平成 28 年度低公害車導入促進費補助金交付申請書

記 入 例
様式第 1（第 5 関係）
平成○年○月○日
愛知県知事殿
〒 ○○○－○○○○
住
所 ○○市○○町○－○
氏名又は名称 ○○株式会社
（ フリガナ ）
郵便番号、代表者役職、代表者氏
名のフリガナ、生年月日について
も忘れないよう注意して下さい。
フ
リ
ガ
ナ
代 表 者 氏 名 代表取締役
○○ ○○
生 年 月 日 昭和○年○月○日
印
平成 28 年度低公害車導入促進費補助金交付申請書
平成 28 年度低公害車導入促進費補助金の交付を受けたいので、下記のとおり申請し
ます。
記
1
導入する低公害車（新車）
2
補助金交付申請額
3
添付書類
別紙○のとおり
金
757,000 円
別紙 1 又別紙 2 の補助金交付申請額を記入
ア
申請者の営む主な事業及びその内容を証する書類（登記簿謄本等。個人の場合に
あっては住民票及び確定申告書の写し） ※当該年度の最初の申請と変更がない場
合は不要
担当者、連絡先について記入してください。
イ 補助対象経費に係る見積書
※こちらの連絡先担当者に問合せ及び通知の送付
ウ その他別紙に記載の書類
をさせていただきます。
4
連絡先等
連絡先
書類の送付先
（住所と異なる場合）
担当者名
○○
電
○○○－○○○－○○○○
〒
話
○○
5
役員一覧（申請者が法人である場合）
該当する性別・年号を○で囲んでください
役職名
代表取締役
取締役
監査役
（フリガナ）
氏名
フ
リ
○○
フ
リ
△△
フ
リ
□□
ガ
ガ
男・女
男・女
岐阜県○○市○○－○○
Ｍ・Ｔ・Ｓ・Ｈ
○年○月○ 日
男・女
○○市○○町○－○
Ｍ・Ｔ・Ｓ・Ｈ
○年○月○ 日
ナ
□□
生年月日
Ｍ・Ｔ・Ｓ・Ｈ
○年○月○ 日
ナ
△△
住所
○○市○○町○－○
ナ
○○
ガ
性別
Ｍ・Ｔ・Ｓ・Ｈ
男・女
登記簿謄本に記載されている役員全員（監視役を含む。
）について記入してください。年
月
日
氏名の漢字は登記簿に記載されている字で記入してください。
また、フリガナについても忘れないよう記入してください。
Ｍ・Ｔ・Ｓ・Ｈ
男・女
役員全員を記載してください。
年
月
日
男・女
Ｍ・Ｔ・Ｓ・Ｈ
年
月
日
男・女
Ｍ・Ｔ・Ｓ・Ｈ
年
月
日
男・女
Ｍ・Ｔ・Ｓ・Ｈ
年
月
日
男・女
Ｍ・Ｔ・Ｓ・Ｈ
年
月
日
男・女
Ｍ・Ｔ・Ｓ・Ｈ
年
月
日
男・女
Ｍ・Ｔ・Ｓ・Ｈ
年
月
日
男・女
Ｍ・Ｔ・Ｓ・Ｈ
年
月
日
男・女
Ｍ・Ｔ・Ｓ・Ｈ
年
月
日
男・女
Ｍ・Ｔ・Ｓ・Ｈ
年
月
日
男・女
Ｍ・Ｔ・Ｓ・Ｈ
年
月
日
様式第 1（第 5 関係）別紙 1
旅客・貨物運送事業者用
中小企業等の事業者用
導入する低公害車（新車）
②
①
○○市○○町○－○
使用の本拠の位置
導入する低公害車
③
登録予定の住所を地番まで記入してください。
種別は下記（注）4 を参照ください。
種別：
種別：
車名は車種が特定できるようグレードまで記入し
車名：
車名：
てください。
型式：
型式：
営業用 ・ 自家用
営業用 ・ 自家用
着手予定日は 2 週間程度余裕をもって提出してく
平成 年 月 日
ださい。
平成 年 月 日
完了予定日は支払い及び車両登録が完了する予定
平成 年 月 日
平成 年 月 日
日を記入してください。
種別： 燃料電池自動車
車名： ○○
型式： ××
営業用
営業用・自家用の別
・
自家用
補助対象事業着手予定日
平成○年○月○日
補助対象事業完了予定日
平成○年○月○日
車両見積書の「3 改造費（通常車両価格との差
円／台
円／台
額）」の金額です。
円／台
円／台
757,500 円／台
CNG バス・トラック、優良ハイブリッドバス・
トラックの補助率は 1/3、燃料電池自動車の補助
円／台 補助額：
円／台
2,020,000 円／台 補助額：
率は 1/4 です。
3,030,000 円／台
(ア)補助対象経費
(イ)補助対象経費×補助率
国土交通省又は経済産
補助額：
業省の補助金
市町村の補助金
市町村：
補助額：
市町村：
円／台 補助額：
市町村：
円／台 補助額：
円／台
他の補助金
交付団体：
補助額：
交付団体：
円／台 補助額：
交付団体：
円／台 補助額：
円／台
1,010,000 円／台 A
円／台 A
円／台
a
757,000 円／台 a
円／台 a
円／台
b
1 台 b
台 b
台
円 a×b
円
（ウ）補助対象経費－他
A
団体の補助金の額の合計
１台当たりの補助金の額
（千円未満切捨て）
※Aを超えないこと
台
数
a×b
757,000 円 a×b
補助金交付申請額
合計
757,000 円
（注）1 各列には、上記の各項目の内容が異なる補助対象事業ごとに記載すること。
2 当該様式１枚で記載できない場合は、同様の様式により必要な枚数を作成すること。
その場合、補助金交付申請額の合計は最終の様式に記載すること。
3 金額は、消費税及び地方消費税相当分を除いて記入すること。
4 種別は、ＣＮＧバス、優良ハイブリッドバス、ＣＮＧトラック、優良ハイブリッドトラッ
ク、電気自動車トラック、電気自動車乗用車、燃料電池自動車の別を記入すること。
5 購入する車両の概要（車両総重量・最大積載量・型式等）の分かる書類（カタログ、諸元
表等）を添付すること。
6 営業用低公害車の導入にあっては、国からの負担を証する書類（交付決定通知の写し又は
補助を受ける旨の確約書）を添付すること。
7 電気自動車トラック又は電気自動車乗用車の場合、（ア）（イ）（ウ）の記載は不要。
様式第 1（第 5 関係）別紙 2
（自動車リース事業者用）
導入する低公害車（新車）
①
②
使用者（借受人）の氏名
又は名称及び住所
有限会社△△△
○○市△△町×-□
使用の本拠の位置
○○市△△町×-□
導入する低公害車
種別： 燃料電池自動車
車名： ○○
型式： ××
営業用
営業用・自家用の別
・
貸与先の会社名、住所について記入してください。
登録予定の住所を地番まで記入してください。
種別は下記（注）4 を参照ください。
種別：
種別：
車名は車種が特定できるようグレードまで記入し
車名：
車名：
てください。
型式：
型式：
営業用
・ 自家用
営業用 ・ 自家用
着手予定日は
2 週間程度余裕をもって提出してく
ださい。
平成 年 月 日
平成 年 月 日
完了予定日は支払い及び車両登録が完了する予定
日を記入してください。
平成
年 月 日
平成 年 月 日
自家用
補助対象事業着手予定日
平成○年○月○日
補助対象事業完了予定日
平成○年○月○日
車両見積書の「3 改造費（通常車両価格との差
円／台
円／台
額）」の金額です。
3,030,000 円／台
(ア)補助対象経費
③
757,500 円／台
(イ)補助対象経費×補助率
国土交通省又は経済産
補助額：
業省の補助金
円／台
円／台
CNG バス・トラック、優良ハイブリッドバス・
トラックの補助率は 1/3、燃料電池自動車の補助
円／台
2,020,000 円／台 補助額：
率は 1/4 です。 円／台 補助額：
市町村の補助金
市町村：
補助額：
市町村：
円／台 補助額：
市町村：
円／台 補助額：
円／台
他の補助金
交付団体：
補助額：
交付団体：
円／台 補助額：
交付団体：
円／台 補助額：
円／台
1,010,000 円／台 A
円／台 A
円／台
757,000 円／台 a
円／台 a
円／台
（ウ）補助対象経費－他
A
団体の補助金の額の合計
１台当たりの補助金の額
（千円未満切捨て）
※Aを超えないこと
台
数
a
b
a×b
1 台
757,000 円
b
台
b
台
a×b
円
a×b
円
補助金交付申請額
合計
757,000 円
（注）1 上記の各項目の内容が異なる補助対象事業ごとに記載すること。
2 当該様式１枚で記載できない場合は、同様の様式により必要な枚数を作成すること。
その場合、補助金交付申請額の合計は最終の様式に記載すること。
3 金額は、消費税及び地方消費税相当分を除いて記入すること。
4 種別は、ＣＮＧバス、優良ハイブリッドバス、ＣＮＧトラック、優良ハイブリッドトラック、
電気自動車トラック、電気自動車乗用車、燃料電池自動車の別を記入すること。
5 次の書類を添付すること。
ア 貸与料金の算定根拠明細書
イ 使用者（借受人）の営む主な事業及びその内容を証する書類
ウ 購入する車両の概要（車両総重量・最大積載量・型式等）の分かる書類（カタログ、諸元表
等）
エ 営業用低公害車の導入にあっては、国からの負担を証する書類（交付決定通知の写し又は
補助を受ける旨の確約書）
6 電気自動車トラック又は電気自動車乗用車の場合、（ア）（イ）（ウ）の記載は不要。
記 入 例
様式第 2（第 5 関係）
平成○年○月○日
愛 知 県 知 事 殿
〒
住
所
氏名又は名称
代表者氏名
○○○－○○○○
○○市○○町○－○
○○株式会社
代表取締役
○○ ○○
印
平成 28 年度低公害車導入促進費補助金の交付申請に係る交付決
定前着手申出書 交付申請書の申請日を記入してください。
平成○年○月○日付けで申請した平成 28 年度低公害車導入促進費補助金の交付申請に係
る補助事業について、下記の理由により交付決定前に着手したいので、申し出ます。
記
（例）
・交付決定前に車両登録を行いたいため。
・業務に使用するにあたり、早期納車を希望するため。
・借受人の業務計画上、車両予定年月日を○月○日としたいため。
本申出書が提出された場合、申請書の審査後、受理通知書を交付します。
なお、受理通知書をもって事業の着手が可能となりますので、受理通知書の交付前に車両
登録や支払い（申込金など購入代金の一部を支払っている場合も含む。）を行った場合は、
事前着手とみなし、補助金の交付を受けることができませんのでご注意ください。