脊柱管狭窄症により不全対麻痺となった 軟骨無形成症の1症例

脊柱管狭窄症により不全対麻痺となった
軟骨無形成症の1症例
医療法人渓仁会 札幌西円山病院ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ部
○野村 美南１）
只石 朋仁１） 三谷 有司1） 伊藤 隆2） 横串 算敏３）
１）理学療法士
２）作業療法士
３）医師
はじめに
軟骨無形性症は
1) 四肢短縮型低身長を示し，身長は成人で120∼130cm程度
である．
2) 身体能力や知能は正常域のことが多く，脊柱管狭窄による
神経症状の発症がなければ，社会生活上の問題は少ない．
3) 脊柱管狭窄は成人期以降12∼43％で何らかの神経症状を
きたすと報告されている．
これらにより対麻痺を合併した症例報告は散見されるが，
理学療法に関する報告は少ない．
今回，広範囲脊柱管狭窄症により不全対麻痺となった
軟骨無形性症の患者を経験したので報告する．
症例：60歳代，男性
診断名： 軟骨無形成症，広範囲脊柱管狭窄症術後
障害名： 対麻痺（両下肢不全麻痺）
現病歴：
低身長，四肢短縮で出生．義務教育後は革製品製作で自営業
を営む．10年前から徐々に歩行困難．
X/7; 両下肢脱力，排尿障害
/8; L2-5椎弓切除術，麻痺改善無し
/10; 当院回復期リハ病棟入院
家族歴： 両親，兄弟に低身長なし
Key person:なし
社会資源：介護保険 要介護2 身障1種1級
生活保護受給中
現症：対麻痺
四肢長（cm）
上肢長30/30 下肢長43/42.5
座高83.5（身長/体重：123㎝/49.5㎏）
ROM（°）
膝伸展-5/-5
脊柱可動性低下：上部胸椎，腰椎
過剰：Th6∼8
筋力
MMT
握力：右19kg 左：23kg
上肢5，腹筋群3
股関節周囲1/1
膝関節以下0/0
感覚（表在・深部）
下肢ほぼ脱失
排尿/排便
膀胱直腸障害
ASIA機能障害尺度
障害程度C 運動52/100
痛覚84/112 触覚85/112
ADL評価【FIM】
運動49/91点 認知35点
計84/126点
（食事以外全て減点）
画像所見
脊髄造影
腰椎多椎間狭窄（術前）
MRI
中位/下位胸椎狭窄（術前）
理学療法問題点とSTG
中/下位胸髄/腰髄/馬尾障害
短肢
体幹/下肢
痙性対麻痺
脊柱変形
基本動作の自立
1)長座位保持
2)プッシュアップ
ベッド上移動/ADL
移乗自立
自己導尿姿勢保持
短肢(上肢支持困難、後方不安定)
体幹の可動性低下
体幹の協調性低下
背筋優位の動作パターン
長座位姿勢とバランス
胸椎後弯減少，腰椎前弯増強，骨盤前傾，
股関節内旋位
＊筋緊張：胸椎下部∼腰背部筋亢進（右＞左）
⇒腰椎前弯↓，骨盤後傾位，背筋高緊張↓
【長座位バランス】
頸部・体幹立ち直り（＋）後方不安定．
動的では腹部活動不十分で
頸部・体幹伸展し背筋優位．
⇒背筋優位，後方不安定軽減．
いざリ上肢フリーで可能
移乗・プッシュアップ
○移乗
車椅子をベッドに直角に設置．
プッシュアップ，いざりで車椅子に
殿部を向け近づき移乗．
〇プッシュアップ
(20cmプッシュアップ台使用)
上肢に頼り背筋優位で5㎝程度殿部挙上
⇒殿部を後方へ引き
20㎝台への昇降可能
アプローチ
①長座位での動的運動やプッシュアップ動作の中で，腹部と背部の協調した動きを，
繰り返し学習させる
②荷重感覚を入力，背筋リラクゼーションを行い背部の緊張を緩め，脊柱アライメントを
整える
③動作方法や代償手段の検討（プッシュアップ台等） ，日常での姿勢や自主トレの指導
背筋高緊張軽減
脊柱の生理的彎曲（＋）
後方不安定軽減
長座位やプッシュアップでの
背筋優位の動作改善
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徐々にTh7/8の脊柱管狭窄症状
（腹部の感覚障害や痙性増強等）
が出現してきていた．
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ストレッチにて痙性緩和
負荷を下げた訓練の追加
リハ経過
評価項目（Rt/Lt）
初期（X年10月）
最終（X＋1年1月）
四肢長（cm）
上肢長30/30 下肢長43/42.5
座高83.5
ROM（°）
膝伸展-5/-5
脊柱可動性
低下：上部胸椎，腰椎
過剰：Th6∼8
筋力
MMT
握力：右19kg 左：23kg
上肢5，腹筋群5
股関節周囲1/1
膝関節以下0/0
感覚（表在・深部）
下肢ほぼ脱失
下肢中等度∼重度鈍麻
表在覚：腹部軽度鈍麻
排尿/排便
膀胱直腸障害
膀胱直腸障害
障害程度C 運動52/100
痛覚84/112 触覚85/112
運動49/91点 認知35点
計84/126点
（食事以外全て減点）
運動57/100 痛覚78/112
触覚78/112
運動60/91点 認知35点
計102/126点
（移乗自立，自己導尿自立）
ASIA機能障害尺度
ADL評価【FIM】
腰椎改善傾向
股関節周囲2-/2膝関節伸展1/1
足関節底屈2/1・背屈2-/1
長座位ﾊﾞﾗﾝｽ向上に伴うADLの変化
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上肢ﾌﾘｰにていざり動作可能，プッシュアップの殿部挙上が
改善し移乗自立
上肢の自由度向上に伴い自己導尿や排便処理自立．
車椅子ADLほぼ自立に至った．（FIM運動49→60/91点）
車椅子作成の工夫
入院後病棟の車椅子
自宅退院前作成車椅子
考察
長座位バランスに必要な要素
対麻痺による要因
・上部体幹の安定性
・骨盤・体幹の分離運動
・脊柱の柔軟性
・感覚
・姿勢反射反応
・感覚 下肢脱失
・体幹協調性低下
・下肢運動麻痺
軟骨無形性症による要因
①短肢 ②脊柱変形
⇒支持基底面が狭い
後方不安定（下肢の重みが少ない）
上肢での支持困難
体幹の可動性・柔軟性低下
●背部筋高緊張
●可動可能なTh6∼8に負担↑
アプローチにより
・脊柱管狭窄の増悪予防
・自由度の高い長座位バランスや効率的な
プッシュアップ獲得によりADL（移乗やいざり，
排泄）に繋がった
姿勢・動作パターンの修正
長座位バランスやプッシュアップの再学習
結 語
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今回，脊柱管狭窄症により不全対麻痺となった軟骨無形性症
患者の理学療法を経験した．
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この疾患の特性から短肢や脊柱の変形により長座位バランス
不安定で背筋優位の姿勢・動作を行っており，ADLに介助を
要していた。
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理学療法実施にあたっては，体幹の協調した動きの再学習や
代償手段の活用から，動作の修正や上肢の自由度が高まり
ADL向上し，独居にて自宅復帰に繋がったと考えられる．