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2016年ひょうごシリーズ マラソン/クロスカントリー大会 個人の部 共 通 申 込 書 参加ご希望の大会名の部 ( )に〇印をつけて下さい。 ( ) 1部 フルマラソン (男・女各39歳まで、40歳以上) 第7回 三木防災スプリングマラソン大会 4月17日(日) ( ) 2部 ハーフマラソン (男・女各39歳まで、40歳以上) ( ) 3部 10km (男・女各39歳まで、40歳以上) ( ) 4部 5km (男・女各39歳まで、40歳以上) ( ) 1部 100km (男・女各) ( ) 2部 50km (男・女各) ( ) 3部 30km (男・女各) ( ) 4部 10km (男・女各) ( ) 1部 15km (男・女各) 6月5日(日) ( ) 2部 10km (男・女各) ( ) 3部 5km (男・女各) 7月9日(土)~10日(日) ( ) 2部 24時間走 (男・女各) 7月9日(土) 美作・後山24時間リレー ( ) 4部 6時間走 (男・女各) 第20回記念 赤穂ウルトラマラソン大会 5月15日(日) 第5回記念 三木総合防災公園クロスカントリー大会 第5回記念 &山岳後山マラソン大会 7月10日(日) ( ) 5部 山岳30kmマラソン (男・女各) ( ) 4部 24時間走 第16回 24時間リレーマラソン神戸大会 8月6日(土)~7日(日) ( ) 7部 6時間走 (男・女各) ( ) 9部 3時間走 (男・女各) (男・女各) 9月17日(土)~18日(日) ( ) 3部 24時間走 (男・女各) 第9回 9月17日(土) ( ) 5部 6時間走 (男・女各) 三木総合防災公園24時間リレーマラソン大会 9月17日(土) ( ) 7部 3時間走 (男・女各) 9月18日(日) ( ) 8部 10km (男・女各) 9月18日(日) ( ) 9部 5km (男・女各) ( ) 2部 4時間走 シングル (男・女各) 第8回 神戸フルーツ・フラワーマラソン大会 10月16日(日) ( ) 3部 5km (男・女各) ( ) 4部 3km (男・女各) ( ) 1部 フルマラソン 第25回記念 赤穂義士マラソン大会 12月4日(日) ( ) 2部 ハーフマラソン (男・女各) (男・女各) ( ) 3部 10km (男・女各) ( ) 4部 5km (男・女各) 個人の部 チーム名( ) 9文字以内、 所在地 ( 市、郡) (男・女) 19・20 年 月 日生、 大会当日(満 歳) ふりがな 電話 ( )- - 氏 名 住 所 携帯 ( )- - 〒 - Tシャツサイズ S ・ M ・ L ・ LL 緊急連絡先 氏名: ☎ ( ) - 参加料振込 振込年月日 年 月 日、 振込金額( 円) 金融機関名 ( )銀行、金庫、郵便局、( )支店 (注) 参加料はお申し込み前にご入金の上、入金日、金額他を上記記入欄に必ずご記入下さい。 (注) 裏面の確認事項他をご記入下さい。参加誓約書の署名・捺印も漏れなくお願いします。 参加誓約書 私は、大会への参加を承認された場合、下記のことを誓約します。 1. 私は、大会主催者が設けたすべての規約、規則、指示に従います。 2. 私は、大会競技及びその付帯行事の開催中、私個人の所有品及び運動用具に対し、一切の 責任を持ちます。 3. 私は、大会競技がかなり危険な競技であることを承知しています。従って私は競技中及び付帯 行事の開催中に負傷または死亡事故が発生した場合、大会関係者に対する責任の一切を 免除します。 4. 私は、私の健康状態が良好であり、トレーニングも本大会参加に備えて十分であることを誓い ます。さらに、私は健康診断の結果、健康であることを保証されていることも誓います。 5. 大会開催中に私が負傷したり、事故に遭遇したり、あるいは発病した場合には、私に対し適切 な処置が施されることに意義ありません。 6. 私は、大会に関連する放送、テレビ放映、新聞などの報道に私の名前や写真を自由に使用 することを許可します。 7. 私は、気象状態の悪化などにより競技が中止になった場合、私が支払った参加料が返金 されないことを了承します。 大会会長 殿 2016年 月 日 氏名 印 2016年 月 日 保護者氏名 印 ※大会当日、18歳未満の方は、参加者と保護者の自筆署名・捺印をお願いします。