KIT-IJST Student Registration

KIT-SPJ 2017
Student Registration
金沢工業大学 留学支援課
Exchange Program Section, Kanazawa Institute of Technology
大学間協定に基づく金沢工業大学夏季日本語教育プログラムに参加申請の際は、この書類の表と裏を英語で記入
して下さい。活字体で記入して下さい。
(Please complete this registration in English. Please print all information. The KIT Summer Program in Japanese is based on
the agreement between your university and KIT.)
身上書
(General Information)
フル・ネームをお書き下さい。(Please write down in full name.)
姓
名
(Family name)
(First name)
ミドル・ネーム
カタカナ書き
(Middle name)
(Full name in Katakana)
生年月日
(date of birth)
/
month
年齢
(age)
/
day
性別
男
(gender) □male
女
□female
year
所属大学
(School)
専攻
(Major)
注：所属大学と専攻は省略しないで下さい。(Note: Do not abbreviate school name and major.)
学年 (year) : 1 / 2 / 3 / 4 / graduate (Masters/Ph.D.) / faculty
現住所 (current mailing address) :
番地 (street address)
市 (city)
州 (state)
電話番号(phone)
国 (country)
ファックス(fax)
country code / area code / number
郵便番号 (zip code)
country code / area code / number
電子メールアドレス
(E-mail Address)
本国の住所 (permanent address in home country) :
番地 (street address)
市 (city)
州 (state)
電話番号(phone)
country code / area code / number
国 (country)
ファックス(fax)
郵便番号 (zip code)
country code / area code / number
保護者名
(Name of parent or guardian)
続柄
(Relationship)
本国の住所と異なる場合の住所 (address if different from permanent address) :
番地 (street address)
市 (city)
州 (state)
国 (country)
電話番号(phone)
ファックス(fax)
country code / area code / number
郵便番号 (zip code)
country code / area code / number
KIT-SPJ 2017
アメリカ国籍をお持ちですか。
(Do you have American citizenship?)
はい
□ Yes
いいえ
□ No
アメリカ国籍をお持ちでない方へ：KIT 夏季日本語教育プログラムの参加にビザが必要ですか？
(For non-U.S.citizens: Do you need a visa to study in the KIT Summer Program in Japanese?)
はい
いいえ
□ Yes
□ No
注：必要かどうか定かでない場合は日本大使館または日本領事館へお問い合せ下さい。
**Note: Please consult the Japanese Embassy or the Consulate, if you are not sure.
cf. http://www.chicago.us.emb-japan.go.jp/Consular/visa.html
国籍
(What nationality on your passport?)
生まれた町と国
(city and country of birth)
city
(native language)
country
KIT 夏季日本語教育プログラムをどのようにお知りになりましたか。
(How did you hear about the KIT Summer Program in Japanese?)
学 歴
(Education Data)
単位を取得したすべての高校及び大学をお書き下さい。
(Please list below all high schools, colleges, and universities you have attended.)
学校名
(Name of school)
所在地
(Location)
入学年及び卒業年
(Years attended, from/to)
取得学位
(Degree received, date)
1.
2.
3.
4.
追 記
(Additional Information)
＊貴方の写真（縱 4cmx 横 3cm）1 枚を提出して下さい。デジタル写真のファイル名は、貴方の名前および学校名
をつけて下さい。
(Please submit a digital photo of yourself for student ID card. The photo should be 4 x 3 cm in length and height. Please
name the file as ‘Your Name and School’.)
＊記入もれのないようにお願いいたします。
(Please be sure to fill out all of the information requested on this form. Do not leave any spaces blank.)
日付(date)
署名(signature)