診療明細書、封筒用宛名）は同封しておりますのでご確認ください。
◆各種用紙はコピーしてお使いになれます。また弊社ＨＰからダウンロードすることもできます。
◆保険金はまとめてのご請求が可能です。速やかにお手続きを進めるため受診日から 30 日以内のご提出をお願いしております。
ご請求の前に・・・
今回の診療費が 「５. 保険金をお支払いできないケース」（P.3）に該当しないことをご確認ください。
１
診療費等の全額を一旦お支払いいただき、診療明細書・領収書をお受け取りください。
●動物病院で発行された「診療明細書・領収書」に
必要な項目が全て記載されているかご確認ください。
■ ご確認ください
【お薬について】
お薬の名前とそれぞれの金額が必要
です。
診療明細書
カルテ№123456
①
最戸 一郎 様
②
みかん ちゃん
⑥
診断名： 胃炎
④
⑤ 発症日 2016 年 8 月 30 日
診療項目 (内容)
⑦
診療日：2016/08/20
単価
数量
再診料
抗生物質注射
金額
500
1
500
1500
1
1,500
150
8
1,200
内服薬（ランソプラゾール、プロナミド）
ランソプラゾール 560 円 プロナミド 640 円
〒791-8013
愛媛県松山市山越 5-5-5
Tel 089-999-1212 担当獣医師：安心一郎
【多頭受診された場合】
1 頭毎に明細を分けてください。
領収書は合計したものでも可能で
す。
【お支払いを示す項目について】
小
③ あんしん動物病院
【通院の場合】
1 回の受診毎に 1 枚必要です。
計
3,200 円
消 費 税
256 円
請求額合計
3,456 円
領 収 額
3,456 円
項目がない場合は、別途「領収書」ま
たは領収済みであることを動物病院に
て、追記をいただいてください。
①～⑦の項目が必要です。項目を満たさない場合は、余白に動物病院で追記をいただいてください。
追記が出来ない場合は、弊社指定の「診療明細書」をご利用ください。
①被保険者名
②ペットのお名前
③動物病院情報（病院名、所在地、連絡先、獣医師名）
④受診日
⑤発生・発症日（症状がでた日）
⑥傷病名または症状名
⑦詳細な診療項目（○○料、○○検査、○○薬など）
に対するそれぞれの料金
［ご注意ください］
●追記をされる場合、または弊社指定の「診療明細書」は動物病
院でご記入いただいてください。
●ご請求者様にてご記入されたものは認めることができません。
●文書発行・作成費用はお客様のご負担となります。
保険金請求の際は、診療明細書・領収書の 原本 が必要となります。
控えが必要な場合には、予めコピーの上、保管いただきますようお願いします。
2.保険金請求書兼同意書の作成 へ
⇒ ⇒ ⇒
P. 2
2
保険金請求書兼同意書 の作成
１. 保険証券でご契約内容をご確認のうえ、お間違えがないようにご記入をお願いします。記入内容に不備等がございますと、保険金のお支払い
が遅れることになりますのでご注意ください。
２. 保険金の請求は、原則として記名被保険者ご本人が行ってください。被保険者が未成年の場合は、親権者同意欄への署名・捺印が必要に
なります。
３. 黒のボールペンでご記入ください。訂正される場合は該当箇所に二重線を引き、訂正印をご捺印ください。
※「消せるボールペン」の使用はご遠慮ください。
★【ご提出前にご確認ください】に、必ず目を通していただき、今回の診療費がご請求できることをご確認ください。
「保険証券」をご確認の
うえお間違えないようにご
記入ください。
【ご提出前にご確認ください】●待機期間中に発症した病気の請求はできません。●Ｍ・Ｓプランの場合、お支払いの対象と
なる 1 回の診療費が 14000 円以下のものは請求ができません。●請求内容と一致する診療明細書・領収書の原本を併
せてご提出ください。●コピーしてご使用いただくことも可能です。
ペット保険
保険金請求書
同意書
兼
もっとぎゅっと少額短期保険株式会社 宛 以下の記載内容について、相違がないことを確認の上「個人情報の利用目的」および「医療照会」に同意し、関係
資料を添付するとともに保険金を請求します。保険金は以下の指定口座に振り込んでください。口座への振込をもって保険金を受領したものと認めます。
［個人情報の利用目的］お客様の個人情報につきましては、保険引受の判断、保険事故の
◆保険金を請求するご本人様がご記入・ご捺印ください。
◆別紙記入例をご確認のうえ、ボールペンでご記入ください。
請求日/記入日
２０
保険証券番号
0
0
16 年
9
0
0
0
0
5
月
5
5
日
―
5
1
調査・適正な保険金お支払い、各種サービス等を保険事故関係者（少額短期保険会社、
業務委託先を含むグループ内間含む）等に対し必要な提供を行う、またはこれらの者から提
供を受けることがあります。
［医療照会］事実確認を行うために、関係者（医療機関関係者含む）等に対し、保険金請求
のあった診療に関する情報提供（治療、検査、関連する他の診療内容等について）を求める
ことがあります。
① 保険金請求者(被保険者)
ﾌﾘｶﾞﾅ
モット
氏 名
イチロウ
日中の
ご連絡先
名
－
保険証券の記名被保険者との関係
最
印
戸
一 郎
戸 （請求者が未成年の場合必要となります）
親権者同意欄
最 戸
姓
－
本 人
私は、親権者として請求内容について了知し同意します。
配 偶 者
最戸 一郎
保険金 請求 者 が未成
年の場合のみ、ご記入く
ださい。
親権者署名
③ 他社ペット保険契約
みかん
ペット名
ちゃん
※弊社以外にペット保険契約がある場合のみご記入ください。
保険会社名
補償の種類
(共済事業含む)
（てん補割合等）
証券番号
契約期間
20
年
月
記名被保険者とは、保
険証券で被保険者とし
て名前が記載されてい
る方を示します。
同居の親族
② 契約内容
契約者名
漏れなく、ご捺印くださ
い。訂正される場合はこ
ちらのご印鑑をご利用く
ださい。
日～ 20
年
月
日
他 社 の ペ ッ ト 保 険 にご
加入されている場合の
み、必ずご記入くださ
い。
④ 保険金受取口座
ﾌﾘｶﾞﾅ
モット
イチロウ
最戸 一郎
口座名義
銀
ぎゅっと
ゆうちょ以外の
金融機関
ゆうちょ銀行
⑤ 請求内容
（ 銀行コード
1234
通帳記号
2 1
通院
入院
農協
漁協
信用組合
労金
）
出張所
松山
2016 年 9
営業所
001
2 1
0 0 5 0
0 6 1
通帳番号
診断名もしくは傷病名
角膜炎
ケガをした日または
病気の症状が現れた日
20 16 年 8 月 19
日
下痢が続いて、ご飯の量が減った
日
胃 炎
20 16 年 8 月 19
日
継続治療
日
捻 挫
20 16 年 9 月 3
日
イスから飛び降りた時に足を引きずっていた
日
20 16 年 8 月 27
20 16 年 9 月 3
20
年
月
日
20
年
月
日
20
年
月
日
20
年
月
日
20
年
月
日
20
年
月
日
20
年
月
日
年
年
年
月
月
月
病院に掛るまでの経緯
胃 炎
20 16 年 8 月 20
～20
口座番号
）
目やにが出て痛がっている様子がみられた
日
20
本店
保険金請求者に同じ
（支店コード
1.普通預金 2.当座預金
2016 年 8 月 30 日
月1
～20
預金種類
支店
保険金請求者に同じ
※お手続きをスムーズに行うため、正確にご記入ください。
診療日(または手術日)
記入例
行
信用金庫
日
日
日
20
年
月
日
20
年
月
日
20
年
月
日
20
年
月
日
手術
通帳などをご確認のう
え、正確にご記入くださ
い。
口座番号は右づめで、
先頭が空欄になる場合
は“０”をご記入くださ
い。
保険金はまとめて請求
することが可能です。
ただしＭプランの免責金
額は、獣医師への 1 往
復を 1 回とします。
※診療明細書・領収
書は 1 診療毎に必要で
す。
診療明細書と一致した
診療内容を正確にご記
入ください。
治療または手術を受け
ることになった経緯、症
状・状況はなるべく具体
的にご記入ください。
P. 3
３
保険金請求書類一式をご送付ください。
動物病院の診療明細書がある場合
保険金請求書
提出書類
兼同意書
と
動物病院の診療明細書がない場合
動物病院の
診療明細書・領収書
(原本)
保険金請求書
弊社指定の
診療明細書
と
兼同意書
と
（動物病院記入）
領収書
（原本）
◎動物病院の診療明細書・領収書に必要項目が不足している場合は、必ず弊社指定の診療明細書をご利用ください。
◎必要項目が不足している場合、書類を返却させていただくことがあります。
◎動物病院発行の診療明細書・領収書または領収書の原本をご提出ください。
◎書類等は返却できませんので、必要に応じてコピーをお客様ご自身で保管くださいますようお願いいたします。
〒791-8013 愛媛県松山市山越 5 丁目 5 番地 2 TS 愛光ビル 2Ｆ
書類送付はこちら ⇒
もっとぎゅっと少額短期保険株式会社 あんしんペットカスタマーセンター 行
封筒宛名をご利用ください
４
保険金お支払いの流れ
保険金ご請求者様からの書類受取日
書類到着後、弊社規程の確認・調査・照会を
行います。書類お受け取り日から通常３０日
保険金の支払い有無、保険金額の
決定のための書類確認等
保険金のお振込
手続き
５
以内に保険金のお支払いをします。
特別な確認・調査等が必要になった場
合は、別途お支払い期日を設けます。
保険金をお支払いできないケース
診断書等の提出をお願いすることがあります。
裏面もご確認ください ⇒
※約款の別表 1「対象とならない事由」もご確認ください。
初年度保険期間
①ケガの発生日 (けがをした日)、
病気の発症日 （症状が現れた日）
特別な確認・調査・照会等が必要になった場合、
30 日
診療日が保険期間内の場
合も、お支払いできません。
発症日
が初年度契約の責任開始日(契
診療日
約日)より前に該当する場合
②初年度契約の待機期間中に
発症した病気に該当する場合
発症日
（ケガの場合は待機期間はありません）
診療日
待機期間
▲
責任開始日
（契約日）
③
Ｍ・Ｓプラン
診療日が待機期間終了後
の場合も、お支払いできま
せん。
病気の場合は 30 日間、ガ
ンの場合は 60 日間の待機
期間があります。
▲
30 日（ガンの場合は 60 日）
の場合、お支払いの対象となる診療費が 1 回につき
14,000 円以下
の場合はお客様の自己負担となります。
【ご提出前にご確認ください】●待機期間中に発症した病気の請求はできません。●Ｍ・Ｓプランの場合、お支払いの対象と
なる 1 回の診療費が 14000 円以下のものは請求ができません。●請求内容と一致する診療明細書・領収書の原本を併
せてご提出ください。●コピーしてご使用いただくことも可能です。
ペット保険
保険金請求書
同意書
兼
もっとぎゅっと少額短期保険株式会社 宛 以下の記載内容について、相違がないことを確認の上「個人情報の利用目的」および「医療照会」に同意し、関係
資料を添付するとともに保険金を請求します。保険金は以下の指定口座に振り込んでください。口座への振込をもって保険金を受領したものと認めます。
◆保険金を請求するご本人様がご記入・ご捺印ください。◆別紙記入例を、ご確
認のうえ、漏れなくご記入ください。※消せるボールペンの使用はご遠慮ください。
請求日/記入日
２０
年
月
日
―
保険証券番号
［個人情報の利用目的］お客様の個人情報につきましては、保険引受の判断、保険事故の
調査・適正な保険金お支払い、各種サービス等を保険事故関係者（少額短期保険会社、
業務委託先を含むグループ内間含む）等に対し必要な提供を行う、またはこれらの者から提
供を受けることがあります。
［医療照会］事実確認を行うために、関係者（医療機関関係者含む）等に対し、保険金請求
のあった診療に関する情報提供（治療、検査、関連する他の診療内容等について）を求める
ことがあります。
① 保険金請求者(被保険者)
ﾌﾘｶﾞﾅ
保険証券の記名被保険者との関係
姓
氏 名
印
名
日中の
ご連絡先
－
本 人
親権者同意欄（請求者が未成年の場合必要となります）
－
私は、親権者として請求内容について了知し同意します。
配 偶 者
同居の親族
親権者署名
② 契約内容
契約者名
ペット名
③ 他社ペット保険契約
ちゃん
※弊社以外にペット保険契約がある場合のみご記入ください。
保険会社名
補償の種類
(共済事業含む)
（てん補割合等）
証券番号
契約期間
20
年
月
日～ 20
年
月
日
④ 保険金受取口座
ﾌﾘｶﾞﾅ
口座名義
銀
ゆうちょ以外の
金融機関
行
農協
信用金庫
漁協
信用組合
労金
（ 銀行コード
ゆうちょ銀行
）
通院
入院
保険金請求者に同じ
）
※お手続きをスムーズに行うため、正確にご記入ください。
診断名もしくは傷病名
角膜炎
ケガをした日または
病気の症状が現れた日
月1
日
20
年
月
日
20
年
月
日
20
年
月
日
20
年
月
日
20
年
月
日
20
年
月
日
20
年
月
日
20
年
月
日
20
年
月
日
20
年
月
日
20
年
月
20
年
月
日
20
年
月
日
20
年
年
～20
口座番号
（支店コード
2016 年 9
～20
本店
営業所
通帳番号
診療日(または手術日)
記入例
1.普通預金 2.当座預金
保険金請求者に同じ
通帳記号
⑤ 請求内容
預金種類
支店
出張所
年
月
月
月
2016 年 8 月 30 日
日
日
日
日
20
年
月
日
20
年
月
日
20
年
月
日
20
年
月
日
病院に掛るまでの経緯
目やにが出て痛がっている様子がみられた
手術
もっとぎゅっと少額短期保険株式会社 使用欄
ゆうちょ銀行
処理
コード
店コード
店名
口座
処理者
受 付 日
20
年
月
担当者
責任者
日
ＡＰ03-002Ｈ-01
診 療 明
細 書
被保険者様へ
◇動物病院様発行の診療領収明細書がない(診療費の内訳等がない)場合は、本用紙を作成ください。
◇本用紙と領収書の原本が必要となりますので、必ずご一緒に送付ください。
※領収書等の請求書類はご返却できませんので、必要に応じてコピーをしていただき保管ください。
◇本用紙をコピーまたは弊社ホームページ https://www.anshinpet.co.jp/ からダウンロードして動物病院へお持ちください。
◇本用紙は 1 回の診療につき 1 枚の作成をお願いします。
【被保険者様ご記入欄】
被保険者氏名
（飼い主様）
様
ペット名
ちゃん
証券番号
動物病院様へ
あんしんペット保険加入者様が、この診療明細書をご持参の場合は、誠にお手数ではございますが、下記についてご記入くださいますよう
お願い申し上げます。ご不明な点がございましたら、無料電話 ０１２０－９３９－８５１ まで、お問い合わせください。
※ご記入内容の訂正につきましては、動物病院さまのみとさせていただきます。訂正個所には必ず訂正印をお願いいたします。
【動物病院様ご記入欄】
診療日
20
年
月
日
発症(症状があらわれた)日
発生(ケガをした)日
20
年
月
治 療
動物名
日
ちゃん
傷病名
（症状名）
※詳しい症状をご記入ください
※各欄で該当する項目があれば○で囲んでください。ない場合は〔 〕内にご記入をお願いします。
保険対象項目
金額（税込）
保険対象外項目
時間外加算 ・ 休日加算 ・ 往診料
診察料
初診料 ・ 再診料
￥
金額（税込）
〕
￥
〔
〕
￥
〔
〕
￥
〕
￥
〔
入院
預かり料
入院期間
注射・輸血
注射 ・ 点滴
（
月
日～
月
日 ）
〔
輸血料
〕
￥
￥
予防接種
予防薬
預かり料 ・ ホテル料
ﾜｸﾁﾝ ・ ﾌｨﾗﾘｱ予防薬 ・ ﾉﾐﾀﾞﾆ予防薬
〔
皮膚 ・ 耳 ・ 眼 ・ 投薬 ・ 薬浴
処置料
〔
〕
糞便 ・ 尿 ・ 血液 ・ X 線 ・ 皮膚 ・ 耳 ・ 眼
検査料
〔
〕
￥
〕
￥
〕
￥
〕
￥
※薬名をご記入ください
内服薬
〔
点眼 ・ 点耳 ・ 点鼻
外用薬
〔
全身 ・ 局所
麻酔料
〔
手術日 （
手術料
その他
月
￥
日）
手術内容〔
〕
〔
〕
①保険対象 小計
￥
￥
爪切り・肛門腺しぼり・耳掃除・歯石取り・歯切り
〔
〕
ﾌｨﾗﾘｱ抗原検査・mf 検査・健康時の各種検査
〔
〕
サプリメント・漢方薬・ビタミン剤等の健康食品
〔
〕
￥
〕
￥
〕
￥
〕
￥
去勢／不妊手術・停留睾丸・臍ヘルニア
〔
療法食・文書料・ﾄﾘﾐﾝｸﾞ・ｶｳﾝｾﾘﾝｸﾞ・割引
〔
②保険対象外 小計
￥
①+②税込総合計額
￥
円
動物病院名
電話番号
住
獣医師名
所
￥
健康体への処置に伴う麻酔
〔
￥
〕
薬用シャンプー・イヤークリーナー
〔
￥
（
）
印
※必ずご署名・ご捺印ください。
引受保険会社
もっとぎゅっと少額短期保険株式会社
AP03-003H-01
書類送付時の封筒宛名（切手不要）
枠線を切り取って、お手持ちの定型封筒に貼ってください。※コピーしてお使いいただくこともできます。
―定型郵便物―
弊社指定の「保険金請求書」のご記入・ 捺印もれ等はありませんか。
動物病院発行の「診療明細書・領収書」に必要事項の記載はありますか。
※ 項目が不足している、追記が難しい場合は、弊社指定の「診療明細書」をご利用ください。
AP03-004H-01