一ョ…ロ ッ パにおける口蓋裂治療の現況一

一 線
説-
口 蓋 形 成 手 術
と 顎 発 育
- ヨー ロ ッパ にお け る 口蓋 裂治 療 の現 況 一
橋
大
靖
新潟大学歯学部 口腔外科学第二教室 (
主任 :大橋 靖教授)
9年 6月 8日受付)
(
昭和 5
TheSur
gi
c
alRepai
rofCl
ef
tPal
at
eandMaxi
l
l
ar
yGr
owt
h
-ThePr
e
s
e
ntSt
a
t
eo
ft
heMa
n
a
ge
me
n
to
fCl
e
f
tPa
l
a
t
ei
nEur
o
p
e
Yas
us
hiOHASHI
Se
c
o
ndDe
pari
me
nio
fOra
lSurge
r
y,Sc
ho
o
lo
fDe
nt
i
s
t
r
y,Ni
i
gai
aUni
v
e
rs
i
t
y
(
Di
re
c
t
o
r:Pr
o
f.Yas
us
hiOhas
hi
)
癖 の研究 は, 言語面での成績が著 るしく向上 した
緒
昌
こともあ って, 再 び,顎発育 の問題 に焦点を当て
従来, 口蓋裂治療 に関す る研究は,言語障害 の
た新 しい治療法 の検討へ と進みつつある｡
発生 を予防す るとい う観点が重視 され, 口蓋形成
すなわち,手術時期 の再検討8,9)や,口蓋への手
手術 の時期や手術法 について 検討が加 えられ てき
術侵襲を可及的に小 さ くす る手術法 の検討1
0,
l
l
)な
hback
た｡その結果,幼児前期に,いわゆる pus
どが行われ てい る｡ ｢方, 1
9
7
9年 Per
ko12)によ
法で, 十分 な鼻 咽陸閉鎖機能が附与 された場合 に
hweckendi
ek3)や Sl
aught
e
r
4)の方法
って, Sc
は, 良好 な言語成績が得 られ ることが立証 されて
の欠点 とされ ていた 軟 口蓋 の長 さの不十分5 7)を
きた
0
補 ひ, 且つ手術時期 を遅 らせ, しか も,共同研究
1
)
しか し,一方で,すでに 1
9
4
9年 Gr
aber
2
)によ
者である Ho
t
z
1
3
) の考案 になる 哨乳床 を兼ねた顎
って指摘 された如 く, 顎顔面 の成長 ･発育の早期
発育誘導装置 を早期か ら適応 しなが ら t
wos
t
age
に, 口蓋 に 手術侵襲がお よぶ 結果, 成長 につれ
に 口蓋形成手術 を行 うことによって, 顎発育の面
て, 顎顔面の変形,ひいては吹合,阻噂な どの機
で満足で きるだけでな く, 言語成績で も良結果が
能 の障害 を惹 き起 こす, 顎顔面の発育障害の問題
得 られ ることが報告 された｡
が残 されていた｡
先年, 著者は, ヨーロ ッパ を中心に して,眉顎
Schweckendi
ek
顎発育 を考慮 した治療 として,
3
)
,Sl
aught
erら4)は
口蓋裂患者の顎変形 の問題 について, 調査初究す
1
9
5
0年代 の初めに,軟 口蓋
る機会 を得たが, ヨーロッパの多 くの施設で,塞
のみを閉鎖 し, 硬 口蓋 は成長発育が終了す る時点
本的には Hot
z
,Per
koら14,15)の考えに 立 った治
まで手術侵襲 を 加 えない 方法 を 提唱 した｡ しか
療体系- と変化 して きていることを見聞 した｡ こ
し, 本法 によった場合, 言語成績が芳 しくな く5
れ らの方法 については今後 なお 詳細 な術 後追跡が
7
)
,十分 な評価が得 られ るには到 らなか った｡
必要であ り, その結果 については未 だ予断 を許 る
このような経過 を経 なが らも, 近年, 口蓋裂治
-
さないが, 口蓋裂治療 について新 しい局面を招来
1-
2
新潟歯学会誌 1
4巻 1号 1
984年
早期手術例 と未手術例 の比較 18
)辛, 裂型 に よる
す る可能性が大 きい ことを示唆 していた｡
0年間の報告 を 参考
本稿 では, 主 として最近 1
差,特 に両側唇顎 口蓋裂例 の手術後 の変化 19,
20
)な
に, 顎発育 を中心に した 口蓋裂治療 を概説 し, さ
ど,尚多 くの検討がなされ てい る｡ 作 田 (
1
9
78)
口眉形成手術 のみ 受 け, 3
3歳 まで
らに, 著者 の見聞をもとに, ヨーロ ッパにおけ る
21
)は乳児期 に
口蓋裂治療 の 現況 について 報告 す ることとした
口蓋形成手術 を受 けなか った 唇顎 口蓋裂例 につい
い｡
て, 口蓋形成手術前 と口蓋形成手術 3年後 の顎形
態 を比較 し, 成人まで 口蓋形成手術 を受 けない症
口裏形 成手術 と顎発育
例 では良好 な顎発育 を示す と同時 に, 成 人に達 し
1
9
49年 Gr
aber
2
)が 7カ月か ら 58歳 の未 だ手術
てか らの手術 では手術 に よる 顎形態へ の影響 は全
を受 けていない者お よび既に 手術 を受けた者合 わ
abb
くみ られ ない ことを報告 してい る0 -万, Cr
5例 の 口蓋裂患者 について, 頭部 Ⅹ 線規格
せて 4
ら (
1
9
7
7)
2
2
)は 1
0歳 か ら 2
3歳 まで の 男 ･女各 5
写真, 顎模型 な どを用いて顎顔面の成長 ･発育 に
名, 計 1
0名 の未手術片側性眉顎 口蓋裂 の ビルマ
つい て分析 した｡ その結果,同じ口蓋裂 の患者で
人について, 顎模型 をもとに,未手術 患者 の顎形
あ っても, 口蓋形成手術 を受けていない者では,
態 について分析 した｡ その結果,切歯 ･犬歯部 を
側方 ならびに上下方向の発育が 正常であるのに比
中心 に, 顎裂部の歯牙 ｡歯槽 部の形態異常,特 に
較 して, 早期 に口蓋形成手術 を受 けた者では,上
上下方 向へ の発育障害が著明で, 手術 の影響 に よ
顎 の発育が明 らかに 抑制 されてい ることを示 し,
らない局所 の発育障害, それ も顎裂部 を中心に し
5回受けた 1
3歳 の
特 に, 過去 に 口蓋へ の手術 を 1
た眉顎 口蓋裂患者特有 の障害 の存在 す ることを示
少年 の著明な上顎発育障害 の症例 を呈示 し, 手術
唆 してい る｡
回数が増す程, 障害 の程度 の大 きい ことを報告 し
顎発育障害 の予防 を目的 と した手術
ogman(
1
95
4)16)は出生後 の顔面 の発育 は
た｡Kr
前後方向 に著 るしい ことを示 し, また, 口蓋 の発
前項 で述 べた ように, 早期 に 口蓋形成手術 が行
育 は 6歳以後では比較的小 さい こと, 早期 の 口蓋
われた場合 , 顎発育 に影響 をお よぼす ことか ら,
形成手術 は 口蓋 の横方向の発育 を 障害す ることか
手術 時期や手術法 について改良が図 られ, 可及的
ら口蓋形成手術 の最適な 時期は 4- 6歳 であ ると
に顎発育 を障害 しない 口蓋形成手術 が試み られ て
報告 してい る｡
きてい る｡
一方, この ような 口蓋 に対す る手術侵襲 と上顎
9
74年 イスラエルの
先ず 手術時期 について, 1
の発育 ･成長 との関連を 明 らかにす るためには,
Kapl
anら8)は生後 3- 4カ月で 口唇 と 共 に 口蓋
手術 を 受 けていない 成人 口蓋裂例 と 正常成 人の
i
mul
t
aneous
を閉鎖 す る 口唇 ･口蓋同時形成法 s
t
r
eら
比較が必要であるとの観点に 立 って, Mes
r
epai
rofcl
ef
tl
i
pandpal
at
eを報告 した｡この
(
1
9
6
0
)171が, 1
5歳か ら 5
7歳 に亘 る口蓋形成手術
方法 は 原則 と して 3カ月で 口唇 を LeMe
s
ur
i
er
9
が行 われ ていない プエル トリコの成人 口蓋裂例 4
又は Mi
l
l
ar
dの方法で形成す ると同時 に, 口蓋裂
名 (口蓋裂単独 2
2名,片側眉顎 口蓋裂 2
7名) と,
に対 して も, 最少 の粘膜骨膜弁形成 で閉鎖す る古
0名 の側面頭部 Ⅹ 繰規格写勇 を 計測分
正常成 人 3
典的 な von Langenbeckの方法 を 用 いて形成 す
析 した｡ その結果,成人未手術 口蓋裂例 と,正常
0年経過 した成績 を報告
るものであ る｡その後, 1
成 人の顎顔面形態 には著明な差が認め られず, 口
してい る23,24)｡ それ に よると,術後上顎歯列 弓の
蓋裂例 においても 正常者 と等 しい発育 ･成長能 を
狭窄 を示 した症例 はな く, 吹合 ･吹交 は正常であ
持つ とし, 口蓋裂手術後 にみ られ る 上顎 の 変形
った と述べ てい る｡ その他 ,早期 に口眉 ･口蓋 を
は, 発育期 における手術侵襲の結果であ ると報告
同時 に閉鎖す ることによって 母子関係 が良好 とな
した ｡
ること, 口蓋裂患者 に高頻 度 にみ られ る中耳炎の
これ らの研究 を契機 として, 近年においても,
-
頻度 が正常児 と同等であ った こと, さらに,言語
2 -
3
大 橋
では 2歳 か ら 7歳 の 2
1名 車, 1
1名 は優 , 9名 良,
僅か に 1名 に遅れ と 鼻漏気 を認 めたにす ぎず良好
な結果 であ った と報告 してい る｡
Randa1
1ら (
1
9
8
3
)
2
5
)は 生後 3か ら 7カ月で 口
蓋形成手術 を 行 った 経験 を 述べ, 技術 的 な 困難
さ, 手術 危険度 が高 い反面,二次的修正手術 を必
要 とす る症例 が少 な く, 言語面 では満足で きた と
し,試行 を続 け ると報告 してい る｡
一 方, 英 国 の De
s
ai(
1
9
8
3
)
9
)
, To
o
-Chung
(
1
9
8
3)
2
6
)
, は生後 4
8時 間以 内 に 口唇形成手術 を
行 い, 1
6過 で 口蓋形成手術 を行 った 1
00例 の成績
を報告 してい るが, 中耳障害 の予防 に効果的で あ
った とい う2
6
)
｡ 顎発育障害 はみ られ ない と述 べ ら
れ てい るが,頭部 Ⅹ線規格写真分析 は今後 報告 の
予定 と記 るされ てい るのみで 詳細 は不 明で あ る｡
手術 方法 につい て も, 従来 の粘膜骨膜弁 を剥離
形成 す るいわ ゆ る pus
hback 法 が 口蓋 に対 して
大 きな手術侵襲 をお よぼす ことか ら27), 硬 口蓋 に
由 l γo
me
rf
l
a
pによる硬 口蓋閉鎖法10)
は成 るべ く侵襲 を加 えない 手術 法 が創 案 され て き
た｡
1
9
7
4年 チ ュ リッヒの Perko
.
l
l
)は硬 口蓋部 に骨 の
口蓋裂患者 の 定期的 に 採坂 され た 顎模型 を も と
露 出面 を残 さない方法, す なわ ち,骨膜上 で粘膜
に,歯槽 頂 の長 さを計測 し, 正常児 のそれ と比較
弁 のみ を形成 す る pal
at
almucos
alf
l
apoper
a-
した もので あ る｡ その結果,手術 に よ って一時的
5例 に手術 を行 い, 5
t
i
on を発表 した｡ 本法 で 3
な影響 は受 け るものの, 術後経年的 に手術 に よる
例 で粘膜弁 の壊 死, 創 の多 聞,療孔形成 をみた と
影響 か ら回復 し, 正常児 と同様 の歯槽 頂 の長 さを
い う｡ 本法 は弁 の壊 死 の危険が大 きい とい う理 由
示 す にいた り,十分 に at
r
aumat
i
cに手術 が行 わ
で,後述 の如 く,彼 自身 12)に よ って 口蓋 の不完全
れれ ば, 顎発育へ の手術 の影響 は少 ない と述 べ て
裂 にのみ適応 され るべ きとされ ,t
wos
t
agecl
o-
い る｡
s
ur
eへ と変 え られ てい る｡
さらに, J
ons
s
on ら (
1
9
8
0
)
2
9
)は vomerf
l
ap
一方 , 硬 口蓋 の粘膜骨膜弁 を用 いず,鋤骨粘膜
を形成 した後 にで きる露 出創 に 自家皮膚 を移植す
弁 (
γomerf
l
ap) (
図 1) で硬 口蓋部 の 破裂 を閉
k 法 で 手術 した 2群
る方法 と,Yon Langenbec
Dunn,1
9
5
2
1
0
)
) も口蓋部へ の手術 侵
鎖す る方法 (
の 5歳時 におけ る歯槽幅径 お よび 吹合状態 を比較
sら (
1
9
7
4
)
2
8
)は
襲 が小 さい 利 点 が あ る｡ Mape
した｡ その結果, これ ら 2つ の方法 の 5歳時 にお
Lancas
t
erCl
ef
tPal
at
eCl
i
ni
cにおい て vomer
h back 法
け る吹合状態 は,共 に,いわゆ る pus
f
l
ap法 で手術 され た唇顎 口蓋裂患者 の歯槽 頂 の長
に よ った場合 よ りも良好 であ った と し, さらに,
さを長期 間 に 亘 って 観察 した 結果 を 報告 してい
2方法 の うちでは Vomerf
l
ap法 が vonLangen-
.
3カ月で三角弁法 に よる口
る｡ す なわち,平均 3
beck法 よ りも優 っていた とい う｡ しか し,5歳迄
唇形成手術 , 1
3.
7カ月で硬 口蓋部 の vomerf
l
ap
の結果 で あ り, 今後 の長期 に亘 る経過 観察 の必要
に よる閉鎖, さらに 1
6.
6カ月で 単純 な 正 中部縫
性 が 述 べ られ てい る｡ また, 言語成績 について
合法 で 軟 口蓋 閉鎖 を 受 けた 4
0例 の片側完全眉顎
は,｢軟 口蓋 は僅か に短 かいが動 きは良い｣と記載
-
3 -
新 潟歯学会誌
1
4巻 1号
1
984年
され てお り, その後, これ らの方法 は全 く省 み ら
れ な くな ってい る｡
以上述べて きた よ うに, 硬 口蓋 に早期 に何 らか
の手術侵襲がお よんだ場合, その発育が,多かれ
少 なかれ障害 を受 け ることは避 け られ ない｡ そ こ
hweckendi
ek (
1
9
51
)
3
)
, Sl
aught
er ら
で, Sc
(
1
9
5
4
)
4)は, 乳児期 には軟 口蓋 のみ を閉鎖 し, 硬
口蓋は発育 ･成長期 には 全 く手 をつけない方法 を
hweckendi
ek36)によれ
提唱 した｡ すなわち, Sc
ば, 先ず第 1に生後 6か ら 8カ月で軟 口蓋 を閉鎖
し (
図 3), その後 3週間 して 口唇形成手術 を行
2
-1
4歳 で硬 口蓋 を 閉鎖 す るとい う｡ その
い, 1
間に硬 口蓋 は発育 し, 裂隙 は狭 くな るとい う36)0
図 2 St
el
l
ma
c
h教授
(ベル リン自由大学)
Sl
aught
erら4)の方法 もほぼ同様 であるが,軟 口
蓋閉鎖の時期はやや遅 い｡
され てい るにす ぎず, 詳細 は不明であ るが,言語
本法 に よれば, 上顎骨 の発育 は側方,前方,上
に問題 が 残 ることは 否定 で きない もの と 思われ
下方向共 に 極めて 良好 で, 発育障害 は 認 め られ
る｡
ず, 正常者 と近似 した形態 を示す とい う｡一方,
1
9
5
0年代 の終 りか ら '
6
0
年 の初 めにかけて,口眉
7.
2
%, 理解 で きるが
言語 においても, 正常が 5
形成手術後 の歯槽裂部の狭窄 を予防 し, 良好 な歯
3
7.
6
%, 中等度 4.
5
%, 不良 0.
7
% と満足すべ き
槽 形態 を得 ることを 目的 に, 一次 口眉形成手術 時
hweckendi
ek (
1
9
7
8
)
結果 であ った と 息子 の Sc
St
el
l
mach,
に歯槽裂部 に自家骨 を移植す る方法 (
3
6)が
1
95
9
3
0
)
)
辛,
骨膜弁で同部を連結す る方法 (
Skoo
g,
1
9
6
5
3
1
)
) な どが提唱 された｡ 近年, これ ら手術 の
を追試 した報告では, 極めて厳 しい評価 が与 えら
2
5年 の結果 を報告 してい る｡ しか し, 本法
s
manら (
1
9
8
0
)
5)は本法
れ てい る｡すなわち,Co
れ てい るが, いずれ の 報 告 においても, 歯槽形
aut
i
onar
y
を追試 し,言語成績 をみた報告で,A c
r
epor
t な る副題 を付 けて 言語成績が 不満足であ
悲, 吹合 ともに予期 した結果 は得 られ なか った と
るばか りでな く, 二次的 に硬 口蓋 を閉鎖す る際 の
予後 を長期 に 亘 って 追跡 した 結果が報告32 35)さ
G
i
i
d
図 3 Sc
hwe
c
ke
ndi
e
kによる軟 口蓋閉鎖法一軟 口蓋は
全 く後 方移動 (
pus
hba
c
k)されていない3
6
)
0
-
4 -
大
靖
橋
図 5 M.Hot
z先生
(チ ュ- リッヒ大学 )
組 まれ た｡ 当時 の 口唇形成手術 は Ve
au-Gr
obの
図 4 チ ュー リッヒ大 学 にお け る治 茸体 系 38)
古典的方法) に よ り 3カ月で, また, 口
方法 45) (
hb
ack 法 によって 2
蓋形成手術 はいわゆ る pus
手術 の難 しさを指摘 してい る｡ 彼等 によれば,6
6
歳 で行われ ていた とい う｡ しか し, この期間の治
% が 言語不良で, 咽頭弁形成手術 が 追加 されね
療結果 の分析では 期待 した程 の結果 を得 るにはい
acks
on ら (
1
98
3
)
6)
,
ばならなか った とい う｡ J
た らなか った42,43)0
Bar
dach ら (
1
9
8
4
)
7) も同様 の結果 を報告 し, 批
9
65年,顎矯正治療 の 目的 を顎発育 な
そ こで, 1
らびに予想 され る唆合 関係へ と顎 を誘導す ること
判 を投 げかけてい る｡
を第一義 とす る方法- と変換 した38,39,41)｡ すなわ
ヨー ロッパの新 しい治療体系
Nei
lの装置 の利 点 と欠 点を考察 し,利 点
ち, Mc
以上述べて きた よ うに 口蓋形成手術 は, 顎発育
は残 し, 欠 点を除いた方法- と変更 した｡利 点 と
と言語 との間を揺れ動 きなが ら, よ り良い治療体
しては, 第 1に,硬 口蓋 の破裂部を床で覆 うこと
系を求めて検討が続 けられ てい る｡
によ って, 舌 の圧が硬 口蓋や歯槽部の破裂緑 にか
近年, チ ュ- リッヒ大学か ら, 矯正科 と口腔外
か るのが避 け られ, 舌 の位置が正常位 を とるよ う
科の緊密 な連携 (図 4) の もとに極めて 注 目すべ
にな ること, 又, 破裂部 が 覆 われ ることに よっ
き一連 の研究が報告 され てい る11-15,37 43)0
て,吸畷 力が増 し,晴乳床 13)としての働 きも持つ
z(
1
981
)
41
)によ
この一連 の研究の発端 は, Hot
ことであ り, 第 2の利 点は,その様 に術前 の管理
9
5
7年, Kr
i
j
ger
s
-J
anz
enが 1
93
6年か ら
れば,1
が容易になることか ら, 顎 の発育 に見合せ て手術
1
9
5
0年 の間にチ ュー リッヒ大学病院で手術 された
を遅 らせ ることが 可能 になることであ った･
として
0
6例 の うち, 1
0
7例
片側 ･両側完全唇顎 口蓋裂 4
い る｡ 明 らかな欠点は,破裂 した両歯槽 弓を力で
7.
5歳 で良
について 予後調査 を 行 い, 平均年齢 1
aemaxi
l
l
aを後退 させ ることであ る
近接 させ ,pr
好 な喫合状態 を示 したものが, 僅か 6例 しかみ ら
au の方法で形成 された緊張
とい う｡ これは,Ve
れ なか った ことによるとい う｡ この結果か ら,術
の強い上唇 によ ってさらに増強 され, 前歯部での
95
7年 よ り早速 に 振 り入れ られ 38,39,
前顎矯正が 1
反対攻合 を, さらに, 2- 3歳 での 口蓋形成術後
41
), 当初, Mc
Nei
lの方法 44)に準 じて治療体系が
の上顎歯列 弓の狭窄 を 必発 の症状 とさせ る源 にな
- 5 -
6
新潟歯学会誌 1
4巻 1号 1
9
84年
図 8 同症例に図 6の装置を装着 した状態｡軟 口蓋
も含めて,破裂部は全て閉鎖されている｡
(
新潟大学第 2口腔外科症例)
図 6 硬 ･軟 レジン製の早期顎矯正装置
(
新潟大学第 2口腔外科症例)
ってい る と してい る41)0
以上 の考察 の結果考案 され たのが, 硬 ･軟 レジ
ンの 二重構造 に よ り製作 され る 顎矯正装置 13 15,
3
8 41
)(
図
6) で あ り, 生後成 る可 く早 く,2
4-48
時 間以 内に 装着 され, 1歳 6カ月の軟 口蓋 閉鎖手
術施行時迄, 出生 か ら口唇形成手術 前後 の発育誘
導 を 目的 と し, さらに舌 の正常位 へ の矯正,晴乳
図 9 同装置を装着直後,自然に,舌で強 く口蓋を
圧 している｡ この状態で,正常児 とほぼ同様
の吸頃が可能となる｡
(
新潟大学第 2口腔外科症例)
に よる 患児 の 正常 な 機能 の 助長 を 図 るものであ
る｡ 本装置 は 通常 の 義歯 の 如 く 口腔 内に装着 さ
れ, それ を保持 す るための帽子や ヒモは全 く必要
と しない (
図 7- 9)
3
8,
41
)
0
1
9
6
5年以来今 日迄 , この装置 につい ては以後変
更 され てい ない とい う41)
0
一方 ,共同研究者 の Gno
i
ns
ki(
1
9
81
)
42)は発育
に決定的影響 を与 え る 3つ の因子 と して, (
1
)塞
礎 とな る顔面 の形態, (
2)手術 の時期 と手術法 ,
(
3) 機能 を挙 げてい る｡
この うち, 手術時期 と手術 法 につい て, 同 じ大
図 7 生後 22日左肩顎口蓋裂の口腔内所見
(
新潟大学第 2口腔外科症例)
学 の 口腔外 科医 Pe
r
kol
l,
1
2
) との間 で, 緊密 な連
-
6 -
大
7
靖
橋
b
図 1
0
Pe
r
koの mo
di
f
i
e
dWi
dma
i
e
rt
e
c
hni
qu
e
12)0
K
12
教授
ens
ri
図
(ブ
メン中央病院)
レ
ー
携のもとに, 検討 が 加 えられ, 先ず, 前述の如
く, 硬 口蓋 に 骨露出部を 作 らない 方法 として,
pal
at
almucos
alf
l
ap oper
at
i
onが考案 された
ht
S
h
di
k
法
が
や
er
en
e
aug
c
wec
3)
4),
かし
Sl
ht
硬
に着目し
の方法
口蓋
er
aug
への手術
4)
,t
を採用するにいた
し
ている
12)
っ
｡Sl
st
osure
agec
予期した効果が得られず
によ
て破
っ
,S
di
h
k
1969
年以来
wec
en
e
c
3)
12)
,0部
棄された
先ず軟
侵襲を避け
のみを閉鎖する
口蓋
,l
前
ll
しかし
にも記るした如く
この方法は
),
｡彼自身
wo
図 1
1 Pe
r
ko法 (図 10) の実 際｡
硬 口蓋 には破裂 が残存 し,全 く手 術 技
塾 がお よんでいないO
(
新 潟大学第 2口腔 外科症例)
- 7-
8
新潟歯学会誌 1
4巻 1号 1
9
84年
図 1
5 顎矯正装置と顎 (
下)発育の経
図 1
3 裂残存部を閉鎖するための口蓋床｡
(
新潟大学第 2口腔 外科症例)
過を示す経年的顎模･
型｡
左 よ り出生直後 , 1歳時 , 5歳時｡ 5歳時
には 軟 口蓋部 はすでに 閉鎖 されてお り,
又,硬 口蓋部の破裂r
T
]も著明に減少 してい
る｡調和のとれた歯列弓形態を示す｡
(
Hot
z先生の好意によるチ ュ- リ
ッヒ大学 資料一著者撮 影)
4
8
)
,1
9
7
0
4
9
)
), 機能的 に も十 分 に 満足 し得 る 軟 口
蓋 が形成 され る としてい る｡
硬 口 蓋 は 5- 8歳 で 閉 鎖 す る が, すで に,
Schweckendi
ek36)も指摘 してい る如 く, 軟 口蓋
閉鎖後 に硬 口蓋 は発育 し, 裂隙 巾は狭 くな ってい
るものが多 く, 閉 鎖時 の手術 侵襲 を最 少 に止 どめ
うる とい う｡
軟 口蓋 閉 鎖術施 行後 , 硬 口蓋 部 の裂 が開い た ま
図 14 同装置を装着 した状態｡
軟 口蓋は閉鎖手術が行われている｡
(
新潟大学第 2口腔 外科症例)
ま 残 ってい る 部分 につい ては, 必要 に 応 じて,
s
pe
echpl
at
e(
単 な る 口蓋床) (
図1
3
,1
4
)を装
0
%で あ った と
着 す るが,装 着 を必要 と した のは 5
比較的早期 に軟 口蓋 を閉鎖 す るの に比較 して, 戟
い う12)｡
口蓋 の 閉鎖 を 1歳 6カ月 と 遅 くしてい る｡ この
尚, 口眉形成手術 は生 後 5- 6カ月で行 われ る
(図 4)｡ この時期 には, 顎 の発育 が 誘導 され
時期 には上顎 の第 1乳 臼歯 が萌 出 し, 顎 の積極的
3
8)
Si
l
l
man,1
9
51
)
な発 育 の終末 期 にあた ってお り (
る結果, 顎 裂 の 巾はか な り狭 くな ってお り, しか
46),
しか も, 前 述 の顎矯正装置 の装用 に よ り,顎
も, 鼻 翼基部 は前 方へ移動 して,患側 の歯槽部 で
の発育 誘導 が図 られ , それ につれ て軟 口蓋破 裂部
支持 され , 叉 , この時期 には 口唇音 を使 う晴語期
の巾 も狭 くな り, 過度 の軟組織 の移動 は不必要 に
に 入 ってお り, 手術 時期 と して 適 当 と してい る
dmai
er
な る と してい る 12)｡ 手術 法 と しては Wi
3
8)｡
手術 法 は Mi
l
l
ar
d法 や Tenni
s
on法 が主 と
港 (
1
9
5
9
)
4
7
)
を修正 した方法 (
図1
0, l
l
)に よ って
して行 われ てい る とい う｡ 両側 性 につい ては片側
お り, この方法 に よれ ば, 軟 口蓋 は十分 に伸長 さ
ず つ 2回 に分 けて行 ってい る37)0
れ , 口蓋帆挙 筋 の走行 も修正 され (
Kr
i
ens
,1
9
6
9
-
本法 の予後 につい ては, 未 だ, この治療法 が体
8 -
大
橋
靖
9
一派 も, 彼等 の長期 に亘 る各種治療法 の試行 と,
その予後 を 検討 した 結果 を 通 して, 同様 に 硬 口
蓋 の 閉鎖 を 遅 らせ る 治療体 系 を 報告 してい る
(
Fr
i
edeら,1
98
0
53
))｡ 口唇形成 は 1- 2カ月で 口
l
i
padhesi
on) のみ行い, 6
唇 の破裂辺縁接着 (
- 8カ月で 口蓋帆挙筋 の走行 を 修正す る方法 を も
と り入れ た 軟 口蓋形成手術 を施行 し, 1歳半か ら
2歳 で 口贋 ･鼻形成手術 を行 う 治療体系であ る｡
しか も, 生後 1年迄 は可撤式の顎矯正装置 で,開
いたままの, 破裂部 を閉鎖す るとい うが,その装
置 の詳細 については明 らかでない｡ さらに,歯 の
図 16 Pf
ei
f
er教 授 (/､ン ブ ル ノ大学) と私O
萌 出後 は歯 を利用 した食事, 言語 のための床 を利
系化 され てか ら 1
0余年 を 経 たにす ぎず, 断片的
3
8,
3
9,
50), 顎発育,
な報告 をみ るのみであ るが14,15,
用 す るとい う｡
本法 で治療 した例 では, 大歯部 ･臼歯部で,共
喫合 の面では従来 の方法 に比較 して 明 らかに良好
に, 明 らかに広い歯列 弓を示 し,側方歯群 の交 叉
5)｡ 言語 の面で も, 従
な成績 を示 してい る (図 1
喫合 が, 従来 の各種 の治療法群 に比較 して明 らか
来 の方法 に劣 らない結果であ った とい う｡
に少なか った とい う53)0
しか し, 中耳 の炎症,機能異常 の頻度が高い傾
向15,50)を示 してお り,注 目され る｡
er教授が
著者 の見聞では,ウイ- I
/の Wunder
ほぼ同様 の治療体系で治療 を進め ていた｡
いずれ に して も, 今後, さらに長期 に亘 って,
以上,二つの治療法,特 にチ ュー リッヒ大学で進
各方面か ら詳細 に追跡調査 され, その予後 につい
め られ てい る治療体 系14,15)は,硬 口蓋 の閉鎖 を遅
て明 らかに され るべ きであろ う｡
らせ, 口蓋形成手術 を 2回に分 け る方法 とい って
1
9
7
9年 8月末,- ンブル クにおけ る第 3回国際
t
zらの ｢完
唇顎 口蓋裂 シンポジウムにおけ る Ho
hweckendi
ek法 3)辛, Sl
aught
er
も,従来 の Sc
法 4) と異 な り, 単に手術 を 2回に分け るとい うだ
全唇顎 口蓋裂患者 についての 一次治療 のチ ュー リ
けでな く,出生直後 よ り, 破裂部 を床 をもって閉
ッヒにおけ る前進 ｣14,15) と題 す る 報告は 大 きな関
鎖 し, 患者 自身 による吸贋が可能 に し,本来 の生
心 を呼んだ｡ 多 くの質疑応答が交わ され た ことが
理機能 を失わせ ることな く, さらに,その作用 を
ei
f
er教授 のま と
そのシンポジウムを主宰 した Pf
利用 して, 顎 の発育誘導 を図 るとい う独特 の面 を
めた記録 51)に明 らかであ る｡
もってい る｡
その後, 本治療法 は, ヨーロ ッパの ドイツ語圏
事実, 私達 のチ ュー リッヒ大学治療法 の追試で
を主体 として, 多 くの 施設で 追試 され てい る｡
も,装置 を装 着す ることによって, 患者の吸畷力
著 者 が 見 聞 し えた ところ で も, ノ､ンブル クの
は明 らかに増強 され, 従来 の流 し込みで晒乳 して
Pf
ei
f
er教授52)
, ブ レーメンの ･
Kr
i
ens教授,ベ
いた時 とは異 な り, 患児 自身の力で,正常児 と同
el
l
mach教 授, オ ース トリー ･ダラ
ル リンの St
0
様 に吸畷 してい る状態 を経験 してい る (図 9)
l
e教授 とい った 唇顎 口蓋裂 の研究 にお
ーツの K6
これ らを考 え ると, 口蓋裂治療が,単に言語機
い て指導的立場 にあ る人達 が, 皆,本法へ と治療
能 だけでな く, 口腔 の持つ全 ての機能 の不全 を改
法 を変換 してお り, ヨ-ロ ッパにおけ る口蓋裂治
善 し, それ を上手 に手術 と組合わせ ることによ っ
療 の新 しい波 とい っても過言ではあ るまい｡
て,従来 み られ た様 な, 口蓋裂患者 の成長 につれ
今後,それ ら追試者の経験 を も通 して, 正 しい
評価 が下 され ることになろ う｡
て現われ て くる各種の障害が予防 され, よ り良 き
予後が得 られ る方向へ と導 いていかれ るよ うに思
ohans
on
一方, スウエーデ .
/ ･エーテ ボ リの J
われ る｡
- 9-
1
0
新 潟 歯学会誌
1
4巻 1号 1
984年
6) Ja
c
ks
on,Ⅰ
.T.
,Mc
Le
nnan,G.andSc
he
ke
r
,
口腔 機 能 に関 して は 歯 学 は深 い 関 連 を持 って い
る訳 で , 今 後 の 口蓋 裂 治 療 にお け る歯 学 の役 割 は
L R.
: Pr
i
ma
r
y vel
opl
as
t
y or pr
l
mar
y
さ ら に増 した もの と もい え るで あ ろ う｡
pal
at
opl
as
t
y:Somepr
el
i
mi
na
r
yf
i
ndi
ngs
.
Pl
as
t
.Re
c
ons
t
r.Sur
g.
,72:1
531
57,1
983･
結
び
7) Ba
r
da
c
h,Jり Mor
ri
s
,H.L and Ol
i
n,W.
H.
: Lat
er
e
s
ul
t
sof pr
l
ma
r
y Vel
opl
as
t
y:
以上, 最近 1
0年 間 の 報 告 を 中心 に して, 口蓋
. Pl
as
t
. Re
c
o
ns
t
l
.
The Mar
bur
g pr
oj
e
ct
裂 患 者 の 口蓋 形 成 手 術 と 顎 発 育 の 問題 を 総 括 し
Sur
g.
,73:20
7･
21
5,1
9
84.
て み た｡ 言 語 機 能 の 回復 とい う面 で は , 未 だ , 問
8) Ka
pl
an,I
"Dr
es
ne
r
,
J.
,Gor
odi
s
c
her
,
C.and
題 は残 る に して も, ほ ぼ 一 応 の解 決 を示 した 口蓋
Radi
n,L.
: The si
mul
t
a
ne
o
us r
epal
r Of
裂 治 療 も, 顎 発 育 を も含 め て,
_両 方 の 問題 を併 せ
cl
ef
tl
i
pandpal
at
ei
ne
ar
l
yi
nf
ancy.Br
.
満 足 させ る方 法 に つ い て は, 十 分 に解 明 され て い
J.Pl
as
t
.Sur
g.
,27:1
341
38,1
9
74.
る とは い え ず , 今 後 に残 され た 問題 で あ る｡
9) De
s
ai
,S.N∴ Ea
rl
y cl
e
f
tpal
at
er
epai
r
e
しか し, 最 近 , ヨー ロ ッパ を 中心 に して, この
c
ompl
et
ed bef
or
et
he a
ge of 1
6 we
eks:
間題 の解 決 に 一 つ の方 向 を示 唆 す る研 究 が 進 め ら
Obs
e
r
vat
i
o
nsona per
s
o
nals
e
ri
esof 1
00
れ て い るの で , 著 者 の見 聞 も含 め て紹 介 した ｡
chi
l
dr
en.Br.J.Pl
as
t
.Su.
I
g.
,36:300･
304,
1
9
83.
この方 法 は , 尚 , 長 期 の追 跡 調 査 が 必 要 で あ る
が , 口蓋 裂 治 療 に新 しい局 面 を生 み 出 す もの で は
: Mana
geme
王
i
tofcl
e
f
tpal
at
e
1
0) Dunn,F･S.
c
as
esi
nvol
vi
ngt
hehar
dpal
at
es
oasnot
な か ろ うか と期 待 され る｡
i
nt
e
r
f
e
r
ewi
t
ht
hegr
owt
ho
ft
hemaxi
l
l
a.
私 達 もす で に追 試 を は じめ て い るが , さ ら に検
討 を重 ね 乍 ら, そ の結 果 に つ い て, 報 告 す る機 会
を持 ち た い と考 え て い る｡
文
Pl
as
t
.Rec
ons
t
r.Sur
g.
,9:1
08･
11
4,1
952.
ll
) Pe
r
ko,M.A.
: Pr
i
mar
y cl
o
s
ur
eo
ft
he
cl
ef
Lpal
at
eus
i
ngapal
at
almuc
os
alf
l
ap:
An at
t
empt t
o pr
event gr
owt
h i
mpal
r
-
献
me
nt
.J.ma
x.
f
a
c.Sur
g.
,2:40
-43,1
974.
豊 : 口蓋裂早期手術患者 の術後の言語
1
2) Pe
r
ko,M.A∴ Two
s
t
a
gecl
os
ur
eofcl
ef
L
管理 と言語成 寮 に関す る臨床的研究. 日口蓋
,7:76･
80,1
979.
pal
at
e.∫.ma
x.
f
ac.Sur
g.
1
) 湧拝
1
3) Ho
t
z,M.
: Ki
e
f
e
r
or
t
hop畠di
s
c
he Fr
dhbe
-
1
0-30, 1
9
78.
誌 ,3:
2) Gr
a
ber
,T.M.
: Cr
a
ni
o
f
a
ci
almo
r
phol
o
gy
handl
ung be主Li
ppe
nKi
ef
er
Gaume
nSpa
-
i
ncl
e
f
tpal
at
eandcl
e
f
tl
i
p def
or
mi
t
i
es.
.
1
t
e
n(
Pr
畠ve
nt
i
veMas
s
na
hme
n).For
t
s
c
hr
Sur
g.Gyne
c･Obs
t
.
,88:359
-369,1
949･
Ki
ef
erG占s
i
c
ht
s
I
Chi
r
.
,1
6
/1
7:1
9
6･
200,1
973.
3) Sc
hwe
c
ke
ndi
e
k,H.
: ZurFr
a
gede
rFr
t
i
h-
1
4) Hot
z,
M.
,Per
ko,
M.
,Gnoi
ns
ki
,
WリNus
s
ba
u-
undSpat
oper
at
i
onde
ra
nge
bo
r
e
ne
nLi
ppe
n
me
r,H.andHot
,E.
: DasZt
i
r
c
he
rVo
r
ge
-
Ki
ef
e
r
Gaume
ns
pal
t
en.Z.La
r
yng.
,30:うト
heni
nderPri
mar
be
handl
ungYonPat
i
en-
5
6,1
951
.
t
e
n mュ
tt
ot
al
en Li
ppenKi
ef
e
r
Ga
ume
n-
-
4) Sl
a
ught
er
,W.B.andPr
uz
a
ns
ky,S.
: The
Spal
t
e
n.Ⅰ
,Tei
l:Fr
t
i
hbe
ha
ndl
ung i
nVer
-
r
at
i
onal
ef
o
r vel
a
r cl
os
ur
ea
sapr
i
ma
r
y
bi
ndung ni
t der Li
ppe
nOpe
r
at
i
o
n. ed.
pr
o
c
edur
ei
nt
he r
epal
r Ofcl
ef
tpal
at
e
Pf
ei
f
e
r,G.
,Li
ppenKi
e
f
er
Gaumens
pal
t
en,
t
.Re
c
o
ns
t
r
.Sur
g.
,1
3:34ト
def
e
ct
s.Pl
a
s
P.1
40-1
48,G.Thi
eme,St
ut
t
ga
r
tandNe
w
35
7,1
954.
982.
Yo
r
k,1
5) Co
s
man,B.andFal
k,A.S.
: Del
a
yedhar
d
1
5) Ho
t
z,M.
,Pe
r
ko,M.
,Gnoi
ns
ki
,W.
,Nus
s
-
pal
at
er
epal
rand s
pe
e
c
h de
f
i
ci
enci
e
s:A
baume
r
,H.a
nd Hof
,E.
: Das Zt
i
r
c
hel
･
c
a
ut
i
ona
r
yr
epo
r
t
.Cl
ef
tPal
at
eJ.
,1
7:27-
Vor
ge
hen i
n der Pr
i
mar
be
handl
ung Yo
n
33,1
980.
Pat
i
ent
e
nni
tt
ot
al
en Li
ppe
nKi
ef
e
r
Gau- 1
0-
大
橋
ll
靖
me
nSpal
t
e
n.Ⅰ
Ⅰ
.Tei
l:Di
eVo
r
s
or
gungde
r
2
6) To
o
Chung,M.A∴ The as
s
es
s
ment of
Ga
ume
ns
pal
t
e
mo
r
phol
o
gi
s
c
he und f
unk-
mi
ddl
ee
arf
unct
i
onandhe
ar
i
ngbyt
ym-
t
i
o
nel
l
eEr
ge
bni
s
s
eko
or
di
ni
e
r
t
e
rBe
hand-
panome
t
r
yi
n chi
l
dr
e
n bef
o
r
e and af
t
e
r
,Li
ppe
nKi
e
f
e
r
･
･
Ga
u1
ung.ed.Pf
e
i
f
e
r
,G.
r
.Br
. ∫. Pl
as
t
･
e
a
rl
y cl
ef
tpal
at
er
epai
86-1
90,G.Thi
eme,St
uト
me
ns
pal
t
e
n,P.1
Sur
g.
,36:295
-299,1
983.
emenak,C,R.
,Jr
.andSe
ar
l
s,J∴ Ex27) Kr
9
82.
t
ga
r
ta
ndNe
w Yo
r
k,1
o
gman,W.M.
: The pr
o
bl
em o
ft
he
1
6) Kr
pe
r
i
me
nt
almanl
pul
at
i
o
nofmi
df
aci
algr
o
wt
h.J.Dent
.Res
.
,50:1
488-1
491
,1
9
71
.
cl
e
f
tpal
at
ef
ac
e.Pl
a
s
t
.Re
c
o
ns
t
r.Sur
g.
,
28) Mape
s
,A.H.
,Ma
z
a
he
ri
,M.
,Har
di
ng,R･
1
4:370-375,1
954.
1
7) Me
s
t
r
e,J.C.
,De
J
e
s
us
,J.a
ndSubt
el
ny,∫.
L.
,Mei
e
r,J.A.and Cant
e
r
,H.F
J
.
: A
D.
: Unoper
at
e
do
r
alcl
e
f
t
satmat
ur
at
i
o
n.
l
ongi
t
udi
nal anal
ys
t
s Of t
he maxi
l
l
ar
y
9
60.
Angl
eOr
t
ho
d.30:78-85,1
gr
o
wt
hi
ncr
eme
nt
so
fcl
e
f
tl
i
pandpal
at
e
ni
t
z,P.Ⅴ.a
nd Spyr
o
po
ul
os
,M.N.
:
1
8) Po
1:450pat
i
e
nt
s(
CLP).Cl
e
f
tPal
at
e Jり 1
Thede
nt
alo
c
cl
us
i
o
ni
nt
r
e
at
e
dand nont
r
e
at
e
dcl
e
f
tl
i
pa
ndpal
at
e.Eur.
J.
Or
t
hod.
,
462,1
9
74.
ons
s
on,G.
,St
ens
t
r
6m,S.andThi
l
ander
,
29) J
B∴ Theus
eofavomerf
l
apc
ove
r
e
dwi
t
h
1:1
8ト1
87,1
979.
uz
ans
ky,
S.andFr
i
ede,H.: Twos
i
s
t
e
r
s
1
9) Pr
anaut
o
ge
nouss
ki
ngr
af
tasapar
toft
he
wi
t
h unope
r
a
t
e
d bi
l
a
t
e
r
alcl
e
f
tl
i
p and
pal
at
alr
epal
ri
nc
hi
l
dr
e
nwi
t
huni
l
at
e
r
al
.∫.Pl
as
t
.
pal
at
e,a
ge 6and 4ye
ar
s
.Br
t
.Re
cl
ef
tl
i
pand pal
at
e.Sc
and.J.Pl
as
Sur
g.
,28:25ト258,1
9
75.
c
ons
t
r
.Sur
g.
,1
4:1
3-21
,1
980.
20) Fr
i
e
de,H.andMo
r
ga
n,P.
:Gr
o
wt
ho
ft
he
el
l
ma
c
h,R.: Pr
i
mえr
e Knoc
henpl
as
t
i
k
30) St
vome
r
o
pr
e
maxi
l
l
a
r
y s
ut
ur
ei
nc
hi
l
dr
en
beiLi
ppe
nKi
e
f
e
r
Gaumens
pal
t
enam S云u-
wi
t
hbi
l
at
e
r
alc
r
l
e
f
tl
i
pa
ndpal
at
e.Scand.
gl
i
ngunt
e
rbe
s
o
nde
r
e
rBer
t
i
c
ks
i
cht
i
gung
t
.Re
co
ns
t
r
.Sur
g.
,1
0:45-55,1
976.
J.Pl
a
s
der Tr
ans
pl
ant
at
de
c
kung. Ar
c
h. Kl
i
n･
Chi
r
.
,29
2:865-8
69,1
959.
21
) 作田 守: 口蓋裂の基礎 と臨床-顔面の成長
31) Sko
og,T.
: Theus
eo
fpe
ri
o
s
t
e
alf
l
apsi
l
l
7:1
39-1
60,1
9
78.
を中心 に-. 日矯 酪誌,3
a
bb,∫.∫.and Fo
s
t
e
r
,T.D.
: Gr
o
wt
h
22) Cr
t
her
epal
rO
fcl
ef
toft
hepr
l
mar
ypal
at
e.
9
65.
Cl
ef
tpal
at
eJ.2:332-339,1
de
f
e
c
t
si
nunr
epai
r
e
duni
l
a
t
e
r
alcl
ef
tl
i
p
,44:329-335,1
9
77.
andpal
at
e.Or
alSur
g.
32) Fr
i
ede,H.andJo
hans
on,B∴ Adol
e
s
ce
nt
23) Kapl
an, Ⅰ
.
, Ta
ube, E.
, Be
nBas
s
at
,Mり
f
a
ci
almo
r
phol
o
gy ofe
ar
l
y bone
一
gr
af
t
ed
Dr
e
s
ne
r
,∫.
,Na
c
hmani
,A.andRo
s
enbaum,
cl
e
f
tl
i
p and pal
at
e pat
i
e
nt
s.Sc
and.J.
M.
: Fur
t
he
re
xpe
r
i
e
nc
ei
nt
he e
ar
l
ys
i
-
Pi
as
t
.Re
co
ns
t
r.Sur
g.
,1
6:41
･
･
5
3,1
982.
r
r
ml
t
ane
o
usr
e
pal
rO
fcl
e
f
tl
i
pandpal
at
e.
3
3) Ri
nt
al
a,A.
,Soi
vi
o,A.
,Rant
a,R.
,Oi
kar
i
,
Br
.J.Pl
as
t
.Sur
g.
,33:299-300,1
980.
T.andHaat
aj
a,J∴ Ont
hebone
f
or
mi
ng
pl
a
n, Ⅰ
.
, Be
nBas
s
at
, Mり Ta
ube,Eり
24) Ka
c
apaci
t
yofpe
r
i
os
t
e
alf
l
apl
nS
ur
ger
yf
or
Dr
e
s
ne
r
,∫.a
nd Nac
hmani
,A.
: Te
nye
ar
t
.Re
cl
ef
tl
i
pand pal
at
e.Sc
and.J.Pl
as
f
ol
l
o
wupo
fs
i
mul
t
a
ne
o
usr
epal
rOfcl
ef
t
c
o
ns
t
r
.Sur
g.
,8:5
8･
61
,1
974.
l
i
p and pal
at
ei
ni
nf
anc
y.Ann.Pl
as
t
.
34) Ra
nt
a,R.
, Oi
kari
,T.
, Ri
nt
al
a,A.and
Sur
g.
,8:22
7-228,1
982.
.
: Ef
f
e
ctoft
hepe
ri
o
s
t
e
alf
l
ap
Ha
at
aj
a,J
25) Ra
ndal
l
,P.
,LaRo
s
s
a,D.D.
,Fakhr
ae
e,S.
t
e
chni
queo
ncl
ef
twi
dt
h and t
he f
or
ma
-
M.and Co
he
n,M.A.
: Cl
e
f
tpal
at
e co
t
i
ono
fal
veol
arr
i
dge i
nr
el
at
i
on t
ot
he
s
ur
eatうー
07mo
nt
hso
fage:A pr
el
i
mi
-
bi
t
el
e
veli
ns
ur
ger
yf
or cl
ef
tl
i
p and
nar
y r
epo
r
t
･Pl
a
s
t
･Re
c
o
ns
t
r.Sur
g.
,71:
62
4-628,1
983.
pal
at
e.Sc
and.∫.Pl
as
t
.Re
c
ons
t
r.Sur
g.
,8:
l
-
- ll-
62-66,1
9
74.
1
2
新潟歯学会誌 1
4巻 1号 1
984年
1
981
.
35) Hel
l
qui
s
t
,R.andPont
とn,B.
: Thei
nf
l
u-
enc
e of i
nf
antpe
r
i
o
s
t
e
op】
as
t
y on f
a
ci
al
43) Gnoi
ns
ki
,W.M.
: Ear
l
y maxi
l
l
ar
yor
t
ho
-
gr
owt
handde
nt
alo
c
cl
us
i
onf
r
om f
i
vet
o
pa
edi
csasa s
uppl
eme
ntt
oc
o
nvent
i
o
nal
ei
ghtye
ar
sofage i
nc
as
e
s cfc
ompl
et
e
pr
l
ma
r
yS
ur
ge
r
yl
nCOmpl
et
ecl
e
f
tl
i
pand
uni
l
at
e
r
alcl
e
f
とl
i
p and pal
at
e.Sc
and.∫.
pal
at
ec
as
e
s
l
o
ngt
er
m r
es
ul
t
s.J.ma
x
Pl
as
t
.Rec
o
ns
t
r.Sur
g.
.13:305-31
2,1
979･
f
a
c.Sur
g.
,1
0:1
65-1
7
2,1
982.
36) Sc
hwec
ke
ndi
e
k,W.
: Pri
mar
yvel
opl
as
t
y:
-
4
4) McNei
l
,C.K.
: Or
t
hodo
nt
i
cpr
o
c
edur
e
si
n
Lo
ngt
er
mr
es
ul
t
swi
t
ho
utmaxi
l
】
ay de
-
t
het
r
e
at
me
nto
fco
nge
ni
t
alcl
ef
tpal
at
e･
f
or
mi
t
y.A t
we
nt
yf
i
veye
arr
epo
r
t
.Cl
e
f
t
.1
26･
1
32,1
950.
De
nt
alRe
co
r
d,70･
r
45) G一
ob,M∴ Sur
ge
r
yofpr
e
ope
r
at
i
vet
r
e
at
ed
′
:268･
27
4,1
9
78.
pal
at
e∫.lら
cl
e
f
Ll
i
psandpal
at
es
.ed.Hot
z,R.
,Ea
rl
y
37) Hot
z,M.M.andPe
r
ko,M.
: Earl
ymana一
geme
nt o
f bi
l
at
er
alt
ot
alcl
ef
tl
i
p and
t
r
e
at
me
ntofcl
ef
tl
i
p and pal
at
e,P.90
pal
at
e.Sc
aれd.J.Pl
as
t
.Rec
ons
t
r.Sur
g.
,8:
94,Ha
nsHube
r
,Be
r
n,1
9
64.
-
l
l
man, ∫. G.
: Ser
i
al s
t
udy of good
4
6) Si
1
0
4-1
08,1
9
74.
o
c
cl
us
i
o
nf
r
om bi
r
t
ht
o1
2 ye
a
r
sofa
ge.
t
z,M.and Gnoi
ns
ki
,W∴ Compr
e
he
n38) Ho
Am.∫.Or
t
hod.
,37:48トう0
7,1
951
.
s
i
vec
ar
eo
fcl
e
f
tl
i
pandpal
at
ec
hi
l
dr
en
atZt
i
r
i
c
hUni
ver
si
t
y:A pr
el
i
mi
nar
yr
e
-
47) Wi
dmai
e
r
,W.
: Ei
nne
ue
sVer
f
a
hr
enz
um
por
t
.Am.∫.Or
t
hodリ70:48ト504,1
9
76.
Ve
r
s
c
hl
us
s derGaume
ns
pal
t
e
n.Chi
r
ur
g.
,
z,M.Mリ Gnoi
ns
ki
,W.M.
,Nus
s
ba
u39) Hot
me
r
,H.andKi
s
t
l
e
r
,E∴ Ear
l
y maxi
l
l
ar
y
30:274-278,1
959.
4
8) Kr
i
ens
,0.B.
: An anat
omi
c
al appr
o
ac
h
o
r
t
hopedi
csi
nCLP c
as
es:Gui
del
i
nesf
or
t
o vel
opl
as
t
y.P]
as
t
.Re
cons
t
r.Sur
g,
,43:
s
ur
ge
r
y.Cl
e
f
tPal
at
e∫.
,1
5:405411
,1
9
78.
29-41
,1
969.
t
z,M.M.a
ndGnoi
ns
ki
,
W.M.
: Ef
f
e
ct
s
40) Ho
i
ens
,
0.
B,
:Fundame
nt
alanat
omi
cf
i
nd49) Kr
ofea
rl
y maxi
l
l
a
r
yo
r
t
hopaedi
csi
nc
o
or
dト
i
ngs f
or an i
nt
r
avel
ar vel
opl
as
t
y.Cl
e
f
t
nat
i
onwi
t
h del
ayeds
ur
ge
r
yf
o
rcl
ef
tl
i
p
,7:2736,1
9
70.
Pal
at
eJ.
andpal
at
e･J･max.
f
ac.Sur
gリ7:201
-21
0,
1
9
79.
50) No
or
dho
f
f
,M.SりKuo,∫.and Cl
l
e
ng,W.
41
) Ho
t
z,M.
: 22 ye
ar
so
fexperi
encei
ncl
ef
t
pl
as
t
yi
ncl
e
f
t
so
fs
e
c
ondar
y pal
at
e.Ann･
S∴ Re
s
ul
t
soft
heWi
dmai
e
r
Per
kopal
at
O
-
pal
at
emana
geme
nt
,andi
t
sco
ns
e
quenc
es
f
o
rt
r
e
at
ment pl
a
nni
ng.ed.Ke
hr
er
,B.
,
Ac
ad.Med.Si
ngapo
r
e,1
2:359
-362,1
983.
51) Pf
ei
f
e
r,
G.
:Li
ppenKi
ef
e
r
Ga
umens
pal
t
e
n.
Sl
o
ngo,T.
,Gr
a
f
,B.and Bet
t
ex,M.
,Long
eme,St
ut
t
ga
r
t and Ne
w
P.285,G.Thi
t
e
rm t
r
e
at
menti
ncl
ef
tl
i
pa
ndpal
at
e,P.
9
82.
Yo
r
k,1
208-211
,HansHube
r
,Be
r
n,St
ut
t
gar
ta
nd
ei
f
e
r
,Gり Pi
r
s
i
g,W･
, Wul
f
f
,W.and
52) Pf
9
81
.
Vi
e
nna,1
Wul
f
f
,H.
: Li
ppe
nKi
e
f
e
r
Ga
umens
pal
t
en.
42) Gnoi
ns
ki
,W.
: Lat
er
es
ul
t
so
fc
ombi
ned
P.34-38,Er
ns
tRei
nha
r
dt
,Mt
i
nc
he
n
'
,1
9
81
.
s
ur
gl
C
alandea
r
l
yo
r
t
hopaedi
ct
r
e
at
me
nt
5
3) Fr
i
ede,H.
,Li
l
j
a,J.and Jo
han畠
on,B.
:
i
ncl
e
f
tl
i
pandpal
at
ecas
esbo
r
nbet
wee
n
Cl
e
f
tl
i
p and pal
at
et
r
e
at
me
ntwi
t
h de-
1
957a
nd 1
9
64.e
d.Ke
hr
e
r
,B.
,Sl
o
ngo,T.
,
1
ayedcl
os
ur
eoft
hehar
dpal
at
e.A pr
el
i
-
Gr
af
,B.andBe
t
t
ex,M.
,Lo
ngt
e
r
mt
r
e
aL
t
.Sc
and.∫.Pl
a
s
t
.Re
co
ns
t
r
.
mi
nar
yr
epor
menti
ncl
ef
tl
i
p and pal
at
e,P.21
2-21
6,
Sur
g.
,1
4:49-5
3,1
980.
HansHube
r
,Be
r
n,St
ut
t
gar
tand Vi
enna,
- 1
2-