Comments
Description
Transcript
配布資料はこちら（PDF）
2016/4/25 神奈川県内主要施設の乳がん治療の実績 (2012年4月〜2013年3月退院患者の統計) 正しく知ろう︕乳がんのこと 大船中央病院・乳腺センター センター⻑ 大渕 徹 2016年4月23日(土) @ 大船中央病院 施設 年間手術件数 ① 聖マリアンナ医大 ② 神奈川県⽴がんセンター 692 332 ③ ④ ⑤ ⑥ ⑦ ⑧ 274 265 221 177 大船中央 横浜市大市⺠総合医療センター 東海大学 北⾥大学 横浜南共済 横浜市南部 ⑨ 横浜労災 304 155 138 1 4 自己紹介 • 昭和40年 新潟県十日町市生まれ． • 昭和58年 新潟県⽴十日町⾼校卒業． • 平成2年 千葉大学医学部卒業，医師免許取得． • 学生時代は，柔道部と山岳部． • 千葉大学医学部第⼆外科と関連病院で外科研修． • 平成12年より 大船中央病院・乳腺外科勤務． 乳がんの統計 資格 日本乳癌学会専門医，指導医， 日本外科学会専門医，指導医． 2 全国合計 乳がんの治療実績 5 主な死因別死亡数の割合（平成２０年） 平成26年退院患者の統計︓DPC対象病院の合計治療実績 手術別 件数 平均在院日数 乳房部分切除術（腋窩部郭清を伴うもの）等 24,355件 12.5日 単純乳房切除術（乳腺全摘術）等 20,704件 10.8日 乳房部分切除術（腋窩部郭清を伴わないもの） 27,243件 7.1日 270件 19.0日 9,545件 12.3日 動脈皮弁及び筋皮弁を用いた乳房再建術 その他の手術あり 手術なし 合計 39,484件 8.5日 121,601件 9.7日 3 6 1 2016/4/25 主な死因別にみた死亡率の年次推移 7 10 8 11 9 12 2 2016/4/25 16 13 男⼥とも、がんの罹患数は1985年以降増加し続けている。 2008年のがん罹患数は1985年の約2倍。 がん罹患数の増加の主な原因は⼈⼝の⾼齢化。 14 17 15 18 男女とも、がんの死亡数は増加し続けている。 2011年のがん死亡数は、1985年の約2倍。 がん死亡数の増加の主な原因は人口の高齢化。 3 2016/4/25 がんの生存率は多くの部位で上昇傾向にある。 19 22 乳がん発症の原因はさまざま 乳がん 30-64歳の女性の 癌死亡の第１位 23 20 乳がんの 7〜10％は遺伝性 ⼥性の⽣涯における乳癌 欧米では８⼈中１⼈、 日本では25-30⼈中１⼈ の⼥性が生涯中に乳癌 日本⼥性にとっても乳癌の増加は脅威であ り、家族の中心である時に発生することの 多い乳癌は，⼥性の生涯に大きく影響 21 24 4 2016/4/25 Angelina Effect 2. 家系内に乳がんの患者さんがいる⼥性は、 乳がん発症リスクが⾼くなりますか。 （アンジェリーナの影響） 米国映画俳優のアンジェリーナ・ジョリーが • 家系内に乳がん患者さんがいる場合、乳がん発症リスクは 自⾝の両乳房切除再建手術について５月１４ ⾼くなります。具体的には、親、⼦、兄弟姉妹に乳がんの 日付の「ニューヨーク・タイムズ」紙で明ら かにした．⺟を５６歳の若さで卵巣がんによ 患者さんがいる場合には、いない場合と比べて2倍以上リ り亡くしている彼⼥は，遺伝⼦検査でがん抑 スクが⾼くなるといわれています。 制遺伝⼦（BRCA）に変異が⾒つかり，将来， 乳がんになるリスクが８７％，卵巣がんのリ スクは５０％という診断を受け，乳がんの予 防のために、両側乳房切除を受けた． 25 28 3. 遺伝性乳がんの遺伝⼦検査で何がわか るのですか。 遺伝性乳がん卵巣がん症候群 • 遺伝性乳がん卵巣がん症候群（Hereditary Breast and • 遺伝性乳がんの可能性が疑われる場合、BRCA1，BRCA2 Ovarian Cancer, HBOC）に関しては、日本乳癌学会の患者さ などの遺伝⼦の検査を受けることが可能です。 んのための乳がん診療ガイドライン • 遺伝⼦検査は、通常の採⾎で⾏うことができますが、遺伝 http://jbcsfpguideline.jp/category1/004.html , 日本HBOC コンソーシアムhttp://hboc.jp/ を⾒ていただきたい． ⼦検査ですべての遺伝性異常がわかるわけではありません。 26 29 • すべての医療機関で、BRCA1、BRCA2遺伝⼦などの乳がん 1. 乳がんは遺伝しますか。 の遺伝にかかわる遺伝⼦の検査ができるわけではなく、大 学病院やがん専門病院、地域の基幹病院（拠点病院）など、 • 乳がんの 7~10％は遺伝性であるといわれています。 • またご家族に乳がんや卵巣がんを発症した⽅がおられな くても、患者さんご自⾝が若年乳がんや、両側性、多発 性の乳がん、男性乳がん、卵巣がんと乳がんの両⽅にか かったことがある場合などには、遺伝性乳がんの可能性 があります。 検査ができる施設との連携が必要となります （http://www.hbocnet.com/）． • BRCA1，BRCA2遺伝⼦の検査は、現状では健康保険の適応 になっておらず、一般的な検査よりも⾼額です。また、遺 伝⼦検査のできる病院を受診したとしても、医療者から遺 伝⼦検査を強く勧められることはありません。 27 30 5 2016/4/25 4. 遺伝性乳がんの発症を予防することは できますか。 乳がんができやすい部位と初期症状 • 遺伝的に乳がんや卵巣がんのリスクが⾼いと考えられる⼈は、 がんの早期発⾒のため適切ながん検診を定期的に受けること が重要です。 • また、日本ではまだほとんど⾏われていませんが、BRCA1 もしくはBRCA2遺伝⼦の変異をもつ⼥性では、リスク軽減 乳房切除術、リスク軽減卵巣卵管切除術、タモキシフェン （抗エストロゲン薬）服用などを⾏うことで、がん発症リス クを減少させることがわかっています。 乳がんの好発部位は乳房 を4つに分けた外側上部に 約半数が発生します． その90％が痛みを伴わな いしこりで、10％位は乳頭 からの異常分泌（多くは⾎ 性）や皮膚のえくぼ症状な どです． 31 34 自己検診の⽅法 乳房のしくみと乳癌の発生部位 a. 鏡に向かい、乳房の変形や左右差がないかをチェックする． b. 渦を書くように手を動かして、指で乳房にしこりがないかをチェックする． c. 仰向けになって外側から内側へ指を滑らせ、しこりの有無をチェックする． （実施時期）閉経前の⼈は、月経終了後1週間くらいの間に⾏う（排卵から月経 終了までは乳房が張るため）．閉経後の⼈は毎月、日にちを決めて⾏うとよい． 32 乳房のしくみ 胸には、乳房をはじめ、大胸筋、小胸筋、腋窩動静脈、 リンパ、リンパ節などがあります。 大⼈の⼥性の乳房は、乳頭を中心に乳腺が放射状に15〜 20個並んでいます。 それぞれの乳腺は小葉に分かれ、小葉は乳管という管 （くだ）でつながっています。 35 乳がん検診の流れ 治療 33 36 6 2016/4/25 マンモグラフィ検診の結果の解釈 マンモグラフィの結果をみてどれくらいがんを疑うかの 指標として「カテゴリー分類」というものがあります． カテゴリー 解釈 カテゴリー1 異常なし カテゴリー2 良性病変のみ カテゴリー3 がんを否定できず（がんの確率は5～10％） カテゴリー4 がん疑い（がんの確率は30～50％） カテゴリー5 マンモグラフィ上はがん（がんの確率はほぼ100％） 1. 視触診 乳房全体を目で⾒て、あるいは手で触れて乳房の形、 皮膚、乳頭などに異常がないか、またしこりができ ていないかを確かめます． 専門医がしこりの状態を触診することによって、 「乳がんかどうか」はある程度わかります． 40 37 2. マンモグラフィ 乳がん診断の基本的な手順 触診では⾒つからないような、ごく小さなしこりや、悪性の 可能性が⾼い微細な ⽯灰化を発⾒するのに有効な検査です。 乳房を圧迫しながら特殊なレントゲン装置で撮影します。 38 マンモグラフィ 大船中央病院での乳腺診療の流れ 1. 2. 3. 4. 41 おもに腫瘤（しこり）で⾒つかるタイプ 乳腺センターあてに電話で受診の予約． 問診と診察． マンモグラフィ（乳房レントゲン検査） 乳腺エコー（超音波検査）． ここまでの検査で“しこり”があれば 5. エコー（超音波）ガイド下細胞診． 6. 細胞診の結果報告，良悪性の判定． 以上までを初診当日に⾏っている． • • 針生検は，随時施⾏． 良性でも 1 - 6ヵ月毎の経過観察． 39 42 7 2016/4/25 マンモグラフィ 3. 超音波検査 腫瘤（しこり）または⽯灰化で⾒つかるタイプ • 超音波を乳房に当てて、その反射波でしこりの存在と 内部の様⼦を確認します。 • 放射線ではないので、被爆の心配なしに、繰り返し検 査することができます。 43 46 4. 細胞診（穿刺吸引細胞診） マンモグラフィ • がん細胞の有無を調べる • 乳がんであるかどうかを推定するための診断検 査で、細胞を顕微鏡で⾒てがん細胞であるかど うかを判断します。 おもに異常な⽯灰化で⾒つかるタイプ 44 47 5. 針生検 マンモグラフィと被爆 • １回のマンモグラフィ検査での被曝線量（実効線量）は、 0.05 ~ 0.15 ミリシーベルトといわれています。 • 普段生活しているだけで、年間 2.4 ミリシーベルトの自然 • 細胞診で十分な診断が得られない時には，細胞診の時より やや太い針でしこりの一部分を調べる組織診を⾏います． • 色鉛筆の芯くらいの太さの針を用いた検査です． • 細胞ではなく，細胞の塊として組織をとることが出来ます. • 細胞診よりも情報量が多く，より診断は確実です． • 麻酔をしてから検査をします． 放射能を浴びているといわれており、あまり気にする必要 はありません。 • ただし、妊娠中もしくは妊娠が疑われる⼈は胎児への影響 を考え、避けた⽅がいいでしょう。 45 48 8 2016/4/25 6. マンモトーム生検 または バコラ生検 マンモトーム検査の流れ • 通常の針よりも，さらに太い針で検査します． • 針先の角度を変えることにより、一回の穿刺で何回も組織 を吸引して取ることが出来ます， • 超音波をガイドにして⾏う場合とマンモグラフィを⾒なが ら⾏う場合とがあります． 1. うつぶせで専用の寝台の 上に寝ていただき， マン モグラフィを撮影． 2. ⽯灰化のある場所を確認 し，コンピューターで位 置決め． 3. マンモトームを使い，⽯ 灰化を伴う組織を採取． 4. １時間程度の検査で，終 了後出⾎が⽌まったこと を確認した上で帰宅． マンモトーム生検装置 バコラ生検装置 49 52 7. 乳腺MRI検査 マンモトームとは • • マンモトームとは、乳房内にで きた病変に約3〜7ｍｍほどの針 を刺し、組織を吸引・採取する針 生検器機． 小さな傷（約4〜7ｍｍ）で確実 に病理組織診断が⾏えます． • 強い磁⼒を発生するMRI装置を用いて、乳房の病巣を 画像化し、診断する検査のことです。 • 乳房にできた腫瘍と正常な乳腺組織とを鑑別できます。 50 ステレオガイド下マンモトーム生検 53 乳がんの治療法 • マンモグラフィで病変の位置を確認しながら十分な量 の組織を採取できるために正診率が⾼い． 手術療法 薬物療法 • 腹臥位（うつぶせ）タイプは，県内で 数台しかなく， 大船中央病院には最新型が導入されている． • マンモグラフィで発⾒され，エコー検査では判らない 微小⽯灰化病変の診断に威⼒を発揮． 化学療法（抗がん剤） ホルモン療法 抗体療法 放射線療法 51 54 9 2016/4/25 乳がんの手術⽅法 55 58 乳房切除例に対する乳房再建術 乳房切除が必要なケースでも，患者の希望があれば，当院 では乳房再建を積極的に⾏っている． 56 日本における乳癌の術式の変遷 乳房切除術 胸筋合併乳房切除術 59 胸筋温存乳房切除術 57 60 10 2016/4/25 日本乳癌学会の乳房温存療法の適応 1. 腫瘤の大きさが 3.0 cm 以下注1） 2. 各種の画像診断で広範な乳管内進展を⽰す所⾒ （マンモグラフィで広範な悪性⽯灰化を認めるも のなど）のないもの 3. 多発病巣のないもの 4. 放射線照射が可能なもの。従って以下のものは原 則として除外する リンパ節をなるべく 取らない手術 重篤な膠原病の合併症を有するもの 同側胸部の放射線既往照射のあるもの 患者が照射を希望しないもの • • • 5. 患者が乳房温存療法を希望すること 注 l ）腫瘤の大きさが 3.0 cm 以上で患者が本療法を強く希 望する場合、術前・術後治療を充分検討し実施することが望 ましい。 61 64 腋窩郭清後の上腕浮腫 私たちの乳房温存療法の適応 • 乳房と腫瘍径の相対的関係のみに注目し，美容的 ⼦宮がん術後の下肢浮腫 結果に患者が満足すれば全て適応． • 腫瘍の絶対径，位置，多発の有無，腋窩の状態， 年齢は考慮しない． リンパ節郭清を⾏うと上腕浮腫を来た すことがある．20-30％ぐらい． 多発例 皮弁形成例 乳頭切除例 術前化学療法例 65 62 乳房温存療法の実際 センチネル リンパ節生検 • 全⾝麻酔下に円状部分切除． • センチネル リンパ節は 乳がんが最初に到 達するリンパ節 • センチネル リンパ節生検は 大きさ: 3.8 cm, 腫瘍乳頭間距離: 1.4 cm このリンパ節を⾒つけて摘出し、病理検査 でがんがなければ、それより先の腋窩リ ンパ節にがんがないと考え、腋窩リンパ 節郭清を省略できる 術中に標本のＸ線写真を撮影 し採りきれていることを確認 63 66 11 2016/4/25 乳がんの治療法 手術療法 薬物療法 化学療法（抗がん剤） ホルモン療法 抗体療法 放射線療法 70 67 センチネルリンパ節生検 - 初期治療薬物療法の基本的な考え⽅ • 微小転移を撲滅（ぼくめつ） • 遠隔転移の「種」をなくしてしまう • それによって「再発」を防ぎ乳がんを「治す」 68 乳房温存手術と センチネル リンパ節生検 71 乳がんの個性 • エストロゲン（⼥性ホルモン）受容体陽性 エストロゲンを「餌」として増殖する ホルモン療法が効く • HER2タンパク過剰発現 円状部分切除 の傷跡 センチネル リンパ 節生検の傷跡 69 HER2タンパクは「自動増殖装置」 抗HER2療法(ハーセプチン、タイケルブ)が効く 72 12 2016/4/25 乳がんは4-5種類に分類できる エストロゲン受容体陰性 HER2タンパク過剰発現なし 性格 良いことも悪いこともある 化学療法（抗がん剤療法） エストロゲン受容体強陽性 HER2タンパク過剰発現なし 性格 とてもよい 化学療法は，通常繰り返し⾏う． 全体の治療期間は，数か月間であることが多い． 多くの場合，通院治療が可能． エストロゲン受容体陰性 HER2タンパク過剰発現あり 性格 悪い エストロゲン受容体陽性 HER2タンパク過剰発現あり 性格 悪いこともある エストロゲン受容体陽性 HER2タンパク過剰発現なし 性格 悪くはない 73 76 術前・術後に使⽤される主な抗がん剤治療 治療⽅法 使⽤する薬剤 AC アドリアシン シクロフォスファミド 60 mg/m2 600 mg/m2 3週 4回 EC エピルビシン シクロフォスファミド 90 mg/m2 600 mg/m2 3週 4回 TC タキソテール シクロフォスファミド 75 mg/m2 600 mg/m2 3週 4回 タキソール パクリタキセル 80 mg/m2 1週 12回 タキソテール ドセタキセル 75 mg/m2 3週 4回 6 mg/kg 3週 ハーセプチン ハーセプチン 投与量 間隔 回数 17回 77 74 化学療法（抗がん剤療法） 化学療法の主な副作用 抗がん剤を用いて，癌細胞を破壊する治療法． 乳がんの場合は，数種類の薬を組み合わせる． 抗がん剤は飲む場合と、⾎管内に注射する場 合がある． いずれにせよ⾎流に乗って全⾝にまわるので、 化学療法は全⾝療法と⾔われる． 75 悪心、嘔吐、下痢、疲労は，しばしばある 体重増加 脱毛症 ⽩⾎球減少︓1-2 ％は入院が必要になることも 無月経症(不妊)︓ 約70％では一生の無月経症 (35歳以下ではまれ) 78 13 2016/4/25 再発後の治療選択は難しくはない 再発治療に使用される主な治療⽅法 薬剤 投与量 ナベルビン 治療の目的 25 mg/m2 ジェムザール ハラヴェン 1.4 mg/m2 ハーセプチン 症状を和らげる ゾメタ 症状出現を先送りする ゼローダ 延命を目指す タイケルブ 1250 mg/m2 6 mg/kg 4 mg 1日6〜12錠 TS-1 1日4〜5カプセル 投与⽅法 3週間に2回（1週目と2週目） 3週間に2回（1週目と2週目） 3週間に2回 （1週目と2週目） 3週間に1回 3〜4週間毎（骨転移に対して） 2〜3週間服用、1週間休薬 4週間服用、2週間休薬 1日5錠 毎日 副作用が強い場合は、減量したり治療間隔を延ばすこともあります。 79 再発後も病型に合わせた治療 エストロゲン受容体陰性 HER2タンパク過剰発現なし 82 タイケルブ（内服薬） エストロゲン受容体強陽性 HER2タンパク過剰発現なし 1. HER2タンパクに細胞の内側から作用 2. 分⼦が小さく、脂にとけやすいので脳にもし みこむ 3. 脳転移にも効果を発揮する エストロゲン受容体陰性 HER2タンパク過剰発現あり エストロゲン受容体陽性 HER2タンパク過剰発現あり 4. HER2陰性の乳がんには効かない 1日5錠を毎日内服． エストロゲン受容体陽性 HER2タンパク過剰発現なし 80 83 今後、登場する薬剤 薬剤 ベバシズマブ 分類 モノクローナル抗体 スーテント ⾎管新生阻害 パニツズマブ 抗HER2 セツキシマブ 抗HER１ モノクローナル抗体 ネラチニブ 抗HER1＆2 小分⼦（チロシンキナーゼ阻害） オラパリブ BSI 201 81 作用 ⾎管新生阻害 PARP阻害剤 PARP阻害剤 小分⼦（チロシンキナーゼ阻害） モノクローナル抗体 小分⼦（チロシンキナーゼ阻害） 小分⼦（チロシンキナーゼ阻害） 84 14 2016/4/25 乳がんの治療法 ホルモン療法による副作用 手術療法 薬物療法 主に更年期障害と同様の症状 のぼせや軽いめまい、頭痛． 体重増加 関節痛・筋肉痛 骨粗鬆症 静脈⾎栓症 脳⾎管障害 心⾎管障害 化学療法（抗がん剤） ホルモン療法 抗体療法 放射線療法 85 88 乳がんの治療法 ホルモン療法（内分泌療法） 乳がん細胞のなかには，⼥性ホルモンによっ て成⻑するものがある． このような乳がん細胞に⼥性ホルモンを与え ないようにするのがホルモン療法です． 多くの場合，5年以上内服が必要です． 化学療法と同様に内分泌療法も全⾝療法です． 86 ホルモン剤の種類 LH-RHアゴニスト(注射剤) リュープリン・ゾラデックス 閉経前⼥性の月経を⽌めます． 抗エストロゲン剤(内服薬) ノルバデックス・タスオミン・フェアストンなど がん細胞にてエストロゲンの邪魔をします． アロマターゼ阻害薬(内服薬) アリミデックス・フェマーラ・アロマシン 閉経後⼥性の⼥性ホルモン産生を⽌めます． SERD(注射剤) フェソロデックス エストロゲン受容体そのものの働きを阻害、受容体を分解． 87 手術療法 薬物療法 化学療法（抗がん剤） ホルモン療法 抗体療法 放射線療法 89 ハーセプチン療法（抗体療法） 乳がんでは、がん細胞の表面に「HER2(ハーツー)」 という特殊なたんぱく質が過剰に増えるものが，1520％ある．この場合，進⾏が早く，転移もしやすい． ハーセプチンは，がん細胞を狙い撃ちするため，脱毛 やおう吐などの副作用も非常に少ない． 単独で使うとがんの進⾏を平均３ヶ月間⾷い⽌める効 果がある． 手術後に使用すると再発率が半分になる． 毎週1回点滴，または，3週間に1回点滴． 手術後の再発の予防には1年間⾏う． 90 15 2016/4/25 ハーセプチン 94 91 HER2 IHC法／FISH法 ハーセプチン療法 手術後に使用すると再発率が半分になる． 毎週1回点滴，または，2 - 3週間に1回点滴． 手術後の再発の予防には，3週間に1回の点 滴を約1年間（計17回）⾏う． 92 95 乳がんの治療法 HER2タンパクの働きとハーセプチン 手術療法 薬物療法 化学療法（抗がん剤） ホルモン療法 抗体療法 放射線療法 乳癌細胞の増殖が早いものと遅いものがあります 細胞の表面に『増殖に必要なえさを取り込むための手(受容体）』を持っているものがある このえさを取り込むための手は『HER2 (HER-2/neu) タンパク』と呼ばれています 93 96 16 2016/4/25 接線照射 97 大船中央病院 100 100 3門照射 98 101 101 放射線治療装置 照射⽅法 腋窩を含めた接線照射 50Gy/25f (73%) 大船中央病院 鎖骨上窩を含めた３門照射 50Gy/25f (27%) エネルギーとしてはエックス線（10MV, 6MV）と電⼦線（4, 6, 9, 12, 16MeV）を出⼒．照射野の形状を作成するマルチリーフコリメー ターは5mm刻みの形状となっています．照射⽅向から投影される腫瘍 の形状に合わせてダイナミックに動く回転照射も可能． マルチ・リーフ・コリメーター 大船中央病院 99 99 102 17 2016/4/25 体幹部定位放射線治療 治療計画用CT装置 （ピンポイントの放射線治療） 通常のCT装置と異なり，共通ベッドは固定されたままで，CTガ ントリーが自⾛式になっています．これはベッドのたわみを治療 時と同じにし，精度を⾼めるために特別に設計されたものです． 早期成績では手術同等の局所制御率，生存率を誇る． 低肺機能等で手術不能な患者さんでも治療可能． 治療は約30分×5回寝ているだけ．外来治療も可能． 体幹部定位放射線治療 従来の前後対向２門照射 103 治療計画用コンピュータ 106 原体照射 （3D-conformal radiotherapy） 放射線治療の頭脳となる装置であり，放射線の線量分 布を計算します． 今日の治療はとても複雑になっており，多⽅向から複 雑な形状で放射線を照射します．ターゲットとなる腫 瘍に⾼線量を照射し，その近傍の正常組織にはあまり 線量が当たらないように治療計画をします． 病巣の形に合わせて照射する範囲を決定 マルチリーフコリメータと同室設置のＣＴにより実現 前⽴腺がんに対する６門照射の線量分布 乳がんに対する３門照射の線量分布 10 4 107 定位放射線治療(頭頸部領域) メスを使わずに脳腫瘍をピンポイントに制御． 転移性脳腫瘍ではすでに標準的治療法． 当院ではシェルとバイトブロックを用いた痛みのな い治療法を採用． 105 実際の治療の一例 （進行乳がん） 108 18 2016/4/25 詳しく知りたい⽅のために 初診時のCT リンパ節 腫瘍 肺転移 109 経過（CT） 患者さん向け 2415円 医療者向け ５２５０円 112 もしも，がんになっても 私たち医療者が⼒を合わせて精一杯あなたを⽀えます できることはいろいろあります けっして、あわてず、あせらず、あきらめず 相談しながら最善を 尽くしていきましょう 初診時 ホルモン療法12ヵ月後 110 ご清聴ありがとうございました． 113 再発後の治療 • ホルモン療法，化学療法，ハーセプチン，放射線療法 などの治療を，なるべく副作用の少ないものから使用 します． 大船中央病院では • 緩和病棟はないが，緩和ケアにも⼒を入れています． • 他施設からの再発後の紹介患者さんも，積極的に受け 入れています． 111 19