HKS PREMIUM DAY in FSW ドリフトチャレンジ 申込書

HKS PREMIUM DAY in FSW 走行会参加概要
開催日
一般参加者専用
※ドリフトチャレンジの方は希望クラスに〇をご記入下さい。クラス別けの参考にさせて頂きます。
参加者数の少ないクラスは他クラスへの移動・統合させて頂く事もありますのでご了承下さい。
開催クラス／参加料
ドリフトチャレンジ（ドリフトコースでのドリフト走行会） お1人様：13,000円（税込み）
※イベント会場入場料・富士スピードウェイ入場料・保険料込み
参加クラス
□ドリフトチャレンジクラス
ゼッケン
2010年1月31日（日） 富士スピードウェイドリフトコースにて
HKS PREMIUM DAY in FSW 2010 走行会参加申込書【一般参加者専用】
太ワク内は楷書ですべてご記入ください。誓約書の署名は必ず直筆で行い、捺印も忘れずにお願いします。未記入欄があると、受付けいた
しかねる場合があります。 ★付部分はどちらか一方を○で囲んでください。
★
参加希望クラス/ 超上級 ・ 上級 ・ 中級 ・ 初級 ・ 未経験 同伴者へのお知らせ
★
ふりがな
同伴者がいる場合は別途、入場券をお買い求め下さい
●当日券/2,000円 ●前売り券/1,500円
※前売り券はローソンチケットにて販売中
生年月日 昭和
平成
氏名
年 月 日 ( 才)
〒
開催要項
住所
・走行形態 約10台×6クラス
・15分×4本のフリー走行（予定）
・募集台数60台（予定）
TEL．
携帯TEL．
メーカー車両名
走行会参加資格
・装備品は各自ご用意をお願いします
①ヘルメット：フルフェイス型もしくはジェット型
※オープンタイプ車両の場合は不燃性のゴーグルもしくはシールド付きのフルフェイス
②服装：綿製の長袖長ズボンで肌を露出しないもの
※不燃性下着着用が望ましい。レーシングスーツの着用を強く推奨する
③シューズ：レーシングシューズ又は履き慣れた運動靴でペダルタッチの良い物
※革靴は不可 。不燃性の物が望ましい
④グローブ：レーシンググローブもしくは同等の材質を有する物
※不燃性の物が望ましい。手首の露出しない物で指先まで保護されていること。軍手禁止
⑤3点以上のシートベルトの装着
※4点シートベルトを強く推奨する
お申込み方法（下記(１)もしくは(２)からお申込み下さい）
(1)ＨＫＳＷＥＢサイトより申込み
(2)事務局（プロクルーズ）へ参加費と申込書の郵送（現金書留に限る）
事務局への申込書提出期間
HKS PREMIUM DAY in FSW実行委員会（株式会社プロクルーズ内）
〒355-0225 埼玉県比企郡嵐山町鎌形1607-7 TEL0493-62-1485
過去の走行会経験
★
自宅 ・ その他
※その他が希望の際は事務局までご連絡下さい
装着タイヤ名（リア）
装着タイヤ名（フロント）
(例)NEOVA AD07
装着タイヤサイズ（フロント）
(例)215/45R17
(例)NEOVA AD07
0回 ・ 1∼5回 ・ 6∼10回 ・ 11回以上
装着タイヤサイズ（リア）
(例)215/45R17
／ Ｒ
／ Ｒ
誓 約 書
■私は自ら希望し、上記の通り申し込むサーキットクロス（以下｢本大会｣という）への参加にあたり、本大会の開催内容や開催形式を十分に理解および納得して参加
致します。■本大会への参加に際し関連して起こった死亡、負傷、その他の事故で私自身または同行の見学者（以下「同伴者」という）が受けた損害について、決して
主催者および本大会関係者、後援・協賛各社、ならびにコースの管理者、他の参加者などの第三者に対して非難をしたり、責任を追及したり、損害賠償を要求したりし
ないことを誓約いたします。但し、主催者または第三者の故意・過失によることが明らかな場合は、この限りではありません。■万一私の故意・過失により事故を引き
起こし、コース、建造物、私が運転する車両などについての物的損害または本大会関係者などへの人的損害などが生じた場合は、私が全ての責任を負い、他の参加
者や見学者などの第三者との事故・トラブルについても私と当該第三者の間で処理することを誓います。■参加申込書の内容（住所・氏名及び参加経歴や参加車両
の申告）について相違ないことを誓います。運転者は、本大会に参加することができる十分な能力を有し、また、参加車両についてもコースやスピードまたは、スポー
ツ走行に対して適格な性能を有し、安全な走行が可能であることを誓います。■車両の安全性、運転者の安全装備、その他本大会に参加に際し必要な全ては運転者
の自己責任のもとに行われることを誓います。■本大会への申し込み後、私の事情で参加できなくなった場合、参加申込書と異なる内容で参加した場合、参加車両に
不適当な改造がある場合は、走行を拒否され、参加料及び参加に必要な全ての費用が返還されなくても異議を唱えず、本大会関係者、後援・協賛各社、コース管理
者を非難・中傷しないことを誓います。■本大会が天変地異及びその他の理由で大会事務局の判断により中止または延期となった場合、異議を唱えず、本大会関係
者、後援・協賛各社、コース管理者を非難・中傷しないことを誓います。また、中止決定により生じた全ての費用は、私自身で支払うものとし、本大会関係者、後援・協
賛各社、コース管理者に対し損害賠償を要求したりしないことを誓います。■私は、本大会への参加申し込みにあたって、大会事務局が参加の可否について最終的
な決定権を有していることを十分に理解し、大会事務局の判断により、私の参加申込が不可となった場合、または、不可となった理由が開示されない場合であっても
何ら異議を唱えず、本大会関係者、後援、協賛各社を非難・中傷したり、理由を追及したりせず、大会会場またはその近辺に立ち入らないことを誓います。また、本大
会参加中は、大会関係者の指示に従い、もし、これに反した言動または行為によって本大会運営に支障を与えた場合は、即刻会場またはその近辺から退去すること
を誓います。■本大会に関連して撮影された私、または私の車両が撮影された写真や映像、競技結果やその他記録を、本大会主催者もしくは後援会社が販売促進
や宣伝活動に自由に利用することを許可します。■本大会に関し、私または同行者が写真や映像を撮影する場合、当該写真等の利用にあたっては、第三者の個人
情報をみだりに明らかにしないよう十分配慮するとともに、もし、第三者から利用に関する申し入れがあった場合には真摯に対応し、大会関係者等には、一切迷惑を
かけないことを誓います。■会場内での私の車両、その他持参品については、すべて私自身の責任において管理することを誓います。また私の持参物の盗難や紛失
などの損害について、本大会関係者、後援協賛各社ならびにコース管理者を非難したり、責任を追及したり、損害賠償を要求したりしないことを誓います。
＊ドライバーが20歳未満の場合、親権者の署名が必要です。
親権者署名
運転者署名
印
印
参加受付店舗記入欄
参加の受理
申込先
★
年 月 日 １２月１日（火）∼１月１２日（火）
※申込みは先着順でお受け致します。申込み締め切り前でも定員になり次第、受付終了となります。
大会１週間前に参加受理書・車両通行証等の必要書類を発送致します。受理書の発送をもって参加受理の正式発表と
させて頂きます。参加受理後はいかなる理由があってもキャンセル・返金・参加者変更は一切できませんので予めご了承下さい。
受理書送付先
車検有効期間の満了日
登録ナンバー
(例)川越300 あ 12-34
︵キリトリ︶
装備品
総排気量
(例)２０００ｃｃ
(例)ＳＲ２０ＤＥＴ
ＣＣ
参加車両 ・ナンバー付きの4輪車であること
・オープンカーについては4点以上のロールバーを装着していること
※ホンダS2000、ロータスエリーゼ、ポルシェボクスターについてはメーカーより純正ロールバーの安全性が認められている
ため、純正での出場可。その他オープンカーは4点以上の社外ロールバーを装着すること
・車両の前後に牽引フックを装備すること
・ミニバン・RVでの参加は不可
エンジン型式
車両型式
(例)Ｓ１５
(例)シルビア
・当日有効な普通自動車免許をお持ちの方
・大会事務局からの指示を遵守できる方
※未成年者につきましては保護者、親権者の承諾が必要です
ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ
TEL：
店名：
申込受付
受付No．
参加費
受理書
担当者：
備考・書類不備