介護保険福祉用具購入費給付券取扱事業者登録事項変更届出書 変更

別記第１１号様式（第１５条関係）
介護保険福祉用具購入費給付券取扱事業者登録事項変更届出書
年
月
日
荒川区長 殿
名 称
代表者
印
以下のとおり、登録内容に変更が生じましたので、届け出ます。
変更年月日
年
月
日
変更事項（変更があった事項のみ記入してください）
フリガナ
事 業 者 名
フリガナ
代表者氏名
〒
所
在
地
連
絡
先 電話番号
営
業
日
営 業 時 間
ＦＡＸ
休 業 日
別記第１２号様式（第１５条関係）
介護保険福祉用具購入費給付券取扱事業者事業廃止（休止・再開）届出書
年
月
日
荒川区長 殿
名 称
代表者
印
以下のとおり、事業の廃止（休止・再開）をしましたので、届け出ます。
区分（該当事項
廃
を○で囲む）
廃止（休止・再
年
開）年月日
月
止 ・
日（
休
止 ・ 再
∼年
フリガナ
事 業 者 名
フリガナ
代表者氏名
〒
所
在
地
連
絡
先 電話番号
廃止・休止の理由
（再開以外の場合）
ＦＡＸ
開
月
日）