1.入学願書 英語

神戸国際語言学院 入学願書
Application for Admission to
Kobe International Language School
１ 申請者 Details of applicant
漢
字
（姓）
氏
（名）
名
Name
英
語
(Surname)
国
写真（4 ㎝×3 ㎝）
最近 3 ヶ月以内に写し
た上半身正面脱帽の
もの（8 枚）
In Japanese
Photo（4 ㎝×3 ㎝）
Full face without
hat and taken within 3
months
(8copies)
In English
(Given names)
出生地
籍
Place of birth
Nationality
生年月日
年
月
日
年齢(
Date of birth
Year
Month
Day
Age
職
性 別
)
Gender
婚姻の有無
業
Occupation
Marital status
□ 男 (Male)
□ 女 (Female)
□ 有
□ 無
(Married)
(Single)
住 所
Address
母国住所
Home address
電 話
Telephone No.
E-mail
携帯電話
Cell Phone
住 所
在日住所
（ある方のみ）
Address in Japan if it is
available
Address
電 話
Telephone No.
E-mail
携帯電話
Cell Phone
発行日
旅
券
Passport
□有
□無
Yes
No
年
Date of Issue
番号
No.
有効期限
Criminal Record
(in Japan or overseas)
No
Yes
過去の申請歴
Application carrer
for
resident
eligibility
1
月
Year
□無
□無
□有
Month
年
Valid until
犯罪歴
月
Year
No
□有
(在留資格)
Status of Residence
（認証番号）
No. of Application
Month
Yes
年 Year
日
Day
日
Day
月 Month
２
学歴（初等教育から最終学歴まで） School career(from elementary school to last school)
教育年数
大学入試試験点数
年
Education
years
Years
最終学歴
□大学院
Type of last
Entrance Examination
□大学
Graduate School
点
Marks of the National College
□短大
University
Scores
□高校
College
□その他
High School
Other
school
学校名
在校期間
Name of
Period of study
年
月～
年
Year
Month
Year
月
Month
School
３
日本語能力 Japanese language ability
（１）日本語能力試験
Japanese Language Proficiency Test (JLPT)
□ 受験済 Taken
□ 受験予定 Planning
□ 未受験 Untaken
（２）実用日本語検定
□ 受験済
others
Taken
経費支弁者
氏
結果
点数
Level
Result
Score
月
級
Year Month
年
Level
級
結果
点数
Level
Result
Score
月
級
Year Month
年
Level
□ 合格 Pass
□ 不合格 Fail
点
Score
）
受験(予定)年月
級
結果
点数
Year of Exam
Level
Result
Score
月
級
Year Month
年
Level
□ 合格 Pass
□ 不合格 Fail
点
Score
Person of Expense Payment
(名) Given names
関
Name
係
Relationship
生年月日
Date of birth
住
点
Score
Year of Exam
(姓) Surname
名
□ 合格 Pass
□ 不合格 Fail
受験(予定)年月
（試験名 Name of Exam：
□ 受験予定 Planning
□ 未受験 Untaken
４
級
Year of Exam
J-TEST
□ 受験済 Taken
□ 受験予定 Planning
□ 未受験 Untaken
（３）その他
受験(予定)年月
年
Year
所
月
日
性 別
Month
Day
Sex
電 話
Address
Telephone No.
勤務先名
Office name
所 在 地
電 話
Address
職
Telephone No.
業
Occupation
年
収
額
Annual income
2
□ 男 (Male)
□ 女 (Female)
５
家
族
氏
※二親等以内の親族を記入してください（婚姻等で別居の場合も含む）。
Family
名
続
Name
６
柄
生年月日
Relationship
職
業
住
Occupation
Date of Birth
所
Address
親戚・知人（日本在住） Relatives, friends in Japan
氏
名
Name
続
柄
Relationship
生年月日
国籍
同居予定
Date of Birth
Nationality
Co-residing
有
/
無
Yes /
No
有
７
日本での滞在
入 寮 希 望
Entering dormitory
布団
Bedclothes
□
/
無
Yes /
No
勤務先・通学先
Place of
employment/school
在留資格／在留ｶｰﾄﾞ番号
Status of Residence /
Residence Card No.
Accommodation
□有
□無
want
Not
□購入 Buy
□不要 Not
家族・親戚宅
Family’s or Relative’s house
□
wanted
wanted
友人・知人宅
□
Friend’s or Acquaintance’s house
アパート
Apartment
以上の記載内容は事実と相違ありません。I hereby declare that the statements given above are true and correct．
＊作成年月日
Date of completing this document
＊本人署名
年
月
Year
Month
日
Day
印
○
Signature of applicant＆Seal
3