「きんちゃん電子＠連絡帳」説明と同意書

弥富市医療･介護･福祉ネットワーク
きんちゃん電子＠連絡帳
弥富市医療･介護･福祉ネットワーク
「きんちゃん電子＠連絡帳」説明と同意書
本ネットワークでは、弥富市民のみなさまが住み慣れたまちでいつまでも自分らしい生活を続けて
いくことができるように、病院、診療所、歯科医院、薬局、介護保険事業所、地域包括支援センター、
行政等が電子＠連絡帳システム
（多職種情報共有基盤）
を活用して連携し、みなさまを医療・介護・
福祉の面から支援する体制の構築をめざしています。
当機関は、地域をあげて、あなたを医療・介 護・福祉の 面から支援するために、弥富市医療･介護･福祉
ネットワーク「きんちゃん電子＠連絡帳」に参加しています。きんちゃん電子＠連絡帳は、高いセキュリ
ティに守られたインター ネット上で、患者情報を連携するシステムです。
システムの登録を許可された病院、診療 所、歯科医院、薬局、介護保険事業所、地域包括支援センター、
長久手市医療･介護･福祉ネットワーク連絡協議会
医師
MSW
看護師
きんちゃん電子＠連絡帳
歯科医師
薬剤師
医師
看護師
行政等のみが活用して連携し、あなたが住み 慣れたまちで、いつまでも自分らしい生活を続けていくこ
とができるよう支援します。
１ 運用目的
あなたの療養生活を 総合的に支援するため、あなたを支援するチームの担当者及び機関が、あなたの
海部医師会弥富班
海部歯科医師会弥富市歯科部会
津島海部薬剤師会 など
地域中核病院
保健師
民生委員
ケアマネジャー
医療・介護・福祉対象者
看護師
（疾病管理、再発予防、健康者管理）
社会福祉士
ケアマネジャー
介護福祉士
とが あります。
２ 情 報を共 有する機関
海部医師会弥富班、海部歯科医師会弥富市歯科部会、
津島海部薬剤師会に所属する機関、介護保険事業所、
地域包括支援センター等）が情報を共有します。また、弥富市外の医療介護機関を利用する市民にも活用
DENSHI-RENRAKUCHO
【 システム・技術支援 】
訪問看護ステーション
介護保険事業所 など
名古屋大学医学部附属病院
先端医療・臨床研究支援センター
詳しくは、きんちゃん電子＠連絡帳ポータルサイトをご覧ください。
http://p-yatomi.nu-camcr.org/
または
きんちゃん電子＠連絡帳
また、
サービスの向上を目指すために、統 計データとしてあなたの 情報を匿名化した上で 使用するこ
あなたを支援するチームの担当者及び機関のうち、きんちゃん電子＠連絡帳に登録した機関（弥富市、
電子@連絡帳
弥富市
地域包括支援センター など
医療・介 護・福祉情報を「きんちゃん電子＠連絡帳」に登録して共有し、活用します。
できるようにするために近隣市町村が運用する同システムとの連携を進めています。
３ 個人情報の管理 このネットワークは、厚生労働省が定める「医療機関情報システムの安全に関するガイドライン」に基
づいて、ネットワー ク上の 個人情 報を保 護しています。
な お、情報共有の停止を希望される場合は、あなたの担当のケアマネジャー、かかりつけ医（主治医）、
弥富市役 所介 護 高齢課（TEL：0567- 65 -1111）などにご連 絡ください。
検索
で、検索できます。
説明者： の説明を理解し、
弥富市『きんちゃん電子＠連絡帳』
説明者： の説明を理解し、
弥富市『きんちゃん電子＠連絡帳』
を利用した支援を受ける事に同意します。
を利用した支援を受ける事に同意します。
平成 年 月 日 同意署名：
平成 年 月 日 同意署名：
※ご本人が未成年又は、本人の意思が確認できない場合
※ご本人が未成年又は、本人の意思が確認できない場合
代理人： （続柄： ）
代理人： （続柄： ）
【申請者（サービス利用者）様 控 】
【弥富市役 所介護高齢課控 】
登録される情報の例
基本情報
介護情報
医療情報
氏名
住所
電話番号
緊急連絡先
等
要介護認定
病歴
服薬状況
医療上の指示
患部の画像
等
サービス計画
・利用状況
等
弥富市医療･介護･福祉ネットワーク
「きんちゃん電子＠連絡帳」説明と同意書
当機関は、地域をあげて、あなたを医療・介 護・福祉の面から支援するために、弥富市医療･介護･福祉
ネットワーク「きんちゃん電子＠連絡帳」に参加しています。きんちゃん電子＠連絡帳は、高いセキュリ
ティに守られたインター ネット上で、患者情報を連携するシステムです。
システムの登録を許可された病院、診療所、歯科医院、薬局、介護保険事業所、地域包括支援センター、
行政等のみが活用して連携し、あなたが住み慣れたまちで、いつまでも自分らしい生活を続けていくこ
とができるよう支援します。
個人情報取扱同意書
１ 運用目的
あなたの療養生活を総合的に支援するため、あなたを支援するチームの担当者及び機関が、あなたの
医療・介 護・福祉情報を「きんちゃん電子＠連絡帳」に登録して共有し、活用します。
また、
サービスの向上を目指すために、統 計データとしてあなたの 情報を匿名化した上で 使用するこ
とがあります。
２ 情 報を共有する機関
あなたを支援するチームの担当者及び機関のうち、きんちゃん電子＠連絡帳に登録した機関（弥富市、
海部医師会弥富班、海部歯科医師会弥富市歯科部会、
津島海部薬剤師会に所属する機関、介護保険事業所、
地域包括支援センター等）が情報を共有します。また、弥富市外の医療介護機関を利用する市民にも活用
できるようにするために近隣市町村が運用する同システムとの連携を進めています。
３ 個人情報の管理 このネットワークは、厚生労働省が定める「医療機関情報システムの安全に関するガイドライン」に基
づいて、ネットワーク上の個人情報を保 護しています。
なお、情報共有の停止を希望される場合は、あなたの担当のケアマネジャー、かかりつけ医（主治医）、
弥富市役 所介 護 高齢課（TEL：0567- 65 -1111）などにご連 絡ください。