調 書 （作業療法士）

調　書　（作業療法士）
宮崎大学医学部附属病院
平成　年　月　日
ふりがな
氏
名
生年月日
昭和
平成
年　月　日生
（年齢）　（満　歳）
〒
電話
〒
電話
現 住 所
帰 省 先
本学志望
の 理 由
医療機関名
医療機関
見学実習
期　間
年　月 ～　月（　週間）
年　月 ～　月（　週間）
年　月 ～　月（　週間）
1
2
3
見学実習の感想
卒論又は卒業実験のテーマ
趣味・スポーツ
ボランティア活動等
得意な科目
自分で気付いている個性（該当すると思うものにレ印をして下さい。）
□ 温厚
□ 率直
□ 冷静
□ 誠実
□ 謙虚
□ 活動的 □ 明朗
□ 慎重
□ 機敏
□ 果断
□ 協調的
□ 几帳面
□ 親切
□ 積極的
□ 気が長い
□ 礼儀正しい
□ 自制心がある
□ 忍耐強い
□ 人当たりがよい
□ ユーモアがある
□ 決断力がある
□ 説得力がある
その他に自覚している個性があれば書いて下さい。