運転記録証明書交付申請書 地区交通安全協会別コード 一覧表

〈 記 載 例 〉
地区交通安全協会別コード 一覧表
○ 現在、お住まいの地区交通安全協会を選択し、
「 地区コード」の数字を申込用紙裏面の地区コード欄に
記入してください。
（無事故・無違反コンテスト参加申込書）
自動車安全運転センター愛媛県事務所長 殿
ただし、大洲警察署と、宇和島警察署の管轄は、それぞれ２地区の交通安全協会に分かれていますの
○ 大洲警察署管轄は、
「 12大洲」と「13内子」
○ 宇和島警察署管轄は、
「 16宇和島」と「17鬼北」
1
2
新居浜
○ 新居浜市
ただし、新居浜市別子山(「 地区コード１宇摩」に該当)を除く。
○ 今治市のうち宮窪町四阪島
西条西
○ 西条市
ただし、
「 地区コード４西条西」の地区を除く。
松山市一番町４丁目４−２
※事業所一括申請の場合は、事業所の代
表者や安全運転管理者等の統括責任者名
を記載してください。
松山 太郎
氏 名
申請日を記入してください。
代理権授与通知書
2321 勤務先・自宅
( − 089 ) 912
郵便物を送付しますので
確実に記載をお願いしま
す。
下記参加申込者名簿のとおり、無事故・無違反コンテストに参加を申し込みます。
１ チーム名称及び代表者
※実行委員会及び自動車安全運転セン
ターからの通知や連絡を行いますので、
連絡のとれる番号をご記入ください。
運転免許証の有効期限に
注意しましょう。
無 事故・無違反クラブ
2 参加申込者名簿《必ず 5 人全員分の記入・押印をお願いします》
万
千
百
十
※ 一括申込時は、参加チーム名簿の整理番号等（例 No.◇∼No.◇◇）
※ 1チーム 5,000円です。
※ 一括申込時は、所属事業所・団体名の記入をお願いします。
※
（電話番号 − − ）
裏面の注意事項をお読みください。
（ゆうちょ銀行）
（承認番号徳第5275号）
百
十
万
千
百
十
円
おなまえ
※
様
日 附 印
備 考
これより下部には何も記入しないでください。
千
※
料 金
様
おなまえ
えひめ無事故・無違反
コンテスト実行委員会
ご依頼人
○ チーム代表者名（ ）
金 額
○ 参加チーム名称（ ）
通常払込
料金加入
者 負 担
加入者名
※
おところ（郵便番号 ）
円
口座記号番号
様
日 附 印
十
切り取らないでお出しください。
松山 太郎
百
記載事項を訂正した場合は、その箇所に訂正印を押してください。
円
えひめ無事故・無違反コンテスト実行委員会
千
※
振替払込請求書兼受領証
通常払込料金
加 入 者 負 担
備 考
十
※
備 考
これより下部には何も記入しないでください。
百
5 0 0 0
払 込 取 扱 票
日 附 印
（電話番号 − − ）
089
912
2321
裏面の注意事項をお読みください。
（ゆうちょ銀行）
（承認番号徳第5275号）
千
※実行委員会及び自動車安全運転セン
ターからの通知や連絡を行いますので、
連絡のとれる番号をご記入ください。
勤務先・自宅
料 金
様
万
) − 金 額
松 山 太 郎
十
( 口 座 記 号 番 号
ご依頼人
松山市一番町4丁目4−2
百
おなまえ
料 金
おなまえ
千
※事業所一括申請の場合は、事業所の代
表者や安全運転管理者等の統括責任者名
を記載してください。
氏 名
徳島
通 信 欄
※
必ず全員が押印を
してください。
加入者名
※ 1チーム 5,000円です。
※ 一括申込時は、所属事業所・団体名の記入をお願いします。
えひめ無事故・無違反
コンテスト実行委員会
※
ご依頼人
○ チーム代表者名（ ）
通常払込
料金加入
者 負 担
(〒 ー )
※裏面も記載してください ※払込金受領書は返還できませんので予めご了承ください。
各票の※印欄は、ご依頼人において記載してください。
※ 一括申込時は、参加チーム名簿の整理番号等（例 No.◇∼No.◇◇）
5
1 2 3 4 5 6
金 額
○ 参加チーム名称（ ）
0 1 2 3 4
加入者名
※
おところ（郵便番号 ）
700ー8570
円
※該当チームのみ
〈キリトリ線〉
松山
十
所在地
又は住所
電話番号
東京
百
5 0 0 0
7
伊予
千
愛媛
万
松山
十
男・女
百
日 附 印
○ 内子町
ご依頼人
内 子
えひめ無事故・無違反コンテスト実行委員会
千
※
13
「地区交通安全協会コー
ド一覧表」から、現在お
住まいの「地区コード」
を選択し、数字を記入し
てください。
参加チームの参加料の合
計を記入してください。
通常払込料金
加 入 者 負 担
切り取らないでお出しください。
洲
1 2 3 4 5 6 7
2
男・女
口 座 記 号 番 号
57 7 大・昭・平 . . 7
記載事項を訂正した場合は、その箇所に訂正印を押してください。
大
○ 大洲市全域
○ 喜多郡
ただし、内子町を除く。
松 山 七 子
31 8 7
平成 年 月 日まで有効
備 考
伊 予
3 9 12
大・昭・平 . .
こ ）
8 2 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 （ まつ やま なな ○ 裏面をご覧ください。
○ 伊予市全域
○ 伊予郡のうち松前町
東 京 三 郎
平成 年 月 日まで有効
29 10 12
払 込 取 扱 票
5
11 7 大・昭・平 . . 2
きょう
さぶ ろう
）
3 0 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 （ とう ー⑤
16
男・女
4
0 1 2 3 4
伊 予 太 郎
平成 年 月 日まで有効
30 8 2
ー③
口座記号番号
久万高原
30 11 12
大・昭・平 . .
い よ た ろう
）
8 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 （ ○ 裏面をご覧ください。
通 信 欄
13
3
5
松山南
愛 媛 一 郎
平成 年 月 日まで有効
29 12 22
ー②
ー④
加入者名
12
○ 裏面をご覧ください。
各票の※印欄は、ご依頼人において記載してください。
11
○ 裏面をご覧ください。
え ひめ いち ろう
）
8 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 （ 金 額 料 金
10
松山西
2
印
4
58 10 10
大・昭・平 . .
男・女
8
9
松山東
○ 今治市のうち、次の地区。
伯方町、吉海町、四阪島を除く宮窪町、上浦町及び大三島町
○ 越智郡
松 山 太 郎
男・女
7
た ろう
）
8 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 （ まつ やま 平成 年 月 日まで有効
30 11 10
ー①
地 区
コード
氏 名
生年月日
有効期限号
1
記入しないでください。
6
伯 方
（ふりがな）
運 転 免 許 証 の 番 号
整理番号
代表
5
今 治
○ 今治市
ただし、
「 地区コード６伯方」の地区を除く。
○ 西条市河原津のうち東予集団施設地区
所属事業所・団体
チーム名称
※裏面も記載してください ※払込金受領書は返還できませんので予めご了承ください。
チーム名称
（払込金受領証の上部を
ここに貼り付けてください。）
平成２8 年 月 日
私たち、無事故無違反コンテスト参加者は、運転記録証明書の交付申請をえひめ無事故・無違反コンテ
スト実行委員会委員長に、証明書の受領を下記チーム代表にそれぞれ委任しましたので通知します。
また、自動車安全運転センターが、無事故・無違反達成チームをえひめ無事故・無違反コンテスト実行委
員会委員長に通知することについても同意しております。
愛媛 123 株式会社
※該当チームのみ
(〒790 ー８５７０)
所在地
又は住所
電話番号
○ 西条市のうち、次の地区。
明理川、石田、石延、今在家、円海寺、大新田、大野、上市、河之内、河原津（東予
集団施設地区を除く）、河原津新田、喜多台、楠、国安、黒谷、桑村、実報寺、周布、
新市、新町、高田、玉之江、旦之上、壬生川、広江、広岡、福成寺、北条、三津屋、三
津屋東、三津屋南、宮之内、三芳、安用、安用出作、吉田、丹原町及び小松町
所属事業所・団体
事務局所在地 松山市一番町四丁目４−２
（電話番号） (089) 912 − 2321
会社などで複数チームの
応募がある場合は記載を
お願いします。
１ チーム名称及び代表者
無事故・無違反クラブ
委員長 矢 野 精 一 印
（払込金受領証の上部を
ここに貼り付けてください。）
下記参加申込者名簿のとおり、無事故・無違反コンテストに参加を申し込みます。
チーム名称
（申請者） えひめ無事故･無違反コンテスト実行委員会
代 表 者
4
宇 摩
払込受領証はコピー可。
平成２8 年 ○ 月 ○ 日
私たち、無事故無違反コンテスト参加者は、運転記録証明書の交付申請をえひめ無事故・無違反コンテ
スト実行委員会委員長に、証明書の受領を下記チーム代表にそれぞれ委任しましたので通知します。
また、自動車安全運転センターが、無事故・無違反達成チームをえひめ無事故・無違反コンテスト実行委
員会委員長に通知することについても同意しております。
該当住所地
○ 四国中央市全域
○ 新居浜市のうち別子山
西 条
代理権授与通知書
代 表 者
3
地区交通
安全協会
（無事故・無違反コンテスト参加申込書）
下記参加申込名簿のとおり証明書の交付申請をします。
（申請者） えひめ無事故･無違反コンテスト実行委員会
委員長 矢 野 精 一 印
事務局所在地 松山市一番町四丁目４−２
（電話番号）
(089) 912 − 2321
で、該当する地区交通安全協会を選択してください。
運転記録証明書交付申請書
自動車安全運転センター愛媛県事務所長 殿
下記参加申込名簿のとおり証明書の交付申請をします。
○ 地区交通安全協会の管轄は、各警察署の管轄と同じになっています。
地 区
コード
表面
運転記録証明書交付申請書
この受領証は、大切に保管してください。
この受領証は、大切に保管してください。