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カルチャースクール登録申請書 「ご利用規約」をお読みいただき、必要事項をご記入下さい 申込日 年 月 日 講座情報 講座名称 講座概要 受講対象者 講座詳細 カリキュラム 週 希望日時 受講人数・料金 曜日 毎週 第1週 第2週 第3週 第4週 第5週 月 火 水 木 金 土 時間 時 おおよそ 名 分 から 月額 時 分 まで 円(税込) 日 講師様情報 (ふりがな) 講師氏名 男・女 年 生年月日 月 日生 (満 顔写真 (3cm×4cm) 歳) 講師経歴 スクール責任者様情報 (ふりがな) 責任者氏名 印 年 生年月日 月 日生 (ふりがな) 現住所 連絡先 自宅 ― ― 携帯 ― ― FAX ― ― メールアドレス (満 歳) 男・女 講座写真添付 カルチャースクール登録申請書 「ご利用規約」をお読みいただき、必要事項をご記入下さい 2015 申込日 3 年 1 月 日 講座情報 講座名称 講座の名称をご記入ください。 講座の概要を簡潔にご記入ください。 講座概要 講座の受講対象となる方をご記入ください。 受講対象者 講座の具体的な内容、カリキュラムなど、 できるだけ詳しくご記入ください。 講座詳細 カリキュラム 週 希望日時 受講人数・料金 毎週 第1週 第2週 第3週 第4週 第5週 曜日 月 火 水 木 金 土 時間 13 おおよそ 20 時 名 0 分 から 月額 15 時 0 10,000 日 分 まで 円(税込) [申込日]2015年3月1日[講座名称]講座の名称をご記入ください。[講師]花山 華美様 講師様情報 (ふりがな) 講師氏名 はなやま はなみ 花山 華美 1977 年 生年月日 2 男・女 月 1 日生 (満 38 顔写真 (3cm×4cm) 歳) 講師の方のこれまでの経歴、活動履歴、 受賞歴などをご記入ください。 講師経歴 スクール責任者様情報 (ふりがな) 責任者氏名 花山 華子 1977 年 生年月日 (ふりがな) 現住所 はなやま はなこ 3 印 月 1 日生 (満 38 男・女 歳) ふくおかし ちゅうおうく てんじん 1ちょうめ 15ばん 2ごう だい6みょうじょうびる 7F 福岡市中央区天神1丁目15番2号 第6明星ビル7F 連絡先 自宅 092 ― 123 ― 4567 携帯 092 ― 123 ― 5678 FAX 092 ― 123 ― 6789 メールアドレス わかりやすくご記入ください [申込日]2015年3月1日[講座名称]講座の名称をご記入ください。[講師]花山 華美様 講座写真添付 [申込日]2015年3月1日[講座名称]講座の名称をご記入ください。[講師]花山 華美様