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MIOびわこ滋賀U-15 セレクション　申込書
フリガナ
生年月日
氏名
学校名
〒
-
現在籍チーム
住所
サッカー経歴
（選抜・トレセン等）
ＴＥＬ
身長
ｃｍ
FAX
体重
ｋｇ
緊急連絡先 携帯
①ＧＫ
ポジション
血液型
②右ＳＢ ③左ＳＢ ④ＣＢ
⑤ボランチ ⑥ＯＭＦ
⑨ＣＦ
⑦右ＭＦ ⑧左ＭＦ
○をしてください（複数可）
利き足
右　・
左　・ 両足
※Mi-Oスクー
ル生のみ記入
校　週
1次選考の日を○
で記入してくださ
い
12/5(土）　12/6（日）
回コース
自分のプレーに関する長所（特徴）を記入してください
長所
その他　連絡事項　質問などありましたらご記入ください
現在所属チームの代表者に署名・捺印お願いいたします
セレクションに参加することを認めます
チーム名（　）
印
セレクションにおけるケガ・事故等に対して一切の保障を求めないことに同意いたします
保護者氏名
印