2015耐久茶屋“筑波耐久ロードレース” 参加申込書

２０１
２０ １ ５ 耐久茶屋“筑波耐久ロードレース”
参加申込書
個人情報のお取り扱いについて：本エントリー用紙に記載されたお客様の個人情報は、レース参加申込情報として当財団にて使用される。その使用目的は、競技会に関わる各種情報の伝達、公式プログラム・リザ
ルト（ホームページ含）・場内アナウンス等への利用、緊急時の連絡、ＭＦＪへの報告および関連団体（企業）、サーキット情報案内等であり、個人情報主体者の同意なしに第３者へ提供されることはない（公的機
関より法令に基づく協力要請があった場合、および事故等緊急時に医療機関等への情報提供は行なう場合がある）。また、登録された個人情報の内容は、当財団にて適切に管理され漏洩、改ざん、消失、および目
的外利用等の不正に対する予防が実施される。詳しくは、当財団ホームページの個人情報保護方針をご覧下さい。http://www.jasc.or.jp
◆参加クラス（○をつけてください）
OPEN100
ST100
◆参加代表者／参加受理書送付先 （参加代表者はライダーもしくはピットクルーとして登録されていなくてはならない。）
ふりがな
※プログラムに記載のチーム名と異なる場合のみご記入ください。
代表者
チーム名
住 所
〒
（マンション・アパート・棟・号室・○○様方・○○内まで正確に丁寧にご記入下さい。郵便物が届かない場合がございます。
）
都道
市区
府県
町村
－
ＴＥＬ
―
―
ＦＡＸ
携 帯
―
―
e-mail
◆プログラム・リザルトに記載を希望するチーム名
―
―
※チーム名無しの場合は、□にチェックを入れること。複数チームでご参加の場合チーム名の重複は避けてください。
チーム
名無し （ふりがな）
１５文字以内（点・丸・カッコ等を含む）
※１５文字を超えた場合、それ以降の文字は削除されます。
□
◆出場車両
車両メーカー
モデル名
車両型式
年式
排気量
タイヤメーカー
年式
エンジン打刻型式
フレーム打刻型式
cc
ホイール径
inch
◆ピット割り （同じピットでの作業を希望するチームがありましたらご記入ください。）
◆マイポンダー使用申請
チーム名
代表者名
ポンダーＩＤ Ｎｏ. 記入
◆第１ライダー
ふりがな
性別
氏 名
区分
I ･ Ｎ ･ F ･ J ･ E ・ P ( Ａ）
運 転 免 許 証 №
男・女
生 年 月 日（西暦）
年
〒
月
日(
歳)
－
血液型
Ｒｈ
Ａ・Ｂ
＋ － Ｏ・AB
都道
府県
ＭＦＪライセンス№
所属県
筑波サーキットライセンス№(コース1000含む)
－
市区
町村
ハンディキャップのある方
は簡単に教えてください。
ＴＥＬ
―
―
携 帯
緊急連絡
先氏名
―
―
e-mail
続 柄
〒
住 所
１．
ＤＥ耐！(
５．その他：
ＴＥＬ
―
―
－
都道
市区
府県
町村
過去のレース経験・実績などをできるだけ詳しくご記入ください。エンジョイ会員の方は必須です。
年)
２．
ＳＵＧＯミニバイク耐久(
年)
３．
鈴鹿 Mini-Moto(
年)
４．
モトピクニック／コース２０００(
年)
※特にレース経験の浅い方や、久しぶりのレース参加の方は、正確にご記入ください。
◆振込の方は （どこから振り込んだか？など）
銀行
信用金庫
支店
振込日(
金 額(
/
)
)
◆希望される方のみ記入 （最後のページ追加事項の項目参照）
希望ゼッケン
（２桁まで）
第１希望
第２希望
追加エントラント駐車券
１枚：１，０００円（３枚まで）
枚
パドックパス
１枚：５００円(参加者価格)
※エントラント駐車場の確保には規制があります。詳しくは規則書を参照のこと。
※事務局欄（この欄は記入しないで下さい。
）
受付日
参加料
ピットクルー
駐車券
(
名)
(
枚)
(
パドックパス
枚)
合計金額
受付№
/
円
円
円
円
円
ゼッケン№
枚
◆第２ライダー
ふりがな
性別
氏 名
男 ・ 女
生 年 月 日（西暦）
年
〒
月
日(
歳)
－
血液型
Ｒｈ
Ａ・Ｂ
＋ － Ｏ・AB
都道
府県
区分
I ･ Ｎ ･ F ･ J ･ E ・ P ( Ａ）
運 転 免 許 証 №
ＭＦＪライセンス№
所属県
筑波サーキットライセンス№(コース1000含む)
－
市区
町村
ハンディキャップのある方
は簡単に教えてください。
ＴＥＬ
―
―
携 帯
緊急連絡
先氏名
―
―
e-mail
続 柄
〒
住 所
１．
ＤＥ耐！(
５．その他：
ＴＥＬ
―
―
－
都道
市区
府県
町村
過去のレース経験・実績などをできるだけ詳しくご記入ください。エンジョイ会員の方は必須です。
年)
２．
ＳＵＧＯミニバイク耐久(
年)
３．
鈴鹿 Mini-Moto(
年)
４．
モトピクニック／コース２０００(
年)
※特にレース経験の浅い方や、久しぶりのレース参加の方は、正確にご記入ください。
◆第３ライダー
ふりがな
性別
氏 名
男 ・ 女
生 年 月 日（西暦）
年
〒
月
日(
歳)
－
血液型
Ｒｈ
Ａ・Ｂ
＋ － Ｏ・AB
都道
府県
区分
I ･ Ｎ ･ F ･ J ･ E ・ P ( Ａ）
運 転 免 許 証 №
ＭＦＪライセンス№
所属県
筑波サーキットライセンス№(コース1000含む)
－
市区
町村
ハンディキャップのある方
は簡単に教えてください。
ＴＥＬ
―
―
携 帯
緊急連絡
先氏名
―
―
〒
１．
ＤＥ耐！(
５．その他：
―
e-mail
続 柄
住 所
―
ＴＥＬ
―
―
－
都道
市区
府県
町村
過去のレース経験・実績などをできるだけ詳しくご記入ください。エンジョイ会員の方は必須です。
年)
２．
ＳＵＧＯミニバイク耐久(
年)
３．
鈴鹿 Mini-Moto(
年)
４．
モトピクニック／コース２０００(
年)
※特にレース経験の浅い方や、久しぶりのレース参加の方は、正確にご記入ください。
◆第４ライダー
ふりがな
性別
氏 名
男 ・ 女
生 年 月 日（西暦）
年
〒
月
日(
歳)
－
血液型
Ｒｈ
Ａ・Ｂ
＋ － Ｏ・AB
都道
府県
区分
I ･ Ｎ ･ F ･ J ･ E ・ P ( Ａ）
運 転 免 許 証 №
ＭＦＪライセンス№
所属県
筑波サーキットライセンス№(コース1000含む)
－
市区
町村
ハンディキャップのある方
は簡単に教えてください。
ＴＥＬ
―
緊急連絡
先氏名
―
携 帯
―
続 柄
〒
住 所
１．
ＤＥ耐！(
５．その他：
―
―
―
e-mail
ＴＥＬ
―
―
－
都道
市区
府県
町村
過去のレース経験・実績などをできるだけ詳しくご記入ください。エンジョイ会員の方は必須です。
年)
２．
ＳＵＧＯミニバイク耐久(
年)
３．
鈴鹿 Mini-Moto(
年)
４．
モトピクニック／コース２０００(
年)
※特にレース経験の浅い方や、久しぶりのレース参加の方は、正確にご記入ください。
◆第５ライダー
ふりがな
性別
氏 名
男 ・ 女
生 年 月 日（西暦）
年
〒
月
日(
歳)
－
血液型
Ｒｈ
Ａ・Ｂ
＋ － Ｏ・AB
都道
府県
区分
I ･ Ｎ ･ F ･ J ･ E ・ P ( Ａ）
運 転 免 許 証 №
ＭＦＪライセンス№
所属県
筑波サーキットライセンス№(コース1000含む)
－
市区
町村
ハンディキャップのある方
は簡単に教えてください。
ＴＥＬ
―
―
携 帯
緊急連絡
先氏名
―
―
〒
１．
ＤＥ耐！(
５．その他：
―
e-mail
続 柄
住 所
―
ＴＥＬ
―
―
－
都道
市区
府県
町村
過去のレース経験・実績などをできるだけ詳しくご記入ください。エンジョイ会員の方は必須です。
年)
２．
ＳＵＧＯミニバイク耐久(
年)
３．
鈴鹿 Mini-Moto(
年)
４．
モトピクニック／コース２０００(
年)
※特にレース経験の浅い方や、久しぶりのレース参加の方は、正確にご記入ください。
◆第６ライダー
ふりがな
性別
氏 名
男 ・ 女
生 年 月 日（西暦）
年
〒
月
日(
歳)
－
血液型
Ｒｈ
Ａ・Ｂ
＋ － Ｏ・AB
都道
府県
区分
I ･ Ｎ ･ F ･ J ･ E ・ P ( Ａ）
運 転 免 許 証 №
ＭＦＪライセンス№
所属県
筑波サーキットライセンス№(コース1000含む)
－
市区
町村
ハンディキャップのある方
は簡単に教えてください。
ＴＥＬ
―
―
緊急連絡
先氏名
携 帯
―
―
続 柄
〒
住 所
１．
ＤＥ耐！(
５．その他：
―
―
e-mail
ＴＥＬ
―
―
－
都道
市区
府県
町村
過去のレース経験・実績などをできるだけ詳しくご記入ください。エンジョイ会員の方は必須です。
年)
２．
ＳＵＧＯミニバイク耐久(
年)
３．
鈴鹿 Mini-Moto(
年)
４．
モトピクニック／コース２０００(
年)
※特にレース経験の浅い方や、久しぶりのレース参加の方は、正確にご記入ください。
◆誓約書
一般財団法人日本オートスポーツセンター
理事長 殿
私は、本大会特別規則ならびにＭＦＪ国内競技規則の規定に同意いたします。また、競技参加に当たり関連して起こった死亡、負傷、その他の事故で、私自身、および私の指定した運転
者、ピットクルーの受けた損害について決して主催者および大会役員、係員、雇用者などに対して非難したり責任を追及したり、損害賠償を要求しないことを誓約致します。なお、このこと
は事故が上記主催団体または大会関係役員などに起因した場合であっても変わりありません。なお、参加料はいかなる理由があっても返済の請求はいたしません。
２０１５年
月
日
第１ライダー ： 参加者署名：
印
親権者署名：
印
第２ライダー ： 参加者署名：
印
親権者署名：
印
第３ライダー ： 参加者署名：
印
親権者署名：
印
第４ライダー ： 参加者署名：
印
親権者署名：
印
第５ライダー ： 参加者署名：
印
親権者署名：
印
第６ライダー ： 参加者署名：
印
親権者署名：
印
※署名・捺印（拇印不可）が無い場合、エントリーは無効となります。
※出場ライダーが未成年の場合には、親権者または保護者の署名・承諾印（実印のみ 拇印不可）および印鑑登録証明書が必要となります。
◆ピットクルー （１～１０名。ライセンスのない方を登録する場合、氏名以下すべてを記入し、登録料(傷害保険料含む)１,０００円を添えて申し込むこと。但し、満１６歳以上に限ります。）
※登録されているピットクルーの変更は可能です（変更手数料有り） が、ピットクルーの追加登録はできません。ご注意ください。
ＭＦＪピットクルーライセンス： 無 ・ 有
ＭＦＪピットクルーライセンス： 無 ・ 有
№
1,000 円
氏 名
生年月日
ＴＥＬ
１９
年
月
日（
歳） TEL:
－
月
日（
歳） TEL:
－
－
ＭＦＪピットクルーライセンス： 無 ・ 有
男
女
１９
年
月
日（
歳） TEL:
№
1,000 円
氏 名
－
男
女
氏 名
生年月日
ＴＥＬ
－
住 所
１９
年
月
日（
歳） TEL:
－
－
住 所
ＭＦＪピットクルーライセンス： 無 ・ 有
ＭＦＪピットクルーライセンス： 無 ・ 有
№
1,000 円
男
女
１９
年
月
日（
歳） TEL:
№
1,000 円
氏 名
－
男
女
氏 名
生年月日
ＴＥＬ
－
住 所
１９
年
月
日（
歳） TEL:
－
－
住 所
ＭＦＪピットクルーライセンス： 無 ・ 有
ＭＦＪピットクルーライセンス： 無 ・ 有
№
1,000 円
男
女
１９
年
月
日（
歳） TEL:
№
1,000 円
氏 名
－
男
女
氏 名
生年月日
ＴＥＬ
－
住 所
１９
年
月
日（
歳） TEL:
－
－
住 所
ＭＦＪピットクルーライセンス： 無 ・ 有
1,000 円
ＭＦＪピットクルーライセンス： 無 ・ 有
№
1,000 円
男
女
氏 名
生年月日
ＴＥＬ
年
№
1,000 円
生年月日
ＴＥＬ
１９
住 所
ＭＦＪピットクルーライセンス： 無 ・ 有
生年月日
ＴＥＬ
男
女
氏 名
生年月日
ＴＥＬ
－
住 所
生年月日
ＴＥＬ
№
1,000 円
男
女
１９
住 所
年
月
日（
歳） TEL:
－
－
№
男
女
氏 名
生年月日
ＴＥＬ
１９
年
月
日（
歳） TEL:
－
－
住 所
◆主催者・会場（出場申込先）
一般財団法人日本オートスポーツセンター(JASC) ・茶耐事務局
〒304-0824 茨城県下妻市村岡乙１５９
TEL:0296-44-3146 FAX:0296-43-1115
◆参加料
５１，５００円
◆出場申込方法
①エントリーは、参加申込書と参加料を現金書留にて、もしくは下記口座に参加料を振込後に参加申込書を郵送してください。
受付期間中に茶耐事務局にご持参いただいてもかまいません。
三菱東京ＵＦＪ銀行
新富町（シントミチョウ）支店
普通
１０３８８４９
ザイ）ニホンオートスポーツセンター
・銀行振込の場合、入金の際にお名前の後にＭＦＪライセンス№（数字のみ）を必ず入力してください。
・銀行振込の場合、参加申込書の入金方法欄に、振込元の銀行・支店名、入金日、入金額を必ず記入してください。
②エントリー期間は、１０月 ８日（木）～１０月１５日（木）必着となります。参加申込書の到着と入金の両方が確認できた時点で参加の受理となります。
③エントリーは先着順となります。募集台数（※７５台～８０台 調整中）に達した場合、エントリー期間内でも締め切りとさせていただきます。
④参加受理されたチームあてに参加受理書を発送します。 １１月 ２日（月）頃発送予定
◆注意事項
・参加申込書は、黒のボールペンまたは万年筆で記入事項をすべて満たして下さい。鉛筆での記入は認められません。
・参加料・記入事項・書類に不備のあるエントリー、および電話・ＦＡＸ等による申込は無効です。
・出場資格区分／ライセンス No.は正確に記入して下さい。記入されていない場合には資格を有していないと判断し参加が認められない場合があります。
・ライダーは他のチームに重複して登録することはできません。また、国際ライダーの登録は１名までとします。
・ピットクルーは最低１名以上(ライダー本人以外)１０名以内で必ず登録して下さい。要員不足の場合のエントリーは受け付けられません。尚、ＭＦＪピットクル
ーライセンスのない方を登録する場合、１名につき１,０００円の登録料が必要です。その際は、ピットクルー欄の氏名以下すべてを記入して下さい。
ピットクルー登録欄は、傷害保険の入会申込みを兼ねております（MFJ ピットクルーライセンスを持ってない方を登録する場合）
。
・必ず誓約書の署名・捺印（拇印不可）をして下さい。未成年者においては、誓約書に保護者の署名・承諾印（実印）とその印鑑証明書の添付が義務となります。
◆追加事項
・希望ゼッケン№は２桁までの数字とします。必ずしも希望に添えない場合がございますのであらかじめご了承下さい。
・１エントリーにつき３枚のエントラント駐車券が発行されますが、追加購入希望の方は、１枚につき１,０００円（３枚まで）で追加申請することができます。
尚、事前販売のみで当日の販売は致しません。
・パドックパスの前売割引販売を致します。ご希望の方は１枚につき５００円で追加申請することができます。尚、パドックパスではピットエリア・スターティン
ググリッドへの立ち入りはできませんのでご注意下さい。尚、大会当日のパドックパス販売はＢゲート（ﾒｲﾝｹﾞｰﾄ）のみとなり、１枚１,０００円となります。