夫立会い分娩についての同意書

長岡中央総合病院
病院長様
夫立会い分娩についての同意書
分娩の安全性もふまえ、以下の事項につきご了解をお願いします。
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初めて夫立会い分娩を希望される場合は、母親学級第Ⅱ課をご夫婦で受講していただきます。
今までに（当院・他院を問わず）夫立会い分娩をされたことがある場合は母親学級第Ⅱ課を
受講しなくても夫立会い分娩は可能です。
正常分娩のみ夫立会い分娩が出来ます。ただし、医師の判断でお断りすることもあります。
夜間帯、分娩が重なる時や LDR（陣痛分娩室）が満床の時は安全を考慮し夫立会い分娩を
お断りすることがあります。
ご夫婦で陣痛を乗り越えていくため、分娩第 1 期から付き添いをお願いします。
分娩間際にご主人が到着された場合は、申し訳ありませんが立会い分娩は行えません。
ご主人の付き添いは LDR に入室してからとなります。お食事は準備できませんので各自で
ご準備ください。
分娩時、ご主人は奥様の頭部側に位置していただきます。赤ちゃんが生まれたら一時退室
していただきます。
分娩時の録音・ビデオ・カメラの撮影は禁止いたします。奥様・赤ちゃんの処置が終了して
から撮影可能となります。
分娩時ご主人はマスク着用となります。ご持参ください。
妊娠 29 週までに申し込みが必要です。29 週までにこの同意書をスタッフに提示してくださ
い。
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初めて夫立会い分娩をされる方は、母親学級第Ⅱ課受講時にこの同意書をご持参ください。
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この同意書は入院時必ず持参し、病棟スタッフに提出してください。
私共は夫立会い分娩にあたり、上記のすべての事項を了解し同意します。
平成
年
月
日
住所
電話番号
本人署名
印
ご主人署名
印