小型船舶用物揚場使用許可申請書

第１号様式（第２条関係）
平成 25 年 3 月 × 日
青
森
県
知
事
殿
申請人 住所 〒 030 － 0000
青森市本町六丁目７番７号
（電話番号）
氏名
本 町
太
017-000-000
郎
印
○
小型船舶用物揚場使用許可申請書
下記により小型船舶用物揚場を使用したいので、青森県港湾管理条例第３条の規
定による許可の申請をします。
記
使 用 施 設 名
青森
船
名
青森港管理所丸
船舶検査証書番号
又は セール番 号
格
プレジャーボート
船
船
の
船
規
の
港
3
幅
本港地区西船溜小型船舶用物揚場
の
長
メートル 喫
第 000-00000 号
さ
10
メートル
水
2
メートル
（色、材質等）
船
の
特
徴
使
用
期
間 平成
連
絡
白
船の 製造年月 日
ＦＲＰ
25
年
4
月
（勤務先）
㈱○○商店
先 青森市長島一丁目１－１
本 町 太 郎
1
日から
平成
25
注１
２
３
年
4
月
月
30
日まで
TEL（017）111-0000
（電話番号）
係留希望番号
年
携 帯 090－ 1234－ 5678
９９
船舶安全法上の検査を要する船舶については、船舶検査証書の写しを添付すること。
氏名を記載し、押印することに代えて、署名することができる。
用紙の大きさは、日本工業規格 A４縦長とする。