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5疾病：PDF - 北海道オホーツク総合振興局
第２ 医療連携体制の構築 近年、急性期から在宅医療までの切れ目のない医療サービスを効率的かつ継続的に提供 することにより、患者が可能な限り早期に居宅等での生活に戻り、退院後においても継続 して適切な医療を受けられるとともに、居宅等における医療の充実によりＱＯＬ（生活の 質）の向上が図られるよう、医療連携体制の構築が求められています。 このため、北網圏域において、死因の大きな部分を占めるがん、脳卒中、急性心筋梗塞 及び糖尿病の４疾病に、近年、患者数が急増し、住民に広く関わるようになった精神疾患 を加えた５疾病と、地域医療の確保において重要な課題となる救急医療、災害医療、へき 地医療、周産期医療、小児医療、在宅医療及び歯科保健医療の７事業に対する医療連携体 制の構築に取り組むこととします。 １ がんの医療連携体制 (1) 現 ア 状 がんの状況 (ｱ) 道内において、がんは、昭和52年より死因の第１位であり、平成22年には17,8 28人が死亡しています。これは、死亡者数全体の32.2％を占めており、人口10万 対の死亡率では325.2人となっています。 北網圏域においては、平成22年に746人ががんで死亡し、死亡者全体の31.9％ を占めており、全道値とほぼ等しくなっています。 また、人口10万対の死亡率では321.9人となり、全道値とほぼ等しくなってい ますが、全国値の279.7人を上回っています。 図１ がん死亡率（人口10万対） （単位：人） 350 300 250 全国 全道 北網 200 150 100 50 0 Ｓ５５ Ｓ６０ ※ Ｈ２ Ｈ７ Ｈ１２ Ｈ１７ Ｈ２２ 北海道衛生統計年報・北海道保健統計年報・オホーツク地域保健情報年報 - 13 - (ｲ) 北網圏域において平成22年に死亡したがん患者の部位別を見ると、肺がんの死 亡者数が168人と最も多く、次いで胃がん84人、すい臓がん71人となっています。 平成12年から平成21年までの10年間を対象とした標準化死亡比（ＳＭＲ） ＊１ によると、大腸がんが男性109.4、女性115.5と、全道の男性107.9、女性110.2を それぞれ上回っており、全国や全道値と比べると高い状況となっています。 がんは、加齢により発症リスクが高まりますが、今後ますます高齢化が進行す ることを踏まえると、その死亡者数は今後とも増加していくことが推測されます。 図２ 標準化死亡比（ＳＭＲ)（平成12年～21年の10年間のデータから算出） 140 120 100 80 全道 北網 60 40 20 0 男 女 悪性新生物 ※ イ 男 女 男 胃がん 女 肺がん 男 女 大腸がん 乳がん 子宮がん 北海道における主要死因の概要７ がん予防と早期発見 (ｱ) がんの原因は、喫煙、食生活及び運動等の生活習慣や肝炎ウイルス等の感染症 など様々なものがありますが、道においては、道内のがん患者に対するがん医療 の提供状況等を踏まえ、平成20年度から「北海道がん対策推進計画」を策定し、 がん対策を総合的かつ計画的に推進しています。 (ｲ) 北網圏域においては、がんの予防に関して、健康増進法（平成14年法律第103 号）に基づく健康増進計画である道の「すこやか北海道21」の地域計画として策 定した「北網圏域健康づくり事業行動計画」に基づき、がん予防を含めた健康づ くりの取組を推進するとともに、北見、網走の各保健所において「たばこ対策実 施要綱」や「禁煙支援実施要領」等を策定し、たばこが健康に及ぼす影響につい ての正しい知識を広めるなど、がん予防に向けての普及啓発を行っています。 *１ 標準化死亡比（ＳＭＲ）：地域による年齢構成の違いを考慮して、同じ年齢構成の集団となるように修正 して計算し、全国を100として、その地域の死亡率がどのくらい高い（低い）かを比較するもの。 - 14 - (ｳ) 北網圏域での喫煙率は、男性20.9％、女性11.3％、全体で16.0％となっており、 全道値の男性35.0％、女性16.2％、全体24.8％と比べると、いずれも下回ってい ます。 (ｴ) 平成22年における北網圏域のがん検診の受診率は、乳がん、子宮がんは全道値 を下回っていますが、その他のがんは、おおむね全道平均に近い状況です。 図３ 平成22年度がん検診受診率 （単位：％） 40 35 30 25 全道 北網 20 15 10 5 0 男 女 男 大腸がん ※ ウ 女 男 胃がん 女 肺がん 乳がん 子宮がん オホーツク地域保健情報年報 医療の状況 (ｱ) 地域がん診療連携拠点病院については、第二次医療圏ごとの整備を目指してい ますが、指定要件を満たす病院が偏在しているため、当面は概ね第三次医療圏を 基本に整備を進めることとなっています。 オホーツク圏域（北網圏域）においては、北見赤十字病院が平成17年１月17日 に指定され、圏域におけるがん医療連携の拠点として、がん医療従事者に対する 研修や患者等に対する情報提供・相談支援等を行っています。 (ｲ) 北見赤十字病院では、病診連携地域ネットワークシステムや病院連携システム の運用により、診察・検査予約業務の効率化、医療情報の共有化を図り、医療機 関相互の連携を推進しています。 第三次医療圏 オホーツク 第二次医療圏 北 網 医療機関名 所 在 地 北見赤十字病院 北 見 市 (ｳ) 北見赤十字病院では、「緩和ケアチーム」が、がんの患者に対して、痛みなど の症状を緩和するための活動等を行っています。 また、がん看護専門看護師、緩和ケア認定看護師、がん性疼痛認定看護師、乳 がん看護認定看護師、がん化学療法看護認定看護師、がん薬物療法専門薬剤師等 が、専門知識や技術を患者や家族、がん医療従事者等に提供しています。 - 15 - (ｴ) がん治療の自給率＊１は、入院85.9％、通院93.7％となっており、全道平均の 入院85.5％、通院89.8％と比べると、入院ではほぼ等しくなっていますが、通院 では全道値を上回っています。 (ｵ) 道では、がん患者の情報についての届出を受け、がんの原因把握、検診、診断、 治療に寄与することを目的とする「地域がん登録事業」を行っており、北網圏域 においては、平成21年に６医療機関から1,140件の届出がありました。 (2) 課 題 がん対策は、道と北網圏域のがん患者を含めた道民、各市町、医師会、医療機関等 の関係団体及び関係者等が一体となって、がん患者の視点に立った取組を推進してい くことが必要です。 ア がん予防及び早期発見 (ｱ) 発がんリスクの低減を図るため、北網圏域のすべての住民が喫煙の及ぼす健康 影響について、十分に認識することを目指すとともに、喫煙者の大半が成人に到 達する前に喫煙を開始しているという報告もあることから、社会全体で未成年者 が喫煙しない環境づくりを行うことが必要です。 また、医療機関、各市町、保健所及び事業所等の身近なところで禁煙支援を受 けることができるよう体制の整備を進めることが必要です。 (ｲ) 発がんリスクを軽減するとされている野菜摂取量を増やすなど、食生活の改善 に向けた取組を推進することが必要です。 (ｳ) がん検診受診率の抜本的な向上を図るため、がん検診の必要性の普及啓発を行 った上で、総合的な対策を推進することが必要です。 イ 医療の状況 (ｱ) 北網圏域においては、全道値とほぼ同様ながん治療の自給率となっていますが、 地域がん診療連携拠点病院が指定されている他の圏域の自給率と比較すると、入 院・通院とも低い割合となっており、がん医療の均てん化 ＊２を目指すため、医 療機関等の連携を進めることが必要です。 (ｲ) がん患者及びその家族のがんに対する不安や疑問に対応する相談支援センター の存在や機能が、がん患者を含む住民に十分に伝わっていないことから、がんに 関する情報を様々な手段を通じて提供することが必要です。 (ｳ) がん患者の意向を踏まえ、住み慣れた家庭や地域での療養を選択できるよう、 在宅医療の充実を図ることが必要です。 ウ がん登録 個人情報を保護しつつ、医師会等の関係団体や医療機関の協力を得ながら、がん 登録率の向上に向けての取組を推進することが必要です。 *１ がん治療の自給率：がんの患者が居住している第二次医療圏内で受療している割合のこと。 *２ がん医療の均てん化：がん医療について、どこに住んでいる人でも標準的な医療サービスを平等に受ける ことができるようにすること。 - 16 - (3) 必要な医療機能 ア 医療機関 次に掲げる事項を含め、該当する医療機関は、診療ガイドラインに即した診療を 行うことが必要です。 (ｱ) 血液検査、画像検査（Ｘ線検査、ＣＴ、超音波検査、内視鏡検査、ＭＲＩ、核 医学検査）及び病理検査等の診断・治療に必要な検査 (ｲ) 患者の状態やがんの病態に応じた手術療法、放射線療法及び化学療法、これら を組み合わせた集学的治療 (ｳ) がんと診断された時からの緩和ケア イ がん診療連携拠点病院 前述のほか、がん診療連携拠点病院においては、次の対応が必要です。 (ｱ) 患者の状態やがんの病態に応じた手術療法、放射線療法及び化学療法等、また は、これらを組み合わせた集学的治療 (ｲ) 各職種の専門性を活かした医療従事者間の連携と補完を重視した多職種でのチ ーム医療 (ｳ) 患者とその家族の意向に応じた専門的な知識を有する第三者の立場にある医師 の意見を求めることができるセカンドオピニオン (ｴ) 相談支援体制を確保した上での情報の収集・発信、患者・家族の交流の支援 (ｵ) がんと診断された時から院内に緩和ケアチームを設置した上で、患者とその家 族に対し、身体的及び精神的苦痛のほか、心理状態や経済状態、社会的立場など、 その人を取り巻く環境も考慮しながら治療を進めていく緩和ケア (ｶ) 地域連携支援体制を確保するため、病院間の役割分担を進めるとともに、研修、 カンファレンス、診療支援、地域連携クリティカルパス等の活用や急変時の対応 も含め、他のがん診療機能や在宅療養支援機能を有している医療機関等との連携 (ｷ) 院内がん登録の実施による地域がん登録への積極的な協力 (4) 数値目標等 指 標 名 ( 単 位 ) 平成17年 平成22年 目 標 値 75歳未満のがん年齢調整 男性 128.0 110.5 102.4 以下 死亡率（人口10万対） 女性 68.0 70.9 54.4 以下 ※ 人口動態統計 指標名(単位) 平成18年 平成23年 目標値 喫煙率(％) 16.5 16.0 12.0 ※ 地域保健・老人保健事業報告補足調書、健康づくり道民調査 - 17 - 指 標 名 ( 単 位 ) がん検診受診率(％) ※ 平成18年 平成22年 肺がん 12.2 13.8 胃がん 12.0 13.2 大腸がん 11.7 13.7 乳がん 10.9 18.4 子宮頸がん 13.1 17.7 目標値 40.0 50.0 地域保健・老人保健事業報告補足調書、オホーツク地域保健情報年報 (5) 数値目標等を達成するために必要な施策 がんから住民の生命や健康を守るため、がん対策の推進に当たっては、がんの予防 及び早期発見、医療連携体制の整備等の多岐にわたる分野の取組を総合的かつ計画的 に進めていきます。 ア がん予防の推進 (ｱ) 道、市町、学校、医師会及び歯科医師会等の関係団体や、事業所等と連携を図 りながら、たばこが健康に及ぼす影響についての普及啓発、たばこをやめたい人 への禁煙支援、未成年者の喫煙防止、公共施設等における禁煙の推進等の取組を 進めます。 (ｲ) 食事の量や栄養バランスをわかりやすく表した「どさんこ食事バランスガイド」 及びレストランなどの利用者が各自に合った適切な料理を選択できるよう「栄養 成分表示の店（ヘルシーレストラン）」の普及定着を推進します。 (ｳ) 気軽に取り組めるウォーキングやノルディックウォーキング等の健康運動につ いての情報を提供し、住民の健康増進に向けた活動を支援します。 イ がんの早期発見 (ｱ) 市町によるがん検診のほか、職域や人間ドッグでの受診を含め、実質的な受診 率の把握に努め、また、市町や関係団体等と連携し、がん検診の受診率向上に向 け、一層の普及啓発に協力します。 (ｲ) 未受診者に対する普及啓発や受診勧奨を行うなど、未受診者をなくすことに重 点を置いたがん検診の推進を支援します。 ウ がん医療連携体制の整備 (ｱ) がん診療連携拠点病院の診療機能の充実を図るとともに、各医療機関の医療機 能の充実や地域連携を進め、がん患者の診断から回復までの診療情報や治療計画 を医療機関や介護保険関連施設等が共有することにより、切れ目のない適切な医 療が提供できるよう、地域連携クリティカルパス ＊１を活用し、関係する機関の 連携体制の充実を支援します。 (ｲ) 在宅医療を求める患者・家族のニーズに対応できるよう、医師、歯科医師、薬 剤師、看護師、栄養士及び介護支援専門員等、関係職種間の連携推進を支援します。 *１ 地域連携クリティカルパス：地域内で各医療機関が共有する、各患者に対する全体的（急性期から回復期 を経て維持期まで）な治療計画のこと。 - 18 - (ｳ) がん診療連携拠点病院は、その要件である認定看護師、専門看護師及び薬剤師 等の専門資格の取得者を拡大・充実させるとともに、緩和ケア機能や設備の整備 を図ります。 (ｴ) 道、市町及びがん診療連携拠点病院は、相談支援センターの存在や機能をはじ め、がん患者が活用できる各種サービスなどの情報提供を推進します。 (ｵ) がん診療連携拠点病院、市町及び関係団体等と連携しながら、がん患者や家族 がともに支え合い、意見交換を行う機会づくりを推進します。 (ｶ) 医療機関は、北海道がん診療連携協議会及び北海道歯科医師会による「がん患 者の口腔管理に関する医科歯科医療連携事業」を活用する等、がん治療実施前後 の患者における口腔管理を歯科医療機関と連携して推進します。 エ がん登録 がん登録の実施に当たっては、がん患者を含めた圏域の住民や医療関係者の理解 が必要であることから、その意義と内容について広く周知を図り、登録率の向上に 向けた取組を支援します。 (6) 医療連携圏域の設定 北海道医療計画におけるがんの医療連携圏域は、高度で専門的な医療サービスの提 供を目指す圏域である第三次医療圏単位とされています。第二次医療圏域である北網 圏域は、隣接する遠紋圏域と合わせて第三次医療圏としてオホーツク医療圏を形成し ていることから、この圏域を単位としてがん医療連携体制を構築します。 なお、がんの部位等によっては、他の第三次医療圏に所在する医療機関において一 定程度の患者が受診している状況もあることから、このような患者の受療動向を十分 に踏まえながら、がん医療連携体制を構築します。 (7) 医療機関等の具体的名称 ア がん診療連携拠点病院の公表基準 「がん診療連携拠点病院の整備に関する指針」（平成18年２月１日付健発第0201 004号厚生労働省健康局長通知）により厚生労働大臣が指定したがん診療連携拠点 病院 イ 公表医療機関名 第三次医療圏 オホーツク 第二次医療圏 北 網 医療機関名 所在地 北見赤十字病院 北見市 (8) 歯科医療機関（病院歯科、歯科診療所）の役割 ア がんの化学療法や放射線治療に伴う口腔合併症の予防、手術後の肺炎予防等のた め、がん診療連携拠点病院やその他のがん医療を行う医療機関等と連携して、手術 や化学療法及び放射線療法が予定される患者に対し、歯科医療機関において口腔管 理（口腔ケア、口腔衛生指導、口腔疾患の治療等）を行う取組を推進し、より質の 高いがん治療提供に繋がるよう支援します。 - 19 - イ 口腔がんの早期発見等の役割を担う歯科診療所と病院歯科等の高次歯科医療機関 との病診連携や医科歯科連携により、口腔がんに対する適切な高次歯科医療を提供 できるネットワークの充実を図ります。 (9) 薬局の役割 ア 禁煙支援 適切な禁煙の相談を受ける取組を推進するとともに、禁煙補助薬の服薬管理など を通じて、たばこをやめたい人の禁煙支援を行います。 イ 薬学的管理・服薬支援 外来化学療法の効果と安全性を高めるためには、患者が薬物治療について正しく 理解し、適切に服薬等を行うことが重要であることから、薬局において、薬学的管 理（薬剤服用歴の管理、服薬状況や副作用の把握等）を行うとともに、患者への適 切な服薬指導などに努めます。 ウ 医療用麻薬の適正使用 在宅緩和ケアにおける医療用麻薬の適正使用を推進するため、薬局において、在 宅患者に対し、医療用麻薬の適切な服薬管理などに努めるとともに、医療用麻薬の 円滑な供給を図るため、地域の薬局相互の連携を推進します。 - 20 - 別表１ がん診療連携拠点病院一覧 ［医療機関名公表基準］ 「がん診療連携拠点病院の整備に関する指針」（平成18年２月１日付健発第0201004号厚生労働省健康局長通知）により厚 生労働大臣が指定したがん診療連携拠点病院 第三次医療圏 第二次医療圏 オ ホ ー ツ ク北 遠 網北 市区町村 見 地域がん診療連携拠点病院 （平成２５年１月１日現在） 備考 市 北見赤十字病院 紋 別表２ 北海道がん診療連携指定病院一覧 ［医療機関名公表基準］ ｢北海道がん診療連携指定病院整備要綱｣(平成24年12月28日付地保第3277号北海道保健福祉部長通知)により北海道知事が指 定した病院 第三次医療圏 第二次医療圏 オ ホ ー ツ ク北 遠 市区町村 地域がん診療連携指定病院 網 紋遠 軽 町 ＪＡ北海道厚生連 遠軽厚生病院 - 21 - （平成25年４月１日現在） 備考 ２ 脳卒中の医療連携体制 (1) 現 ア 状 脳卒中の状況 (ｱ) 北網圏域における平成22年の脳卒中による死亡数は257人で、死亡者数全体の 10.7%（全道9.5%）を占め、死因の第３位となっています。 その内訳は、脳梗塞63.3%（全道59.1%）、脳内出血23.9%（全道27.0%）、く も膜下出血9.5%（全道12.1%）、その他3.2%（全道1.9%）となっています。 (ｲ) 北網圏域の脳卒中死亡率(人口10万対）は、平成22年度に全道値を上回りまし たが、平成12～21年までの10年間を対象とした標準化死亡比（ＳＭＲ）＊１による と、北見保健所管内は93.7、網走保健所管内は72.1（全道94.5）と、全国値と比 べ有意に低くなっています。 (ｳ) 脳卒中は発症後早期に治療を始め、機能回復のためのリハビリテーションを行 うことにより後遺症を少なくできるなどの効果が期待できますが、療養後も後遺 症が残る場合があることから、患者や家族の日常生活に与える影響は大きく、平 成22年国民生活基礎調査では介護が必要になる最大の原因疾患となっています。 図１ 脳卒中死亡率（人口10万対） 160.0 140.0 120.0 100.0 全国 80.0 全道 60.0 北網圏域 40.0 20.0 0.0 ※ 昭和５５年 昭和６０年 平成２年 平成７年 平成１２年 平成１７年 平成２２年 オホーツク地域保健情報年報 図２ 脳血管疾患の標準化死亡比（SMR）（平成12年～21年の10年間のデータから算出） 脳血管疾患の SMR 140 122.3 120 100 94.5 95.9 93.7 82.4 77.4 72.1 80 82.9 67.3 74.6 82.3 84.1 51 60 40 20 0 ※ *1 北海道 北見保健所 網走保健所 北見市 網走市 美幌町 津別町 斜里町 清里町 小清水町 訓子府町 置戸町 大空町 北海道における主要死因の概要７ 標準化死亡比（ＳＭＲ）：地域による年齢構成の違いを考慮して、同じ年齢構成の集団となるように修正し て計算し、全国を100として、その地域の死亡率がどのくらい高い（低い）かを比較するもの。 - 22 - イ 健康診断の受診状況 (ｱ) 脳卒中を予防するためには、高血圧、糖尿病及び脂質異常症等の危険因子を早 期に発見することが重要であり、北網圏域の平成23年度特定健康診査（国民健康 保険分）の実施率（受診率）は25.8％で全道値の23.5％と比べ高くなっています。 （ｲ）平成23年度の特定健康診査における内臓脂肪症候群（メタボリックシンドロー ム）の該当者 ＊１ の割合は15.9%（全道15.1%）、内臓脂肪症候群予備群 ※２の割合 は10.8%（全道11.2%）であり、全道値とほぼ同じ傾向となっています。 表１ 平成23年度特定健康診査・特定保健指導実施結果 国民健康 特定健康 特定健康 特定健康 評価対象 内臓脂肪 内臓脂肪 内臓脂肪 内臓脂肪 保険分保 診査対象 診査受診 診査受診 者 症候群該 症候群該 症候群予 症候群予 険者 者 者 率 当 者 数 当 者 数 備群者数 備群者数 （人） （人） （割合） （人） （人） （割合） （人） （割合） 北 見 市 23,183 5,347 23.1 5,347 867 16.2 558 10.4 網 走 市 6,895 1,671 24.2 1,671 288 17.2 173 10.4 大 空 町 2,014 796 39.5 806 115 14.3 114 14.1 美 幌 町 4,157 1260 30.3 1260 212 16.8 122 9.7 津 別 町 1,347 403 29.9 403 64 15.9 48 11.9 斜 里 町 2,909 567 19.5 567 71 12.5 68 12.0 清 里 町 1,169 388 33.2 388 69 17.8 58 14.9 小清水町 1,529 397 26.0 397 50 12.6 36 9.1 訓子府町 1,490 530 35.6 530 77 14.5 42 7.9 置 戸 町 865 390 45.1 390 62 15.9 54 13.8 北網圏域 45,558 11,749 25.8 11,759 1,875 15.9 1,273 10.8 北 海 道 969,539 227,765 23.5 227,953 34,523 15.1 25,597 11.2 ＊１ 内臓脂肪症候群該当者：内臓脂肪の蓄積（主に腹囲により測定）に加え、血中脂質、血圧、血糖基準のう ち２つ以上に該当する人のこと。 ＊２ 内臓脂肪症候群予備群：内臓脂肪の蓄積（主に腹囲により測定）に加え、血中脂質、血圧、血糖基準のう ち１つ以上に該当する人のこと。 - 23 - ウ 医療機関への受診状況 【国民健康保険患者受療動向調査＊１（平成18年5月診療分）】 北網圏域の脳卒中患者の受療率（人口10万対）は、入院224.6人（全道266.1人）、 通院3,431.5人（全道2,687.5人）となっています。 【ナショナルデータベース（ＮＤＢ）＊２（平成22年10月～平成23年3月）】 (ｱ) 脳卒中患者が居住している北網圏域内で受診している割合は、入院96.3%（全 道91.2%）、通院99.5%（全道96.3%）と、入院・通院ともに全道値より高くなっ ています。 （ｲ）特に、急性期に専門的な医療が必要であるくも膜下出血や脳内出血の患者が北 網圏域で入院・通院している割合は、くも膜下出血が入院87.8％(全道91.8%)、 通院100%(全道96.4%)であり、脳内出血は入院100%(全道91.8%)、通院97.8%(全 道96.4%) となっています。 【オホーツク脳卒中地域連携パス集計＊３(平成24年度）】 北網圏域の急性期医療を担う医療機関において、平成24年度に入院治療を受けた 脳卒中患者数は829人となっています。 表２ 市 入院治療を受けた脳卒中患者数 町 北見市 網走市 美幌町 津別町 斜里町 清里町 小清水町 訓子府町 置戸町 大空町 患者数 404 172 88 21 43 20 23 15 12 31 計 829 【脳卒中の急性期医療実態調査＊４（平成21年～平成22年）】 （ｱ）脳卒中から生命を守り、退院後のＱＯＬの低下を防ぐためには、発症後、速や かに専門医療機関に到着し、治療を受けることが重要です。発症後に救急要請を 行い、専門医療機関に到着するまでの所要時間は、北網圏域では36分であり、全 道の59分に比べ、短くなっています。 （ｲ）この発症から医療機関に到着するまでの所要時間の内訳をみると、北網圏域で は、「救急要請から現場」、「現場から専門医療機関に到着」は他圏域とほぼ同じ 時間でしたが、「発症から救急要請」までが短時間で行われており、このことが 北網圏域の特徴となっています。 ＊１ 国民健康保険患者受療動向調査：北海道国民健康保険連合会が行った平成18年5月診療分レセプトによる 患者の受療動向分析結果 ＊２ ナショナルデータベース（ＮＤＢ）：厚生労働省が実施したレセプト情報・特定健診等データベースを用 いた分析結果 ＊３ オホーツク脳卒中地域連携パス集計：オホーツク脳卒中地域連携パスに関する集計結果 ＊４ 脳卒中の急性期医療実態調査：北海道保健福祉部健康安全局調査 - 24 - 医療機関の状況＊１（北海道医療機能情報システム） エ 【急性期医療を担う医療機関について】 北網圏域においては、放射線等検査、臨床検査、治療(開頭手術、脳血管手術等） の全てについて、24時間、いつでも対応可能(輪番制を含む)な急性期医療を担う公 表医療機関は、４か所となっています。 【回復期医療を担う医療機関】 北網圏域において、回復期リハビリテーションが対応可能であり、脳血管疾患な どリハビリテーション料の保険診療に係る届出医療機関は９か所となっています。 オ 医療連携体制 (ｱ) 北網圏域では、平成19年６月にオホーツク脳卒中研究会が設立され、市民講座 や関係者研修会等を開催し、地域の脳卒中予防から医療に関する普及啓発と関係 者の資質向上に取り組んでいます。 (ｲ) また、研究会が中心となり、オホーツク脳卒中地域連携クリティカルパス＊２を 平成20年６月から道内の他圏域に先がけて開始し５年が経過しました。 当該クリティカルパスは、急性期から回復期、維持期までの医療機関や介護保 険施設等が診療情報や治療計画を共有し、切れ目のない適切な医療とケアの提供 を目的にしており、平成24年度のパス発行件数は303件まで増加しています。 脳卒中患者の急性期医療機関からの転帰先は自宅が62.7％と最も多く、次いで 回復期医療機関20.8％となっています。パスの発行により、回復期医療機関や介 護保険施設等への医療やケアの継続性が維持されるとともに、北網圏域の脳卒中 患者データの蓄積と共有が容易になりました。 図３ オホーツク脳卒中地域連携パス発行と転帰先 オホーツク脳卒中地域連携パス発行数と転帰先 H２４年度 H２３年度 自宅 H２２年度 回復期 福祉系 H２１年度 その他 H２０年度 0 ※ 100 200 300 400 （件） オホーツク脳卒中地域連携パスに関する集計結果 ＊１ 医療機関の状況：北海道医療機能情報システム（平成24年10月） ＊２ 地域連携クリティカルパス：地域内で各医療機関が共有する、各患者に対する全体的（急性期から回復期 を経て維持期まで）な治療計画のこと。 - 25 - (ｳ) パスの導入や脳卒中研究会等により、医療・介護・行政等職員が相互に顔の見 える関係となり、共通意識を持ち脳卒中医療連携に取り組めるようになりました。 (2) 課 ア 題 予防対策について 北網圏域においては、特定健康診査の結果から、脳卒中の危険因子である内臓脂 肪症候群（メタボリックシンドローム）該当者が全道と同様に高い傾向にあること から、脳卒中の発症予防として危険因子となる生活習慣に着目した保健指導の充実 が必要です。 イ 医療連携体制について (ｱ) 脳卒中発症後、速やかに専門的診療を開始するために、北網圏域では消防機関 と医療機関が連携し効果を上げていますが、発症から数時間以内に治療を開始す ると治る可能性が高い脳卒中治療（血栓溶解療法や脳保護薬）を有効にするため、 更なる発症後の急性期医療の充実が必要です。 (ｲ) 導入後５年が経過したオホーツク脳卒中地域連携クリティカルパスは、北網圏 域からオホーツク圏域へ広がってきており、急性期から回復期、維時期までの医 療機関や介護保険関連施設等の患者情報等の共有により、切れ目のない適切な医 療サービスが提供できるよう、更に、医療連携の推進が必要です。 (ｳ) 脳卒中は死亡を免れても後遺症で介護が必要になり自宅での療養が困難になる こともあることから、今後は、できるだけ多くの患者が自宅に戻り生活ができる よう、廃用症候群や合併症の予防、機能回復及び生活機能を維持するために、パ スによる継続した治療・看護・地域リハビリテーションの提供体制が必要です。 なお、オホーツク脳卒中地域連携クリティカルパスによると、急性期医療機関 を退院し自宅に戻る患者の割合は、平成21年以降は増加傾向ですが、年度による 差も大きいことから、５年間の自宅転帰者の割合を中央値で52.6％とします。 図４ オホーツク脳卒中地域連携パス（脳卒中患者自宅転帰者の割合） オホーツク脳卒中地域連携パス 脳卒中患者 自宅転帰者の割合 70.0% 60.0% 50.0% 40.0% 30.0% 20.0% 52.6% 38.2% 50.9% 53.7% H２２年度 H２３年度 62.7% 10.0% 0.0% H２０年度 ※ H２１年度 オホーツク脳卒中地域連携パスに関する集計結果 - 26 - H２４年度 (ｴ) 脳卒中の再発防止のため、治療や基礎疾患の管理及び再発時の対応方法につい て地域の医療機関と専門医療機関との有機的な連携が必要です。 (3) 必要な医療機能 ア 発症予防 （かかりつけ医） (ｱ) 高血圧、糖尿病、脂質異常症等がある人の脳卒中の発症予防が必要です。 (ｲ) 高血圧、糖尿病、脂質異常症、ＣＫＤ（慢性腎臓病）等の基礎疾患及び危険因 子の管理が必要です。 (ｳ) 初期症状出現時の対応について、患者・家族への教育が必要です。 イ 応急手当・病院前救護 （消防機関と急性期医療を担う医療機関の連携） (ｱ) 救急要請後１時間以内を目途に急性期医療機関への搬送が必要です。 (ｲ) メディカルコントロールに基づく適切な観察・判断・処置＊１が必要です。 ウ 急性期医療 （急性期医療を担う医療機関） (ｱ) 来院後１時間以内に専門的治療の開始が必要です。 (ｲ) 血液検査や画像検査（CT 検査、MRI 検査）等の24時間体制での実施が必要です。 (ｳ) 適応のある脳梗塞症例に対するｔ－ＰＡによる血栓溶解療法が必要です。 (ｴ) さらに、外科的治療が必要と判断した場合は、来院後２時間以内の治療の開始 が必要です。 エ 回復期医療 （回復期医療を担う医療機関） (ｱ) 身体機能の早期改善のための集中的なリハビリテーション（発症から６か月以 内）が必要です。 (ｲ) 再発予防の治療（抗血小板療法、抗凝固療法等）、基礎疾患・危険因子の適切 な管理、抑うつ状態への対応が必要です。 (ｳ) 失語、歩行障害等の機能障害の改善及びＡＤＬの向上のための理学療法、作業 療法、言語療法の集中的な実施が必要です。 オ 維持期医療 （かかりつけ医と訪問看護師・薬剤師・介護支援専門員等が連携） (ｱ) 在宅や施設等における生活機能の維持・向上が必要です。 (ｲ) 再発予防に向けた基礎疾患・危険因子の適切な管理及び治療並びに患者教育が 必要です。 (ｳ) 生活機能の維持及び向上のためのリハビリテーションが必要です。 (ｴ) 老人保健施設等介護保険関連施設、訪問看護ステーション、歯科診療所、薬局 等と連携した在宅医療が必要です。 ＊１ メディカルコントロールに基づく適切な観察・判断・処置：救急現場から医療機関に搬送されるまでの 間に、医師の指示または指導・助言等の下に救急救命士等が実施する気管挿管等の医行為のこと。 - 27 - (4) 数値目標等 指 標 名 （ 単 位 ） 現状値 特定健康診査実施率（国保分） 25.8 (％） 脳卒中患者が医療機関を退院し 自宅に戻る方の割合 （％） 52.6 ＜５年間の中央値＞ 目標値 60.0 62.6 現状値の出典 平 成 23 年 度 特 定 健 康 診 査 実施報告データ オホーツク脳卒中地域連携 パスに関する集計結果 (5) 数値目標等を達成するために必要な施策 ア 予防対策の充実 (ｱ) 道、市町及び医療保険者が連携して健康診断の意義を周知するとともに、保健 事業の推進や特定健康診査・特定保健指導の充実に努めます。 (ｲ) 脳卒中を疑う症状が出現した際には、速やかに適切な対応がとれるよう、住民 への健康教育や広報を通じて知識の普及に努めます。 (ｳ) 脳卒中の危険因子となる生活習慣（食生活・運動等）に関する知識を普及する ため、「北網圏域健康づくり事業行動計画」に基づき、食事バランスガイドやノ ルディックウォーキングの普及、禁煙対策を推進します。 イ 医療連携体制の充実 (ｱ) オホーツク脳卒中地域連携クリティカルパスを活用し、急性期から維持期まで の医療、介護関係機関及び行政等との更なる連携体制の充実を図ります。 (ｲ) できるだけ多くの患者が脳卒中治療後、自宅に戻り生活ができるよう、廃用症 候群や合併症の予防、機能回復及び生活機能を維持するために、継続した治療・ 訪問看護・地域リハビリテーションの提供体制を推進します。 (ｳ) 脳卒中の再発防止と患者の療養生活のＱＯＬを高めるための支援として、「あ んしん連携ノート」（北海道地域連携クリティカルパス運営協議会発行）等を活 用して診療にあたる複数の医療機関において、診療内容の説明や外来における生 活指導等を行い、患者が自分の病気を理解し、適切な自己管理ができるよう、イ ンフォームドコンセントに基づく患者家族の脳卒中医療への理解を進めます。 (ｴ) オホーツク脳卒中地域連携クリティカルパス導入により、蓄積した北網圏域の 脳卒中患者データを活用し、再発防止のリスクマネジメントや早期に対応可能な 連携体制の充実を図ります。 (ｵ) 地域リハビリテーションの推進のため、北網地域リハビリテーション広域支援 センター事業により、関係機関の連携を図るとともに、リハビリテーション関係 者によるネットワークの構築を図ります。 (6) 医療連携圏域の設定 脳卒中は、発症後早期に診療を開始する必要があり、比較的高度で専門性の高い医 療サービスの提供が求められることから、医療連携圏域は、入院医療サービスの完結 を目指す圏域である第二次医療圏とします。 なお、現状において脳卒中の急性期医療が完結しない他の圏域との連携体制の充実 を図ります。 - 28 - (7) 医療機関等の具体的名称 ア 公表基準 (ｱ) 急性期医療を担う医療機関の公表基準 次の①～③について、24時間対応が可能な病院・診療所 （病院群輪番制をとっている圏域については、救急当番のみの場合を含む。） ① 血液検査及び画像検査（CT、MRI、超音波検査等等） ② 開頭手術（脳動脈瘤クリッピング術、脳内血腫除去術、減圧開頭術等） 外科的血行再建術かつ脳血管内手術 ③ t ｰ PA による血栓溶解療法 (ｲ) 回復期医療を担う医療機関の公表基準 次の①及び②の両方を満たす病院・診療所 ① 脳血管疾患等リハビリテーション料の保険診療に係る届出をしていること。 ② イ 脳卒中の回復期リハビリテーションの対応が可能であること。 公表医療機関名 市 町 医 療 機 関 名 北見赤十字病院 回復期 〇 社会医療法人明生会 北 見 市 急性期 道東脳神経外科病院 北星脳神経・心血管内科病院 〇 〇 〇 医療法人ケイ・アイ オホーツク海病院 〇 医療法人ケイ・アイ さこうリハビリクリニック 〇 JA 北海道厚生連常呂厚生病院 〇 美 幌 町 美幌町立国民健康保険病院 〇 置 戸 町 置戸赤十字病院 〇 網 走 市 社会医療法人明生会 網走脳神経外科・リハビリテーション病院 斜 里 町 斜里町立国民健康保険病院 〇 小清水町 小清水赤十字病院 〇 〇 〇 (8) 歯科医療機関の役割 脳卒中の後遺症に関連する口腔機能低下や口腔衛生状態の悪化による摂食嚥下障 害、咀嚼障害、構音障害、誤嚥性肺炎の予防やリハビリテーションのため、適切な歯 科治療、専門的口腔ケア、口腔機能訓練等の提供に努めます。 (9) 薬局の役割 ア 脳卒中の発症予防や再発予防には、患者が薬物治療について正しく理解し、適切 に服薬等を行うことが重要であることから、薬局において、薬学的管理（薬剤服用 歴の管理、服薬状況や副作用の把握等）を行うとともに、患者への適切な服薬指導 などに努めます。 イ 在宅患者に対しては、薬局において、医療機関や訪問看護ステーション等と連携 して、訪問による服薬指導等に努めるとともに、在宅療養に必要な医薬品・衛生材 料等の供給に努めます。 - 29 - 脳 卒 中 の 医 療 連 携 体 制 急性期から回復期、維持期までの医療機関及び介護保険関連施設等の診療情報や治療計画の共有によ る切れ目のない適切な医療が提供できるよう、連携体制の充実を図ります。 か か り 発症予防の対応 ○ 高血圧、糖尿病、脂質異常症・ 心房細動等基礎疾患及び危険 因子の管理 け 医 維持期の対応 ○ 再発予防に向けた基礎疾患・危険因子 の適切な管理及び治療並びに患者教育 ○ 生活機能の維持及び向上のためのリハ ビリテーションの実施 ○ 生活機能の維持のため老人保健施設、 訪問看護ステーション、歯科診療所、 薬局等と連携 ○ 初期症状出現時の対応について 患者・家族への教育 発 症 予 防 つ 維 持 期 医 療 連 連 携 受 診 連 携 住民(患者) 回復期医療を担う 医療機関 携 医療 保険者 道 普及 啓発 北星脳神経・心血管内科病院、ｹｲ･ｱｲ オホーツク海病院、ｹｲ･ｱｲさこう・リハビ リクリニック、 JA 北海道厚生連常呂厚 生病院、美幌町立国民健康保険病院、 市町村 ○ 特 定 保 健 指 導 ○ 特 定 健 康 診 査 発 症 健診 救 急 搬 送 救 急 要 請 置戸赤十字病院、網走脳神経外科、リ ハビリテーション病院、斜里町立国民健 康保険病院、小清水赤十字病院 〈発症から6ヶ月以内〉 ○再発予防の治療、基礎疾患や 危険因子の管理、抑うつ状態 への対応 ○失語、歩行障害等の機能障害 の改善及びＡＤＬの向上のため の理学療法、作業療法、言語 療法の集中的リハビリテーシ ョン管理 連携 救急要請後 2時間以内の搬送 急性期医療を担う医療機関 〈24時間対応〉 [北見赤十字病院、道東脳神経外科病院、北星脳神経・心血管内科病院、網走脳神経外科・リハビリテーション病院] ○ ○ ○ 来院後1時間以内に専門的治療の開始 血液検査や画像診断（ＣＴ検査、ＭＲＩ検査）等、必要な検査の実施 適応のある脳梗塞症例に対するｔ－ＰＡによる血栓溶解療法の実施 外科的治療が必要と判断した場合の来院後２時間以内の治療開始 - 30 - 回 復 期 医 療 別表１ 脳卒中の急性期医療を担う医療機関一覧 医療機関名公表基準 次の①～③が24時間対応可能である病院・診療所（病院群輪番制をとっている圏域については、救急当番日のみの場合を含 む） ①血液検査及び画像（ＣＴ・ＭＲＩ、超音波検査等） ②開頭手術(脳動脈瘤クリッピング術、脳内血腫除去術、減圧開頭術等)、外科的血行再建術かつ脳血管内手術 ③ｔ－ＰＡによる血栓溶解療法 第三次医療圏 第二次医療圏 オ ホ ー ツ ク北 市区町村 網北 見 医療機関 （平成25年7月1日現在） 備考 市 北見赤十字病院 北星脳神経・心血管内科病院 社会医療法人 明生会 道東脳神経外科病院 網 走 市 社会医療法人 明生会 網走脳神経外科・リハビリテーション病院 別表２ 脳卒中の回復期医療を担う医療機関一覧 医療機関名公表基準 次の①②の両方を満たす病院・診療所 ①脳血管疾患等リハビリテーション料の保険診療に係る届出をしている ②脳卒中の回復期リハビリテーションの対応が可能 第三次医療圏 第二次医療圏 オ ホ ー ツ ク北 市区町村 網北 見 医療機関 市 北星脳神経・心血管内科病院 医療法人 ケイ・アイ さこうリハビリクリニック JA北海道厚生連常呂厚生病院 医療法人 ケイ・アイ オホーツク海病院 美 幌 町 美幌町立国民健康保険病院 置 戸 町 置戸赤十字病院 網 走 市 斜 里 町 斜里町国民健康保険病院 社会医療法人 明生会 網走脳神経外科・リハビリテーション病院 小 清 水 町 小清水赤十字病院 遠 紋紋 別 市 広域紋別病院 遠 軽 町 ＪＡ北海道厚生連 遠軽厚生病院 興 部 町 興部町国民健康保険病院 雄 武 町 雄武町国民健康保険病院 ＪＡ北海道厚生連 遠丸瀬布厚生病院 - 31 - （平成25年7月1日現在） 備考 ３ 急性心筋梗塞の医療連携体制 (1) 現 状 ア 急性心筋梗塞の状況 (ｱ) 北網圏域における平成22年度の心疾患を原因とした死亡者は338人で、死亡者 全体の14.5％（全道16.1％）を占め、死因の第２位となっています。 そのうち、急性心筋梗塞による死亡数は114人（33.2％）となっています。 (ｲ) 北網圏域の心疾患死亡率（人口10万対）は145.8人と、全国値の149.8人、全道 値の162.8人よりもやや低い傾向になっています。 (ｳ) 平成12年から平成21年までの10年間を対象とした心筋梗塞や狭心症による虚血 性心疾患の標準化死亡比（ＳＭＲ） ＊1 によると、北見保健所管内は95.8、網走 保健所管内は120.3であり、網走保健所管内は全国と比べ高くなっています。 図1 心疾患死亡率（人口10万対） 180.0 160.0 140.0 120.0 全国 100.0 全道 80.0 北網圏域 60.0 40.0 20.0 0.0 ※ 図2 昭和５５年 昭和６０年 平成２年 平成７年 平成１２年 平成１７年 平成２２年 オホーツク地域保健情報年報 虚血性心疾患の標準化死亡比（ＳＭＲ） （平成12年～21年の10年間のデータから算出） 250 220.2 200 144.6 150 100 122.9 120.3 90.4 95.8 121.7 118.2 92.2 81.9 80.8 78.5 64.4 50 0 北海道 ※ ＊１ 北見保健所 網走保健所 北見市 網走市 美幌町 津別町 斜里町 清里町 小清水町 訓子府町 置戸町 大空町 北海道における主要死因の概要７ 標準化死亡比（ＳＭＲ）：地域による年齢構成の違いを考慮して、同じ年齢構成の集団となるように修正 して計算し、全国を100として、その地域の死亡率がどのくらい高い（低い）かを比較するもの。 - 32 - イ 健康診断の受診状況 (ｱ) 急性心筋梗塞を予防するためには、高血圧、糖尿病及び脂質異常症等の危険因 子を早期に発見することが重要ですが、北網圏域の平成23年度特定健康診査（国 民健康保険分）の実施率（受診率）は25.8％となっており、全道値の23.5％と比 べ、若干高い状況です。 （ｲ）平成23年度の特定健康診査における内臓脂肪症候群（メタボリックシンドロー ム）該当者 ＊１の割合は15.9%（全道15.1%）、内臓脂肪症候群予備群 ＊２の割合は 10.8%（全道11.2%）であり、全道値とほぼ同じ傾向となっています。 表１ 平成23年度特定健康診査・特定保健指導実施結果 国民健康 特定健康 特定健康 特定健康 評価対象 内臓脂肪 内臓脂肪 内臓脂肪 内臓脂肪 保険分保 診査対象 診査受診 診査受診 者 症候群該 症候群該 症候群予 症候群予 険者 者 者 率 当 者 数 当 者 数 備群者数 備群者数 （人） （人） （割合） （人） （人） （割合） （人） （割合） 北 見 市 23,183 5,347 23.1 5,347 867 16.2 558 10.4 網 走 市 6,895 1,671 24.2 1,671 288 17.2 173 10.4 大 空 町 2,014 796 39.5 806 115 14.3 114 14.1 美 幌 町 4,157 1260 30.3 1260 212 16.8 122 9.7 津 別 町 1,347 403 29.9 403 64 15.9 48 11.9 斜 里 町 2,909 567 19.5 567 71 12.5 68 12.0 清 里 町 1,169 388 33.2 388 69 17.8 58 14.9 小清水町 1,529 397 26.0 397 50 12.6 36 9.1 訓子府町 1,490 530 35.6 530 77 14.5 42 7.9 置 戸 町 865 390 45.1 390 62 15.9 54 13.8 北網圏域 45,558 11,749 25.8 11,759 1,875 15.9 1,273 10.8 北 海 道 969,539 227,765 23.5 227,953 34,523 15.1 25,597 11.2 ＊１ 内臓脂肪症候群該当者：内臓脂肪の蓄積（主に腹囲により測定）に加え、血中脂質、血圧、血糖基準のう ち２つ以上に該当する人のこと。 ＊２ 内臓脂肪症候群予備群：内臓脂肪の蓄積（主に腹囲により測定）に加え、血中脂質、血圧、血糖基準のう ち１つ以上に該当する人のこと。 - 33 - ウ 医療機関への受診状況 【国民健康保険患者受療動向調査＊1（平成18年５月診療分）】 北網圏域の虚血性心疾患の受療率（人口10万対）は、入院60.8人（全道73.6人）、 通院1933.0人（全道2,007.5人）となっています。 【ナショナルデータベース（NDB） ＊２（平成22年10月～平成23年３月）】 急性心筋梗塞の患者が、居住している北網圏域内で受診している割合は、入院・ 通院とも100％（全道は入院95.0％、通院97.0％）となっています。 【急性心筋梗塞の急性期医療実態調査＊３（平成21年～平成22年）】 （ｱ）急性心筋梗塞から生命を守り退院後のＱＯＬの低下を防ぐためには、発症後、 速やかに専門医療機関に到着し、治療を受けることが重要です。 北網圏域においては、発症後に救急要請を行い、専門医療機関に到着するまで の所要時間は42分であり、全道の62分に比べ、最も短くなっています。 （ｲ）この発症から医療機関に到着するまでの所要時間の内訳をみると、北網圏域で は、「救急要請から現場」、「現場から専門医療機関に到着」は他圏域とほぼ同じ 時間でしたが、「発症から救急要請」までが短時間で行われており、このことが 北網圏域の特徴となっています。 医療機関の状況＊4（北海道医療機能情報公表システム） エ 【急性期医療を担う病院について】 (ｱ) 北網圏域においては、放射線等機器検査、臨床検査、経皮的冠動脈形成術のす べてについて、24時間、いつでも対応可能な急性期医療を担う公表医療機関は、 ３か所となっています。 (ｲ) 冠疾患専用治療室（CCU）を有している医療機関は、１か所となっています。 【回復・維持期の医療について】 北網圏域において、心大血管疾患リハビリテーションⅠ又はⅡの保険診療に係る 平成24年10月１日現在の出医療機関は、２か所となっています。 ＊１ 国民健康保険患者受療動向調査：北海道国民健康保険連合会が行った平成18年5月診療分レセプトによる 患者の受療動向分析結果 ＊２ ナショナルデータベース（ＮＤＢ）：厚生労働省が実施したレセプト情報・特定健診等データベースを用 いた分析結果 ＊３ 急性心筋梗塞の急性期医療実態調査：北海道保健福祉部健康安全局調査 ＊４ 医療機関の状況：北海道医療機能情報公表システム（平成24年10月） - 34 - (2) 課 題 ア 予防対策について 北網圏域においては、特定健康診査の結果から、急性心筋梗塞の危険因子である 総コレステロールや血糖値の高い人が該当する内臓脂肪症候群（メタボリックシン ドローム）の該当者が全道に比べ高い傾向にあることから、食生活や運動等の生活 習慣に着目した保健指導の充実が必要です。 また、在宅復帰後においては、再発予防のため、継続した治療が必要です。 イ 医療連携体制について (ｱ) 北網圏域は、全道と比較すると、発症から専門医療機関に到着するまでの所要 時間が短い状況にありますが、今後も速やかな対応が行われるよう、更に、消防 機関、医療機関及び医療機関間の連携体制の充実・強化が必要です。 (ｲ) 合併症や再発の予防、早期の在宅復帰や社会復帰ができるよう、患者の状態に 応じた食事療法や運動療法等を中心とした心臓リハビリテーションが必要です。 また、心臓リハビリテーションを実施している機関において、必要な人が適切 なリハビリテーションを受け、自分の病気を理解した上で地域生活を送ることが できる体制づくりが必要です。 (ｳ) 再発を予防するための治療や基礎疾患の管理及び再発時の対応方法について、 地域の医療機関と専門医療機関との有機的な連携体制の充実が必要です。 (3) 必要な医療機能 ア 発症予防 （かかりつけ医） (ｱ) 高血圧、糖尿病、脂質異常症等がある人の急性心筋梗塞の発症予防が必要です。 (ｲ) 高血圧、糖尿病、脂質異常症、ＣＫＤ（慢性腎臓病）等の基礎疾患及び危険因 子の管理が必要です。 (ｳ) 初期症状出現時の対応について、患者・家族への教育が必要です。 イ 応急手当・病院前救護 （家族等が周囲にいる人） (ｱ) 発症後、速やかな救急要請が必要です。 (ｲ) 心肺停止が疑われる人に対して、救急蘇生法等の応急手当が必要です。 （消防機関と急性期医療を担う医療機関の連携） (ｱ) 早期に専門的診療が可能な医療機関への搬送が必要です。 (ｲ) メディカルコントロールに基づく適切な観察・判断・処置が必要です。 ウ 急性期医療 （急性期医療を担う医療機関） (ｱ) 来院後30分以内に経皮的冠動脈形成術を前提とした心臓カテーテル検査が必要 です。 (ｲ) 心臓超音波検査等の機器検査、臨床検査及び冠動脈形成術等の24時間体制での 実施が必要です。 (ｳ) 急性心筋梗塞が疑われる患者について、専門的な診療を行う医師等の24時間対 応が可能な体制が必要です。 (ｴ) 呼吸管理、疼痛管理等の全身管理及びポンプ失調等の合併症治療が必要です。 (ｵ) 電気的除細動、器械的補助循環装置及び緊急ペーシングが必要です。 - 35 - エ 回復・維持期医療 （かかりつけ医） (ｱ) 再発予防の治療や基礎疾患・危険因子の適切な管理が必要です。 (ｲ) 心電図検査・電気的除細動等、急性増悪時の対応が必要です。 (ｳ) 合併症併発時や再発時における緊急の内科的・外科的治療が可能な医療機関と の連携が必要です。 (ｴ) 急性心筋梗塞の再発や重症不整脈等の発生時における対応方法等について、患 者教育が必要です。 (ｵ) 老人保健施設等介護保険関連施設、訪問看護ステーション、歯科診療所及び薬 局等と連携した在宅医療が必要です。 (4) 数値目標等 指 標 名 （ 単 位 ） 特定健康診査実施率（国保分） 虚血性心疾患の標 準化死亡比(SMR) (％） 北見保健所 網走保健所 現状値 25.8 95.8 120.3 目標値 60.0 現状値の出典 平 成 23 年 度 特 定 健 康 診 査 95.8 100 実施報告データ 北海道における主要死因の 概要７ (5) 数値目標を達成するための必要な施策 ア 予防対策の充実 (ｱ) 道、市町及び医療保険者が連携して、健康診断の意義を周知するとともに、急 性心筋梗塞の発症を予防するための保健事業の推進、特定健康診査・特定保健指 導の充実に努めます。 (ｲ) 急性心筋梗塞の危険因子となる生活習慣（食生活・運動等）の知識を普及する ため、「北網地域健康づくり行動指針」に基づき、食事バランスガイドやノルデ ィックウォーキングの普及、栄養成分表示の店の登録の呼びかけ、禁煙対策の推 進等に努めます。 イ 医療連携体制の充実 (ｱ) 急性期から回復期、維持期を担うそれぞれの医療機関及び介護保険関連施設等 が診療情報や治療計画を共有し、切れ目のない適切な医療を提供するため、地域 連携クリティカルパスを活用し、関係機関の連携体制の充実を図ります。 (ｲ) 発症予防の段階から、応急手当・病院前救護、急性期医療、回復・維持期医療 までの切れ目のない適切な医療の提供に向け、医療機関及び関係団体の取組を促 進します。 (ｳ) 急性心筋梗塞を疑う症状が出現した際には、速やかに救急蘇生法等の処置、Ａ ＥＤの使用及び救急要請を行うなど、適切な対応がとれるよう、講習等の普及・ 啓発に向けた支援を行います。 (6) 医療連携圏域の設定 急性心筋梗塞は、発症後、早期に診療を開始する必要があり、比較的高度で専門性 の高い医療サービスの提供が求められることから、医療連携圏域は、入院医療サービ スの完結を目指す圏域である第二次医療圏とします。 - 36 - (7) 医療機関等の具体的名称 ア 急性期医療を担う医療機関の公表基準 次の①～③について、24時間対応が可能であり（病院群輪番制をとっている圏域 については救急当日のみの場合を含む）、かつ、④または⑤を満たす病院・診療所 ① 放射線等機器検査（心電図・冠動脈造影等） ② 臨床検査（血清マーカー等） ③ 経皮的冠動脈形成術の治療 ④ 冠動脈バイパス術等外科的治療が実施可能 ⑤ 冠動脈バイパス術等外科的治療は実施しないが、他医療機関への紹介が イ 可能 公表医療機関名 北見市 北見赤十字病院 ※冠疾患専用治療室(CCU)を有する医療機関 北星脳神経・心血管内科病院 該 当 項 目 ① ② ③ ④ ⑤ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 網走市 JA 北海道厚生連網走厚生病院 ○ 市 町 医 療 機 関 名 ○ ○ ○ (8) 歯科医療機関の役割 心筋梗塞後の患者が歯科医療機関を受診した際には、循環器科等の医療機関及び病 院歯科と連携の下、心機能や臨床検査結果等を踏まえ、全身管理に配慮し、安全で適 切な歯科医療の提供に努めます。 また、歯周病は心筋梗塞の危険因子の一つとされていることから、その早期発見、 早期治療を推進します。 (9) 薬局の役割 ア 急性心筋梗塞の発症予防や再発予防のためには、患者が薬物治療について正しく 理解し、適切に服薬等を行うことが重要であることから、薬局において、薬学的管 理（薬剤服用歴の管理、服薬状況や副作用の把握等）を行うとともに、患者への適 切な服薬指導等に努めます。 イ 在宅患者に対しては、薬局において、医療機関や訪問看護ステーション等と連携 し、訪問による患者への適切な服薬指導等に努めるとともに、在宅療養で必要な医 薬品や医療・衛生材料等の供給に努めます。 - 37 - 急性心筋梗塞の医療連携体制 急性期から回復・維持期までの医療機関及び介護保険関連施設等が診療情報や治療計画 の共有による切れ目のない適切な医療が提供できるよう、連携体制の充実を図ります。 か か り つ け 発症予防の対応 発 医 回復・維持期の対応 ○高血圧、糖尿病、脂質異常症、心房 細動等基礎疾患及び危険因子の管理 ○再発予防に向けた基礎疾患・危険因子 の管理・治療及び患者教育の実施 ○初期症状出現時の対応について、 患者・家族への教育 ○心電図検査・電気的除細動等急性 増悪時の対応 症 ○合併症併発時や再発時に緊急の内科的・ 外科的治療が可能な医療機関との連携 予 回 復 ・ 防 連 携 医療 保険者 ○ 特 定 保 健 指 導 維 持 期 医 療 受 診 ○ 特 定 健 康 診 査 道 市町村 住民（患者） 普及 啓発 連 発 症 携 健診 救 急 要 請 応急手当 病院前救護 急 性 期 医 療 を 担 う 医 療 機 関〈24時間対応〉 来院後３０分以内に経皮的冠動脈形成術を前提とした 心臓カテーテル検査の実施 北見赤十字病院 北星脳神経・心血管内科病院 ＪＡ北海道厚生連網走厚生病院 ○心臓超音波検査等の機器検査、臨床検査、心臓カテーテル治療等の実施 ○電気的除細動、器械的補助循環装置、緊急ページングの実施 ○冠動脈バイパス術等の外科的治療が可能な医療機関との連携 ○呼吸管理、疼痛管理等の全身管理やポンプ失調等の合併症治療の実施 急性期医療 - 38 - 別表 急性心筋梗塞の急性期医療を担う医療機関一覧 ［医療機関名公表基準］ 次の①～③が24時間対応可能であり（病院群輪番制をとっている圏域については、救急当番日のみの場合を含む）、かつ、 ④または⑤を満たす病院・診療所 ①放射線等機器検査（心電図・冠動脈造影等） ②臨床検査（血清マーカー等） ③経皮的冠動脈形成術の治療 ④冠動脈バイパス術等外科的治療が実施可能 ⑤冠動脈バイパス術等外科的治療は実施しないが、他医療機関への紹介が可能 (平成25年7月1日現在) 該当項目 第三次医療圏 第二次医療圏 北 オ ホ ー ツ ク 遠 市区町村 網北 見 医療機関 ① ② ③ ○ ○ ○ ○ 北星脳神経・心血管内科病院 ○ ○ ○ ○ 市 北見赤十字病院 ④ ⑤ 網 走 市 ＪＡ北海道厚生連 網走厚生病院 ○ ○ ○ ○ 紋遠 軽 町 ＪＡ北海道厚生連 遠軽厚生病院 ○ ○ ○ ○ - 39 - ４ 糖尿病の医療連携体制 (1) 現 ア 状 糖尿病等の状況 (ｱ) 北網圏域においては、平成22年に40人が糖尿病で死亡し、死亡者全体の1.7％ を占めており、全道値の1.4％、全国値の1.2％とほぼ等しくなっています。 また、人口10万対の死亡率は17.3人であり、全道値の13.8人、全国値の11.4人 を上回っています。 (ｲ) 北網圏域における糖尿病が強く疑われる人（糖尿有病者）＊１の割合は、平成23 年では、男性17.6%、女性13.9%となっており、全道の男性14.8%、女性7.1%をそ れぞれ上回っています。 (ｳ) 北網圏域におけるBMI値 ＊２が25以上の人の割合は、男性39.0%、女性20.0%とな っており、全道の男性38.9%、女性29.0%と比べると、男性はほぼ等しく、女性は 下回っています。 図１ 糖尿・BMI値の有所見率 （単位：％） 45.0 40.0 35.0 30.0 25.0 全道 北網 20.0 15.0 10.0 5.0 0.0 男 女 男 糖尿有病者 ※ ＊１ 女 ＢＭＩ２５以上 平成23年健康づくり道民調査 糖尿病が強く疑われる人（糖尿有病者）：ＨｂＡ１ｃがＮＧＳＰ値6.5%以上であるか、インスリン使用・ 血糖を下げる薬を服用している人のこと。 ＊２ ＢＭＩ値：肥満や痩せすぎの判定法のこと。体重（㎏）÷（身長（m）×身長（m））の計算式により算出 され、18.5未満が痩せ、18.5以上25.0未満が標準、25.0以上で肥満と判断される。 - 40 - イ 糖尿病対策と早期発見 (ｱ) 糖尿病は、発症すると治療が長期間にわたり、放置すると糖尿病性腎症による人 工透析が必要な状態や網膜症による失明、脳梗塞・脳出血、心筋梗塞など、様々な 合併症を引き起こす要因となることから、早期に発見し、治療することが重要です。 (ｲ) 北網圏域における平成23年度特定健康診査（国民健康保険分）の実施率（受診率） は25.8％で、全道値の23.5％と比べ高くなっています。 表１ 平成23年度特定健康診査・特定保健指導実施結果 国民健康 特定健康 特定健康 特定健康 評価対象 内臓脂肪 内臓脂肪 内臓脂肪 内臓脂肪 保険分保 診査対象 診査受診 診査受診 者 症候群該 症候群該 症候群予 症候群予 険者 者 者 率 当 者 数 当 者 数 備群者数 備群者数 （人） （人） （割合） （人） （人） （割合） （人） （割合） 北 見 市 23,183 5,347 23.1 5,347 867 16.2 558 10.4 網 走 市 6,895 1,671 24.2 1,671 288 17.2 173 10.4 大 空 町 2,014 796 39.5 806 115 14.3 114 14.1 美 幌 町 4,157 1260 30.3 1260 212 16.8 122 9.7 津 別 町 1,347 403 29.9 403 64 15.9 48 11.9 斜 里 町 2,909 567 19.5 567 71 12.5 68 12.0 清 里 町 1,169 388 33.2 388 69 17.8 58 14.9 小清水町 1,529 397 26.0 397 50 12.6 36 9.1 訓子府町 1,490 530 35.6 530 77 14.5 42 7.9 置 戸 町 865 390 45.1 390 62 15.9 54 13.8 北網圏域 45,558 11,749 25.8 11,759 1,875 15.9 1,273 10.8 北 海 道 969,539 227,765 23.5 227,953 34,523 15.1 25,597 11.2 (ｳ) 北網圏域においては、生活習慣病の予防に関して、健康増進法（平成14年法第103 号）に基づく健康増進計画である道の「すこやか北海道21」の地域計画として策定 した「北網圏域健康づくり事業行動計画」に基づき、糖尿病の予防に向けた健康づ くりの取組を推進しています。 (ｴ) 北網圏域における糖尿病の受療自給率 ＊１は、入院100％、通院99.1％となってお り、全道値の入院94.9％、通院96.9％をそれぞれ上回っています。 (2) 課 ア 題 予防対策について (ｱ) 糖尿病は、食生活や運動習慣に関与するところが大きく、それらの生活習慣を 変えることで予防や改善ができることから、正しい知識の普及啓発を積極的に推 進していくことが必要です。 ＊１ 糖尿病の受療自給率：糖尿病の患者が居住している第二次医療圏内で受療している割合のこと。 - 41 - (ｲ) 早期発見と早期治療のためには、特定健康診査の受診率の向上をはじめ、健診 後の特定保健指導と一般保健活動を途切れることなく行う指導体制の整備が必要 です。 イ 医療連携体制について (ｱ) 糖尿病は、均一な予防対策と治療、疾病管理が行えるよう、日本糖尿病学会の 「糖尿病診療ガイドライン」に基づく診療の重要性について、共通した認識が必 要です。 また、かかりつけ医や専門的治療を行う医療機関、慢性合併症治療を行う医療 機関等による連携体制を整備することが必要です。 (ｲ) 管理栄養士や保健師、薬剤師等の各専門職種が連携し、食事療法や運動療法、 薬物療法等を組み合わせた治療や地域における支援が必要です。 (3) 必要な医療機能 ア 発症予防 （かかりつけ医） (ｱ) 糖尿病診療ガイドラインに基づく診療が必要です。 (ｲ) 高血糖、脂質異常症、高血圧、肥満等の危険因子の管理が必要です。 イ 初期・安定期治療 （かかりつけ医と専門治療を担う医療機関の連携） (ｱ) 糖尿病診療ガイドラインに基づく診療が必要です。 (ｲ) 良好な血糖コントロールを目指した治療が必要です。 (ｳ) 75ｇOGTT＊１やHbA1c＊２など、糖尿病の状態の把握や治療のための検査が必要です。 (ｴ) 食事療法や運動療法、薬物療法による血糖コントロールが必要です。 (ｵ) シックデイ（発熱や嘔吐、食欲不振などのとき）の対応や低血糖時の対応につ いて、事前の十分な指導が必要です。 (ｶ) 訪問看護ステーションや歯科診療所、薬局等と連携した在宅医療が必要です。 ウ 専門治療 （専門治療を担う医療機関） (ｱ) 糖尿病診療ガイドラインに基づく診療が必要です。 (ｲ) 教育入院等による血糖コントロールの改善や合併症の治療の集中的な実施が必 要です。 (ｳ) 75ｇOGTT＊１やHbA1c＊２など、糖尿病の状態の把握や治療のための検査が必要です。 (ｴ) 管理栄養士、保健師、看護師、薬剤師等の各専門職種のチームによる食事療法、 運動療法、薬物療法等を組み合わせた教育入院等の集中的な治療（心理問題を含 む。）が必要です。 ＊１ 75ｇOGTT（Oral glucose tolerance test(経口ブドウ糖負荷試験)）：75ｇのブドウ糖水溶液を投与し、そ の後の糖の処理能力を調べることや、インスリン分泌能を確認するための検査方法の一つ。 ＊２ HbA1c：赤血球の中に含まれているヘモグロビン（血色素）とブドウ糖が結びついているもので、過去１ ～２か月の血糖値のコントロール状態を反映する検査のこと。 - 42 - (ｵ) 糖尿病患者の妊娠への対応について、事前の十分な指導が必要です。 エ 慢性合併症治療 （慢性合併症治療を担う専門医療機関） (ｱ) 糖尿病診療ガイドラインに基づく診療が必要です。 (ｲ) 慢性合併症（糖尿病性腎症、糖尿病網膜症、糖尿病神経障害等）に係る専門的 な検査や治療が必要です。 (4) 数値目標等 指 標 名 ( 単 位 ) 特定健康診査実施率（国保分）(％) ※ H20 H23 目標値 21.6 25.8 60.0 特定健康診査実施報告データ（道国保連合会提供） 指 標 名 ( 単 位 ) H17 H22 糖尿病が強く疑われる者 男性 26.7 17.6 (40歳～74歳)の割合(％) 女性 19.9 13.9 ※ 目 標 値 現状値より減少 身体状況調査、健康づくり道民調査 (5) 数値目標等を達成するために必要な施策 ア 予防対策の充実 (ｱ) 運動習慣を確立し、糖尿病になりにくい生活習慣に変えていけるよう、運動の 必要性、効果に関する普及啓発とともに、気軽に取り組むことができるウォーキ ングやノルディックウォーキング等の健康運動についての情報を提供し、住民の 健康増進に向けた活動を支援します。 (ｲ) 食事の量や栄養バランスをわかりやすく表した「どさんこ食事バランスガイド」 やレストランなどの利用者が各自に合った適切な料理を選択できるよう「栄養成 分表示の店（ヘルシーレストラン）」の普及定着を推進します。 イ 糖尿病の早期発見・重症化予防 (ｱ) 地域保健や職域保健、医療保険者等が連携して、糖尿病の発症を予防するため、 メタボリックシンドロームに着目した特定健康診査や特定保健指導の実施率の向 上などに向けた取組を支援します。 (ｲ) 糖尿病患者に対し、重症化や合併症の発症防止のため、継続的治療の必要性等 の啓発を支援します。 ウ 医療連携体制の整備 (ｱ) 発症予防から、専門的治療や慢性合併症の治療まで、一貫した診療が行われる よう、糖尿病診療ガイドラインの普及を支援します。 (ｲ) 診療情報や治療計画を共有し、切れ目のない治療が提供できるよう、地域連携 クリティカルパスを構築し、関係する医療施設等の連携体制の充実を図り、住民 にとって必要な情報や治療が提供される体制の整備を支援します。 - 43 - (ｳ) 医療の高度化や細分化が進む中で、患者を中心とした良質な医療を実践するた め、管理栄養士、保健師、看護師及び薬剤師等の専門職種の連携により、食事療 法や運動療法、薬物療法等を組み合わせた医療や地域による支援が提供されるよ う支援します。 (6) 医療連携圏域の設定 糖尿病は、発症後早期に診療を開始する必要性があり、比較的高度で専門性の高い 医療サービスの提供が求められることから、医療連携圏域は、入院医療サービスの完 結を目指す圏域である第二次医療圏とします。 (7) 医療機関等の具体的名称 ア 糖尿病の医療を担う医療機関の公表基準 北海道医療機能情報公表システムに基づく医療機能情報の報告内容から、次の① から③の項目のいずれかに該当する医療機関 ① インスリン療法を行うことができること。 ② 糖尿病患者教育（食事療法・運動療法・自己血糖測定）を行うことができる こと。 ③ イ 糖尿病による合併症に対する継続的な管理及び指導を行うことができること｡ 公表医療機関名 別表参照 (8) 歯科医療機関の役割 ア 歯周病と糖尿病は相互に影響を及ぼし、歯周病治療で血糖値が改善することもあ ると示唆されています。医療機関から歯周病患者の紹介があった場合、適切な歯科 医療の提供に努めます。 イ 難治性の歯周病患者に対し、糖尿病に伴う易感染状態を疑い、糖尿病・内分泌専 門医療を担う適切な医療機関へ紹介するよう努めます。 (9) 薬局の役割 ア 薬学的管理及び服薬指導 糖尿病の治療継続や重症化の防止のためには、患者が薬物治療について正しく理 解し、適切に服薬等を行うことが重要であることから、薬局において、薬学的管理 （薬剤服用歴の管理、服薬状況や副作用の把握等）を行うとともに、患者への適切 な服薬指導等に努めます。 イ 在宅患者及び在宅医療への支援 在宅患者に対しては、薬局において、医療機関や訪問看護ステーション等と連携 し、訪問による適切な服薬指導等に努めるとともに、在宅医療に必要な医薬品や医 療・衛生材料等の供給に努めます。 - 44 - - 45 - 別表 糖尿病公表該当医療機関一覧 ［医療機関名公表基準］ 北海道医療機能情報公表制度に基づく､医療機能情報の報告内容から､次の①から③の項目のいずれかに該当する医 療機関 ①インスリン療法を行うことができること ②糖尿病患者教育（食事療法・運動療法・自己血糖測定）を行うことができること ③糖尿病による合併症に対する継続的な管理及び指導を行うことができること 第 三 次第 医 療 圏医 オ ホ ー ツ ク北 二 療 次 市 区 町 村 医療機関名 圏 網北 見 市 医療法人 治恵会 北見中央病院 （平成25年7月１日現在） 該当項目 ① ② ③ ○ ○ ○ 千葉循環呼吸クリニック ○ ○ ○ 医療法人社団 酒井内科クリニック ○ ○ ○ 藤江内科クリニック ○ ○ ○ 医療法人社団 邦栄会 本間内科医院 ○ いわもと循環器クリニック ○ ○ ○ 医療法人社団 秀峰会 望月医院 ○ ○ オホーツク勤医協 北見病院 ○ ○ ○ ＪＡ北海道厚生連 常呂厚生病院 ○ ○ ○ 清月クリニック ○ ○ 松原医院 ○ ○ ○ 医療法人社団 為山堂内科医院 ○ ○ ○ ○ ○ 医療法人社団 徳竹医院 網 走 医療法人社団 ばんば医院 ○ ○ ○ 医療法人 ケイ・アイ オホーツク海病院 ○ ○ ○ 医療法人社団 煌生会 北見循環器クリニック ○ ○ ○ 医療法人社団 みやまクリニック ○ 医療法人社団 北星会 大内医院 ○ ○ ○ 医療法人社団 悠々会 北見消化器クリニック ○ 北見北斗病院 ○ ○ ○ 医療法人 ケイ・アイ さこう リハビリクリニック ○ ○ 北見赤十字病院 ○ ○ ○ おのでら医院 ○ ○ ○ 医療法人社団 雄俊会 おんねゆ診療所 ○ ○ ○ 医療法人社団 前鼻医院 ○ ○ ○ 医療法人社団 木村内科小児科医院 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 北海道立北見病院 社会医療法人 明生会 市 網走脳神経外科・リハビリテーション病院 社会医療法人 明生会 桂ヶ丘クリニック ○ ○ ○ 医療法人社団 青沼医院 ○ ○ ○ 医療法人社団 南５条クリニック ○ 医療法人社団 網走中央病院 ○ ○ ○ ＪＡ北海道厚生連 網走厚生病院 ○ ○ ○ 北海道立向陽ヶ丘病院 ○ ○ ○ ○ ○ ○ 大 空 町 女満別中央病院 大空町東藻琴診療所 ○ ○ ○ 美 幌 町 医療法人社団 田畠医院 ○ ○ ○ 医療法人社団 田中医院 ○ ○ ○ 美幌町立国民健康保険病院 ○ ○ ○ 津 別 町 津別病院 ○ ○ ○ 斜 里 町 斜里町国民健康保険病院 ○ ○ ○ 小 清 水 町 小清水赤十字病院 ○ ○ ○ 置 ○ ○ ○ 戸 町 置戸赤十字病院 - 46 - （糖尿病公表該当医療機関） 第 三 次第 二 次 市 区 町 村 医 療 圏医 療 圏 遠 紋紋 別 市 武田医院 医療機関名 ① ○ 該当項目 ② ③ ○ ○ 大原病院 ○ ○ 医療法人社団 幸栄病院 ○ ○ さかき・もんまクリニック ○ ○ ○ 医療法人社団 耕仁会 曽我クリニック ○ ○ ○ 紋別みなと病院 ○ ○ ○ 広域紋別病院 ○ ○ ○ 白松メディカルクリニック ○ ○ 佐 呂 間 町 ＪＡ北海道厚生連 佐呂間厚生クリニック ○ ○ 遠 ○ ○ 生田原診療所 ○ ○ みずしま内科クリニック ○ ○ 遠軽共立病院 ○ ○ ○ ＪＡ北海道厚生連 遠軽厚生病院 ○ ○ ○ 北海道立白滝診療所 ○ ○ 町 医療法人社団 耕仁会 曽我病院 ○ ○ ○ 上 湧 別 町 ＪＡ北海道厚生連 ゆうゆう厚生クリニック ○ ○ ○ 滝 上 町 滝上町国民健康保険病院 ○ ○ ○ 興 部 町 興部町国民健康保険病院 ○ ○ ○ 雄 武 町 医療法人社団 雄山会 山口クリニック ○ ○ ○ ○ 湧 軽 別 町 ＪＡ北海道厚生連 丸瀬布厚生病院 雄武町国民健康保険病院 - 47 - ○ ○ ○ ５ 精神疾患の医療連携体制 (1) 現状 ア 精神疾患数及び医療機関数 (ｱ) 北網圏域の精神障がい者数は年々増加傾向にあり、特に、「気分障害」とアル ツハイマー病を含む「認知症」の増加が顕著となっています。 (ｲ) 北網圏域において、精神科・心療内科を標榜する医療機関は、北見市に６施設、 美幌町に１施設、網走市に１施設の計８施設により医療が提供されています。 表１ 北網圏域圏域精神障がい者数及び主な精神疾患の数 傷 病 分 類 平成17年 平成22年 4,192 5,224 1,789 2,144 気分「感情」障害（躁うつ病を含む） 477 1,463 血管性及び詳細不明の認知症 164 337 平成17年 平成22年 121 291 Ⅴ精神及び行動の障害 統合失調症、統合失調症型障害及び妄想性障害 傷 病 分 類 Ⅵ神経系の病気 アルツハイマー病 ※ オホーツク地域保健情報年報 表２ 北網圏域の精神科及び心療内科を標榜する医療機関 第三次 第二次 医療圏 医療圏 オホー 北 網 市 町 北見市 ツク 医 療 機 関 名 精神科 心療内科 北見赤十字病院 ○ ○ 医療法人社団潤清会端野病院 ○ 医療法人社団拓美会玉越病院 ○ 小林病院 あしの医院 ○ ○ 愛し野内科クリニック イ ○ ○ ○ 美幌町 美幌療育病院 ○ 網走市 北海道立向陽ヶ丘病院 ○ 精神疾患の予防・アクセス (ｱ) 精神疾患は症状が多彩で自覚しにくいことや、疾病や医療機関に関する情報が 得にくいことなどから、精神科医療機関への早期のアクセスが難しい傾向にあり ます。 (ｲ) 住民からの「精神保健福祉相談」の実施状況を相談機関別に見ると、保健所に 比べてより身近な市町で相談を受ける人の割合が多くなってきています。 - 48 - (ｳ) 成人期になってから発達障がいがあると診断された人については、児童・思春 期に必要な療育や支援を受けた経験がない、あるいは、これまでに適切な医療ア クセスができていないといったことから、対人関係の問題など日常生活及び社会 生活を送る上で困難を抱えている場合があります。 (ｴ) アルコール・薬物等の依存症については、北網圏域に専門医療機関が少なく、 自助グループが少ないことなどから、継続的な医療や支援が困難な状況が見られ ます。 (ｵ) 高次脳機能障がい*１は外見ではわかりにくく、本人や周囲の人が障がいを認識 しづらい場合が多いことから、適切な医療や支援を受けにくい場合があります。 ウ 治療・回復・社会復帰 (ｱ) 北網圏域は、管内面積が広大で、医療機関が市部に集中していることから、定 期的な通院が困難な場合があります。 また、患者の地域移行・地域定着が進まない要因として、「退院後の住居の確 保」、「在宅福祉サービスや日中活動の場の不足・偏在」、「家族の協力が得られ ない」等があります。 (ｲ) こうした背景の中、北網圏域における「退院患者平均在院日数」については、 全道平均の266.9日に対して、257.4日と短くなっており、「１年未満入院者の平 均退院率」は全道平均の70.7%に対し、78.6%と上回っています。 また、北網圏域においては、退院可能な精神障がい者の地域移行の取組が進め られており、平成19年度に北網地域精神障がい者地域生活支援センターが開設さ れ（北海道の委託事業）、精神科病院に入院中の患者の地域移行に向けた取組の 一翼を担っています。 表３ 退院患者平均在院日数及び１年未満入院者の平均退院率 区 分 全 国 北海道 北網圏域 退 院 患 者 平 均 在 院 日 数（平成23年） 304.1日 266.9日 257.4日 １年未満入院者の平均退院率（平成22年） 71.4% 70.7% 78.6% (ｳ) 精神科訪問看護は、４か所の病院で提供されており、人口10万人当たりの施設 数は、全国及び全道平均を上回っています。 ＊１ 高次脳機能障がい：病気（脳血管疾患、低酸素脳症、脳腫瘍等）や交通事故等で頭を打つ等の要因により、 脳に損傷をきたしたために生じる記憶障害や注意障害、遂行機能障害、社会性行動障害のこと。 - 49 - 表４ 精神科訪問看護を提供する病院・診療所数 区 分 精神科訪問看護を提供する 北海道 （平成23年) 北 網 人口10万人当たりの施設数 圏 域 全 国 北海道 北網圏域 1.75 75 4 0.70 1.36 21 － 0.30 0.36 病院数 精神科訪問看護を提供する － 診療所数 また、精神科デイケアの提供医療機関は、４か所の病院で提供されており、全 国及び全道平均を上回っています。 (ｴ) グループホームやアパート、下宿等の住まいの場の確保は徐々に進んでいます が、地域間に偏りがあり、退院後、希望する地域で住まいを確保することが困難 な場合があります。 エ 専門医療 （精神科救急・身体合併症） (ｱ) 平成23年度において精神科救急医療体制整備事業により夜間・休日に北網圏域 の医療機関で診療を受けた人は34人、入院された人は18人となっています。 (ｲ) 遠紋圏域には、夜間救急の受入が可能な医療機関がないことから、北網圏域の 当番病院で入院の受入を行っています。 （児童精神医療） (ｱ) 北網圏域では、子どもの心の診療を担う医師や医療機関が不足しており、また、 心の問題を持つ子供とその家族が身近な地域で専門医療が受けられる体制が不足 していることから、他の圏域に頼らざるを得ない状況となっています。 (ｲ) 児童・思春期の精神疾患については、小児科医療機関を受診することも多くな っています。 （心身喪失者等医療観察法への対応） (ｱ) 心神喪失者等医療観察法により入院処遇とされた人の治療を行う「指定入院医 療機関」は未整備であることから、道外の病院に依存しています。 (ｲ) 入院処遇とされた人は、指定入院医療機関が遠隔地にあることから、退院前に 地元の福祉サービスの試行等に制限が生じる場合があります。 (ｳ) 指定通院医療機関は、北見市に１か所、網走市に１か所整備されています。 （うつ病） (ｱ) うつ病は、身体症状が出ることが多く、精神科を受診する前に内科医等のかか りつけ医を受診することが多くなっています。 (ｲ) 北網圏域において、薬物療法や作業療法と並ぶ治療法の一つである認知行動療 法を実施している医療機関は、北海道厚生局における施設基準等届出受理数によ ると、平成25年４月１日現在で５か所となっています。 - 50 - (ｳ) 自殺の背景には、うつ病を始めとする精神疾患が関連することが多く、平成23 年度の北網圏域における人口10万人当たりの自殺死亡率は23.4と、全国値の22.9 より高い状況になっています。 表５ 人口10万人当たりの自殺死亡率 区 分 自殺死亡率 全 国 22.9 北 海 道 北網圏域 24.0 23.4 (ｴ) 自殺と因果関係があるとされるうつ病患者は、年々増加傾向にあるため、事業 所等における衛生教育や一般住民を対象とした「こころの相談事業」の実施、保 健所等が開催する自殺対策連絡会、ゲートキーパー研修会等を開催し、自殺予防 の普及啓発に取り組んでいます。 （認知症） (ｱ) 北網圏域では、高齢化の進行により、認知症の患者が増加傾向にあります。 (ｲ) 北網圏域では、網走市を除いて高齢化率が北海道平均25.7%（平成24年10月１ 日住民基本台帳人口による）を上回っており、10市町のうち、５町で高齢化率が 30%を超えています。 このような中、高齢者の単身世帯や高齢者のみの夫婦世帯の割合が高いことも あり、一般的に認知症高齢者は、慢性的な身体疾患を併発していたり、認知症と 判断されても退院後の生活の場が確保できないことが多くなっています。 (ｳ) 北網圏域では認知症に関する鑑別診断や専門医療相談が、「認知症疾患医療セ ンター」やその他の医療機関で実施されており、早期診断や地域の介護関係機関 等との連携を推進しています。 (2) 課題 ア 精神疾患の予防・アクセス (ｱ) 精神科医療機関と地域のかかりつけ医との連携により、精神疾患が疑われる人 への受診勧奨等の取組が必要です。 (ｲ) 精神疾患に関する知識の普及や精神科医療を必要としている人への相談支援の 充実のため、住民にとって身近な市町や保健所での相談機能の強化に努める必要 があります。 (ｳ) 依存症対策や自殺対策等の専門的支援に係る地域の相談支援体制を整備し、必 要に応じて適切な医療に繋げるなどの取組が必要です。 (ｴ) 高次脳機能障がいに関する知識の普及を図るとともに、地域での相談窓口や利 用可能な支援制度などの周知を図ることが必要です。 イ 治療・回復・社会復帰 (ｱ) 身近な地域で良好な療養環境のもと、外来や訪問、入院医療等の適切な精神科 医療が提供される体制づくりが必要です。 - 51 - (ｲ) 新規入院患者の入院長期化の防止や長期入院患者の退院を促進するため、精神 科医、看護師、薬剤師、精神保健福祉士、作業療法士、臨床心理技術者等からな る多職種チームによる診療計画の作成や退院後の外来治療継続の支援など、地域 移行に向けた支援が必要です。 (ｳ) 地域で安心して生活できるよう、医療機関と地域の相談支援事業所や障害福祉 サービス事業所等が連携した地域定着の支援が必要です。 この地域移行を推進する上で必要なグループホームやケアハウス、デイ・ケア サービス等の社会資源は増加していますが、必ずしも十分とはいえない状況であ り、復職・就職への支援も含め、地域移行と社会復帰に向けた環境整備について、 地域全体で取り組むことが必要です。 ウ 専門医療 （精神科救急・身体合併症） (ｱ) 休日や夜間を問わず、精神科救急患者や身体疾患を合併した患者等の状態に応 じて適切な医療を提供できる体制の確保が必要です。 (ｲ) 精神科救急輪番体制の確保に当たっては、当番病院まで距離的に離れている地 域など、医療資源の少ない地域での円滑な救急患者の受入に係る対策が必要です。 (ｳ) 身体合併症患者の受入や自殺企図者の身体的処置終了後の精神科による事後対 応など、一般救急との連携体制の構築が必要です。 （児童精神医療） (ｱ) 児童・思春期に特有の疾患や成人を含めた発達障がいに関する正しい理解と対 応について、小児科医をはじめ、地域の保健・医療・福祉・教育関係者に対する 学習機会の確保が必要です。 (ｲ) 適切な養育と子どもの健康な発達の関連について、幅広く啓発することが必要 です。 (ｳ) 乳幼児健診は、発達障がいなど子どもの心の問題の早期発見にも資する機会で あることから、市町からの受診勧奨を徹底するとともに、健診担当部局と医療機 関、保健所等の関係機関が連携した健診後の保健指導や相談支援等の取組が必要 です。 (ｴ) 北網圏域では、心の診療を必要とする子どもの入院治療機能を持つ医療機関が なく、他の圏域の医療機関に頼らざるを得ない状況にあることから、子どもの心 の診療体制の整備に向けた取組が必要です。 （心身喪失者等医療観察法） (ｱ) 心身喪失者等医療観察法の対象者の適切な通院医療を実施するため、指定通院 医療機関の更なる確保が必要です。 (ｲ) 対象者のニーズに応じた保健福祉サービスの活用など、地域処遇における指定 通院医療機関と関係機関が連携した支援が必要です。 - 52 - エ うつ病 (ｱ) 内科等のかかりつけ医や産業医との連携を推進し、精神科医療へのアクセスを 促す取組が必要です。 (ｲ) 患者のニーズや病状に応じて、地域の就労支援事業所、障害者就業・生活支援 センター等の関係機関と連携した就労支援・復職支援の取組が必要です。 また、事業主をはじめとした職域関係者に対し、うつ病の正しい知識の普及を 図っていくことが必要です。 (ｳ) 保健・医療・福祉・教育など、あらゆる分野が連携し、保健所が開催する自殺 対策連絡会議や地域保健・職域保健連携推進連絡会等を通じて、地域全体で自殺 対策に取り組むことが必要です。 オ 認知症 (ｱ) 認知症は、適切な治療により病状の進行を遅らせ、より安定した生活を送るこ とができる可能性があることから、早期発見・早期受診や周囲の人の適切な対応 が重要であり、かかりつけ医、産業医等医療関係者の診断技術等の向上、家庭や 職場など、周囲の人や介護関係者等への認知症に関する正しい知識の普及が必要 です。 (ｲ) 認知症疾患医療センターが設置する連携協議会の場などを通じ、当該センター の役割や医療機能等の周知を図り、精神科専門医療機関やかかりつけ医、介護関 係者の連携を推進することが必要です。 (ｳ) 認知症サポート医を医療機関や介護関係者などに広く周知するとともに、その 活動内容の充実が必要です。 (ｴ) 少子高齢化の進行等により、家庭内における介護力が低下し、いわゆる老老介 護や介護離職の問題など家族の介護負担が重くなっている状況が見られることか ら、認知症グループホームなど退院が可能と判断された認知症高齢者の地域にお ける生活の場の確保が必要です。 (3) 必要な医療機能 ア 精神疾患の予防・アクセス かかりつけ医や地域の保健医療関係者との連携の充実により、できるだけ早期に 精神科の受診を促すことが必要です。 イ 治療・回復・社会復帰 (ｱ) 精神疾患等の状態に応じた入院、通院及び往診・訪問看護等による適切な精神 科医療の提供が必要です。 (ｲ) 相談支援事業所や障がい福祉サービス事業所等の関係機関との連携による地域 移行や地域定着支援の取組が必要です。 ウ 専門医療 （精神科救急・身体合併症） - 53 - (ｱ) 精神科病院の輪番体制及び関係機関の連携による夜間・休日等の緊急時の相談 ・診療が必要です。 (ｲ) 地域の公的病院など多数の診療科を有している病院においては、身体・精神の 両疾患の適切な診療が必要です。 (ｳ) 精神科単科病院においては、他の医療機関の紹介や身体疾患の治療終了後の受 入など、地域の医療機関等との連携により、当該医療機関において治療が困難な 身体症状の対応が必要です。 （児童精神医療） (ｱ) 児童・思春期の精神疾患に対する適切な診断・検査・治療が必要です。 (ｲ) 保健・福祉・教育関係機関等との連携により、必要な療育等の支援が必要です。 （心神喪失者等医療観察法） 保護観察所をはじめとする関係機関等との連携の下、個別の治療計画に基づく社 会復帰に向けた必要な医療の提供が必要です。 エ うつ病 (ｱ) うつ病の可能性について判断できるかかりつけ医等と連携した適切な診断及び 患者の状態に応じた医療の提供が必要です。 (ｲ) 産業医等を通じた事業所との連携や、就労支援事業所等と連携した就職・復職 支援等の社会生活を支える機能の充実が必要です。 オ 認知症 (ｱ) 認知症の早期診断や進行を遅らせるための適切な医療の提供が必要です。 (ｲ) 家族や介護者も含め、地域での生活を支える訪問支援、外来、入院等の医療の 提供が必要です。 (ｳ) 認知症疾患医療センターは、早期の詳細な診断・入院医療を含む専門医療を提 供するほか、在宅医療を担当する地域包括支援センター、介護サービス事業所等 と連携した認知症患者の地域での生活支援が必要です。 (4) 数値目標等 指 標 名 １年未満入院患者の平均 現 状 値 目 標 値 現状値の出典 78.6％ 85.0％ 平成22年度厚生労働省 退院率 ５年以上かつ65歳以上の 患者調査資料 ０人 増加 退院者数 乳幼児健診におけるアセ 平成23年度北海道在院 患者調査 － 10市町 － 認知症疾患医療センター １か所 ２か所 北海道保健福祉部事業 （地域型）の整備 整備済 スメントツール導入促進 に係る研修会参加市町数 - 54 - 実績 (5) 数値目標を達成するために必要な施策 ア 精神疾患の予防・アクセス (ｱ) 一般医療機関から精神科医療機関に適切に繋げるため、内科医等のかかりつけ 医を対象とした研修等への受講を促し、連携体制の構築を促進します。 (ｲ) 身近な地域において相談支援に従事する職員の資質の向上を図るため、自殺対 策、ひきこもり、依存症等の支援に関する技術支援や研修を実施します。 (ｳ) 発達障がいの当事者・家族等が速やかに医療機関を利用できるよう、道のホー ムページの活用など、医療機関に関する情報の提供に努めます。 (ｴ) 依存症に関する知識を普及し、当事者・家族を地域で支援することができるよ う、地域住民に対する啓発や、依存症の自助グループや支援者が実施しているミ ーティングの手法を学ぶ機会の確保など、依存症支援体制の構築を促進します。 (ｵ) 高次脳機能障がいの当事者・家族が身近な地域で支援を受けられるよう、保健 所における相談の強化や相談窓口の周知を図るなど、支援体制の充実を図ります。 表６ 参考 区 分 高次脳機能障がいの専門機関 機 関 の 名 称 連 絡 先 診断・リハ 国立大学法人北海道大学病院 札幌市北区北14条西5丁目 ビリテーシ リハビリテーション科 011-706-5740 ョン ※支援拠点医療機関 （高次脳機能障害支援コーデ ィネーター） 札幌医科大学附属病院リハビリ 札幌市中央区南１条西16丁目 テーション科 011-611-2111(代表) 国立大学法人旭川医科大学病院 旭川市緑が丘東２条１丁目 リハビリテーション科 0166-747-8231(代表) 社会医療法人明生会 道東脳神 経外科病院 北見市美山町６８番地９ 0157-69-0300 ※高次脳機能障害支援協力病院 復職・就労 独立行政法人高齢・障害者雇用 札幌市北区北24条西５丁目札 支援機構北海道障害者職業セン 幌サンプラザ５階 ター 011-747-8231 こころの 最寄りの道立保健所、各市立保健所（旭川市、函館市、小樽市） 相談手帳等 北海道立精神保健福祉センター 札幌市白石区本通16丁目北６ －34 011-864-7000(相談予約電話) 札幌こころのセンター 札幌市中央区大通西19丁目 (札幌市在住の方) 011-622-0556 北海道心身障害者総合相談所 札幌中央区円山西町２丁目 011-613-5401 - 55 - イ 治療・回復・社会復帰 (ｱ) 精神科病院に入院している人の退院を促進するため、地域の相談支援事業所等 と連携し、長期入院患者の地域移行・地域定着の支援を推進します。 (ｲ) 長期入院等の後、退院した人や治療中断者等の地域生活の支援のため、保健・ 医療・福祉の関係機関で構成する多職種チームによるアウトリーチ支援をモデル 的に実施することを検討するなど、地域の相談支援体制の構築を促進します。 (ｳ) 患者の療養環境の改善や社会生活を営む身体機能の回復に資するため、医療施 設近代化施設整備事業等を活用し、病棟及び保護室の改修やデイケア施設の整備 等を促進します。 (ｴ) 市町と連携し、「北海道障がい者福祉計画」に基づき、グループホームや就労 支援事業所等の日中活動の場の整備を促進します。 ウ 精神科救急・身体合併症 (ｱ) 休日・夜間の緊急相談や救急医療を必要とする人に対応できるよう、北網精神 科救急医療圏域に輪番体制をはじめとした精神科救急医療体制を整備します。 (ｲ) 輪番制の確保に当たっては、圏域の広域性や医療資源の偏在など、地域の特性 を踏まえた体制となるよう見直しを検討します。 (ｳ) 身体合併症を有する救急患者への対応が円滑に行われるよう、一般救急を担う 医療機関との協力体制や救急搬送時の受入ルールづくりについて圏域の実情に応 じて検討します。 エ 児童精神医療 (ｱ) 発達障がいの早期発見や適切な成長・発達を促すため、乳幼児健診について、 市町からの受診勧奨を徹底します。 また、早期発見に効果的な手法の導入の促進を図ります。 (ｲ) 心の問題の発見後、適切な療育や子育てに対する不安の解消などの支援に繋ぐ ことができるよう、子どもの心の診療体制の整備を検討します。 (ｳ) 小児科医や看護職員による児童精神疾患への対応や必要に応じ専門医との連携 が適切に図られるよう、子どもの心の診療体制の整備を促進します。 (ｴ) 心の問題を持つ子供とその家族が身近な地域で適切な医療相談や診療の支援を 受けることができるよう、市町に必要な専門的支援の確保に努めるほか、地域の 保健・医療・福祉・教育等の関係機関のネットワークを構築し、連携の促進を図 ります。 オ 心神喪失者等医療観察法 心神喪失者等医療観察法による通院決定や退院決定を受けた人を対象として実施 される「地域社会における処遇検討会」において、生活に必要な支援が円滑に提供 されるよう、指定通院医療機関、保護観察所、市町及び相談支援機関等の関係機関 と連携して取り組みます。 - 56 - カ うつ病 (ｱ) うつ病の診療知識の普及や精神科専門医との連携を推進するため、内科医等の かかりつけ医の対応力向上のために開催される研修会の周知を図ります。 (ｲ) 地域・職域における産業医等と精神専門科医の連携強化を促進するため、医療 関係団体と連携し、うつ病に関する研修や連携システムの構築に努めます。 (ｳ) 医療機関や地域の保健医療関係者等に対し、国等が実施する研修の受講を働き かけるなど、認知症行動療法についての正しい知識の普及啓発を行います。 (ｴ) 精神障がいの特性や疾患の状態に応じた就労支援を推進するため、就業面と生 活面における一体的な支援を行う障害者就業・生活支援センターと連携を図り、 地域における関係機関、団体の就労支援ネットワークの構築を図ります。 (ｵ) 保健・医療・福祉・労働・教育・職域等の関係機関から構成された「自殺対策 連絡会議」や「地域保健・職域保健連携推進連絡会」の構成機関・団体と連携し、 地域における人材養成や相談体制の確保など総合的な自殺対策を推進します。 キ 認知症 (ｱ) 介護関係者や家族に対し認知症に関する正しい知識の普及を図るため、認知症 介護研修を実施します。 また、認知症サポーター（認知症を理解し支援する住民）の養成等を通じ、家 庭や職場など周囲の人や地域住民に対し、知識の普及啓発を行います。 (ｲ) かかりつけ医に助言等を行う認知症サポート医の養成を推進します。 また、認知症サポート医が専門医療機関等との連携の推進役として活動できる よう支援します。 (ｳ) 認知症の専門医療機関である認知症疾患医療センターの整備を図り、認知症医 療水準の向上及び地域包括支援センター並びに介護関係機関との連携を推進します。 (ｴ) 市町等と連携し、「北海道高齢者保健福祉計画・介護保険事業支援計画」に基 づき、グループホーム等の住まいの場の整備を促進します。 (6) 医療連携圏域の設定 （圏域設定の考え方） 精神疾患に係る医療連携圏域は、受診へのアクセスのしやすさや必要時の入院を含 む適切な医療の提供と併せ、地域における保健・医療・福祉・介護サービス等と連携 した地域生活を支える機能等が求められることから、入院医療サービスの完結を目指 す圏域である第二次医療圏単位とします。 （第二次医療圏で完結できない医療提供体制について） 精神科救急・身体合併症の対応等、高度で専門的な医療サービスの提供体制につい ては、医療資源の少ない地域での完結が難しいことや本道の広域性を考慮し、高度で 専門的な医療サービスの提供を目指す圏域である第三次医療圏を基本として、道央圏 を３分割した８圏域体制を基本に、隣接する圏域と連携を図りながら、医療連携体制 を構築します。 - 57 - 表７ 第二次医療圏で完結できない医療提供体制 連携を図る 医療機関等 連 携 圏 域 道南 構 成 第 二 次 医 療 圏 南渡島、南檜山、北渡島檜山 精神科救急 道央（札幌・後志） 札幌、後志 ・身体合併 道央（空知） 南空知、中空知、北空知 症への対応 道央（日胆） 西胆振、東胆振、日高 認知症への 道北 上川中部、上川北部、富良野、留萌、宗谷 対応 オホーツク 北網、遠紋 十勝 十勝 釧路・根室 釧路、根室 (7) 医療機関等の具体的な名称 ア 精神疾患の医療を担う医療機関の公表基準 別表参照 イ 公表医療機関名 別表参照 (8) 歯科医療機関（病院歯科、歯科診療所）の役割 認知症を有する高齢者等は、口腔内の歯の痛み、歯周病や口内炎等の炎症に伴う痛 み、義歯の不具合等の問題により、ＢＰＳＤ（認知症に伴う行動障害・精神症状）を 引き起こす可能性があることから、適切な歯科医療や口腔ケアの提供に努めます。 (9) 薬局の役割 ア 精神疾患に関する一層の理解を深めるため、精神科医療に関する研修会に薬局薬 剤師が積極的に参加するとともに、薬局における睡眠改善薬などの市販薬の販売時 や相談の機会を通じ、適切な医療が必要と考えられる人に対し、受診勧奨を行うほ か、専門医療機関や相談機関の紹介に努めます。 イ 向精神薬の過量服用や薬物依存を未然に防ぐためには、患者が薬物治療を正しく 理解し、適切に服薬等を行うことが重要であることから、薬局において薬剤服用歴 の管理、服薬状況や副作用の把握等の薬学的管理を行うとともに、患者への適切な 服薬指導などに努めます。 - 58 - 別表１ 精神疾患の｢予防・アクセス｣､｢治療・回復・社会復帰｣(うつ病を含む) に係る医療機能を担う医療機関一覧 ［医療機関名公表基準］ ○ 次の基準に該当する医療機関 ① 有床精神科病院 医療法第７条に基づく精神病床を有する病院（基準日現在において病床休止中の病院を除く） ② 精神科デイ・ケア等実施施設 精神科デイ・ケア等を実施している医療機関であって、厚生労働大臣の定める次の保険診療に係る届出をしている もの ・精神科デイ・ケア（大規模なもの・小規模なもの）、精神科ナイト・ケア、精神科デイ・ナイト・ケア、精神科 ショート・ケア（大規模なもの・小規模なもの） ③ 往診・訪問看護実施施設 ア 医療法に基づく診療科目名を「精神科」又は「神経科」等としている医療機関であって、次の保険診療を行って いるもの ・往診料、在宅患者訪問診療料、在宅時医学総合管理料、特定施設入居時等医学総合管理料 イ 次の保険診療を行っている医療機関 ・精神科訪問看護・指導料 【① 有床精神科病院】 注）備考欄の※印は、医療型障がい児（者）入所施設であるため、一般外来は受付していません 第三次医療圏 第二次医療圏 オ ホ ー ツ ク北 市区町村 網北 見 医療機関 （平成25年5月1日現在） 備 考 市 北見赤十字病院 医療法人社団潤清会端野病院 医療法人社団拓美会玉越病院 遠 幌 町 美幌療育病院 網 走 市 北海道立向陽ヶ丘病院 紋遠 軽 町 医療法人恵池会遠軽学田病院 【② 精神科デイケア等実施施設】 第三次医療圏 第二次医療圏 市区町村 オ ホ ー ツ ク北 ※ 美 網北 見 医療機関 （平成25年5月1日現在） 備 考 市 北見赤十字病院 医療法人社団潤清会端野病院 医療法人社団拓美会玉越病院 網 走 市 北海道立向陽ヶ丘病院 【③ 往診・訪問看護実施施設】 （往診料、在宅患者訪問診療料、在宅時医学総合管理料、特定施設入居時等医学総合管理料） 第三次医療圏 第二次医療圏 市区町村 オ ホ ー ツ ク 医療機関 （平成25年5月1日現在） 備 考 医療機関 （平成25年5月1日現在） 備 考 なし 【③ 往診・訪問看護実施施設】 （精神科訪問看護・指導料） 第三次医療圏 第二次医療圏 オ ホ ー ツ ク北 市区町村 網北 見 市 北見赤十字病院 医療法人社団拓美会玉越病院 医療法人社団潤清会端野病院 遠 網 走 市 北海道立向陽ヶ丘病院 紋紋 別 市 医療法人恵池会遠軽学田病院 - 59 - 別表２ 精神科救急・身体合併症に係る医療機能を担う医療機関一覧 ［医療機関名公表基準］ 北海道精神科救急医療体制整備事業実施要綱に定める次の医療機関 ① 精神科救急医療施設 輪番制により休日・夜間の診療体制及び１床以上の空床を確保する精神科病院 ② 合併症受入協力病院 身体合併症を有する精神疾患患者について、身体疾患の治療を優先させる必要がある場合に入院受入れ及び治療を行 う病院 ③ 遠隔地域支援病院 輪番病院（当番病院）等から離れた地域の患者について、当番病院から要請があった場合に受入れ及び治療を行う精 神科病院 ④ 後方支援病院 救急医療を終了した者について当番病院から要請があった場合に受入れ及び治療を行う精神科病院 注）表中｢※｣を表記している病院は、精神科病院以外の病院で合併症受入協力病院を示します。 第三次医療圏 第二次医療圏 オ ホ ー ツ ク北 市区町村 網北 網 遠 紋遠 見 走 軽 医療機関 ① ② ③ ④ ○ ○ ○ ○ 医療法人社団潤清会端野病院 ○ ○ 医療法人社団拓美会玉越病院 ○ ○ ○ ○ ○ ○ 市 北見赤十字病院 市 北海道立向陽ヶ丘病院 ○ ※ＪＡ北海道厚生連網走厚生病院 ○ ※社会医療法人明生会網走脳神経外科・リハビリテー ション病院 ○ 町 医療法人恵池会遠軽学田病院 別表３ 児童精神医療に係る医療機能を担う医療機関一覧 ［医療機関名公表基準］ 次の基準に該当する医療機関 ①入院医療機関 厚生労働大臣が定める次の保険診療に係る届出をしている医療機関 ・児童・思春期精神科入院管理料、小児入院医療管理料５（医療法第７条に基づく精神病床を有する医療機関に限る） ②児童精神科等標榜施設 医療法に基づく診療科目として、児童・思春期精神医療に関する｢児童精神科｣､｢小児精神科｣又は｢児童思春期精神 科｣等を標榜している医療機関 ③専門医・認定医等 次に掲げる専門医・認定医等が勤務する医療機関 ・日本児童青年精神医学会認定医、日本小児精神神経学会認定医、日本小児神経学会専門医、日本小児心身医学会、 日本小児科医会子どもの心相談医 【①入院医療機関】 該当機関なし 【② 児童精神科等標榜施設】 該当施設なし 【③ 専門医・認定医等】 第三次医療圏 第二次医療圏 市区町村 医療機関 オ ホ ー ツ ク北 網北 見 市 ゆりの樹クリニック - 60 - （平成25年1月1日現在） 備 考 別表４ 認知症に係る医療機能を担う医療機関一覧 ［医療機関名公表基準］ 次の基準に該当する医療機関 ①認知症疾患医療センター 北海道認知症疾患医療センター運営実施要綱に基づき、北海道知事が指定した医療機関 ②鑑別診断実施施設 認知症の鑑別診断を実施することができる医療機関であって、次の要件をいずれも満たすもの ア ｢日本老年精神神経医学会専門医｣､｢日本認知症学会専門医｣又は｢認知症に係る経験が５年以上の医師｣が専任配置 されていること イ 臨床心理技術者が１名以上配置されていること（兼務可） ③専門医（②を除く） ②以外の医療機関で「日本老年精神神経医学会専門医」又は｢日本認知症学会専門医｣が専任配置されているもの ④認知症治療病棟を有する医療機関 認知症の専門病棟を有する医療機関であって、厚生労働大臣が定める次の保険診療に係る届出をしている施設 ・認知症治療専門病棟入院料届出医療機関 ⑤重度認知症デイ･ケア実施施設 重度認知症デイ･ケアを実施している医療機関であって､厚生労働大臣が定める保険診療に係る届出をしているもの 【① 認知症疾患医療センター】 （平成25年１月１日現在） 第三次医療圏 第二次医療圏 オ ホ ー ツ ク北 市区町村 網北 見 医療機関 備 考 市 北見赤十字病院 【② 鑑別診断実施施設】 （平成25年１月１日現在） 第三次医療圏 第二次医療圏 オ ホ ー ツ ク北 市区町村 網北 見 医療機関 考 市 医療法人社団拓美会玉越病院 （平成25年１月１日現在） 【③ 専門医（②を除く）】 第三次医療圏 第二次医療圏 オ ホ ー ツ ク北 備 市区町村 医療機関 網北 見 市 医療法人社団潤清会端野病院 網 走 市 北海道立向陽ヶ丘病院 【④ 認知症治療病棟を有する医療機関】 （認知症専門治療病棟入院料届出医療機関） 第三次医療圏 第二次医療圏 備 考 （平成25年１月１日現在） 市区町村 医療機関 オ ホ ー ツ ク北 網北 見 市 医療法人社団拓美会玉越病院 遠 紋遠 軽 町 医療法人恵池会遠軽学田病院 【⑤ 重度認知症デイケア実施施設】 該当施設なし - 61 - 備 考