公益信託澁澤民族学振興基金 国際研究集会参加旅費助成応募申請書

公益信託澁澤民族学振興基金
国際研究集会参加旅費助成応募申請書
平成
年
月
日
この申請書および添付した資料に記載されている事項は、助成金の支給対象選考等、当公益信託の運営に必要な範囲
内で、当公益信託の運営委員・信託管理人が取得･利用すること、また、支給が決定した場合は、氏名・所属等の情報
が主務官庁へ提供される他、一般に公開されることについて、同意のうえ応募します。
（ふりがな）
氏
印 （
名
年
月
日生）（
才）
所属・
職名又は年次
（〒
―
）
現住所
（〒
連絡先
―
電話（
FAX（
）
）
電話（
FAX（
）
）
）
（現住所と違
うとき）
e-mail
アドレス
海外からの招聘の場合は、実際の旅行者についてこの太枠内に記載してください。
氏
名
所属･職名
現住所
電話（
FAX（
）
）
e-mail
アドレス
参 加 予 定 の 研 究 集 会
集会名
主催団体
（各ページの罫線を動かさないようにしてください。）
受託者は、個人情報の保護に関する法律（平成 15 年 5 月 30 日法律第 57 条）に基づき、申請者の個人情報を、公益信
託業務を遂行するために必要な範囲内に限定して利用致します。
旅費助成（応募者氏名
開催日
年
月
日 ～
年
月
日
泊
日（内機中
）2
開催地
出発予定日
年
月
日
旅行予定日
帰国予定日
年
月
泊）
日
航空運賃
予定額
円
宿泊費
予定額
助成
希望額
円 （上限 200,000 円）
発表予定
題目
派遣・招聘の意義
（集会の性格やその中での研究発表の役割、学界への貢献などに関して、500 字程度の日本語でお書きください。）
（各ページの罫線を動かさないようにしてください。）
円