東濃地域産業保健センター - 岐阜産業保健総合支援センター

お申し込みはFAXをご利用ください
相談内容
ご希望の項目に
○印を付してくだ
さい
①健康診断に基づく医師からの意見聴取
（希望人数　名）
②脳・心臓疾患のリスクが高い労働者に対する保健指導
（希望人数　名）
③メンタルヘルス不調の労働者に対する相談・指導
（希望人数　名）
④長時間労働者に対する面接指導
（希望人数　名）
⑤個別訪問による産業保健指導の実施
（希望人数　名）
事業場訪問　職場環境チェックを　1　希望する　2　希望しない
⑥その他
男　名
労働
者数
事業場名
代表者
職名
氏名
TEL
FAX
計
女　名
名　〒
所在地
業　種
該当するものに
〇をつけて下さい
製造業　建設業　運送業　電機・ガス水道業　情報通信　卸・小売　金融・保険
不動産業　飲食店・宿泊業　医療・福祉　教育・学習支援業　サービス業（その他）　その他（　）
職名
氏名
担当者
E-mail
訪問希望日
実施日につきまして
は、産業医の都合
等で変更させていた
だく場合があります
第 平成　年　月　日　（　）
１
希
午後
望 午前
第
２
希
望
平成　年　月　日　（　）
午前
午後
＊本用紙に記載された個人情報は、産業保健活動総合支援事業の目的以外には使用いたしません。
※下記事項をご一読いただき、いずれかにチェックをしてください。　チェック欄
はい　いいえ
1　就業する事業所は50人未満です。
2　健康相談・面接指導は治療目的でないことを理解しています
3　本事業の実施に必要な個人情報の提供について同意します
お問い合わせ先
東濃地域産業保健センター
〒507-0801 多治見市東町1-9-3
美濃焼センター東濃産業労働協会内
TEL 0572(24)4596／FAX
0572(24)4596