平成23年度 博物館実習仮受付票 性別 男・女

平成２３年度
博物館実習仮受付票
申込日
福島県立博物館
年
月
日
平成
ふりがな
氏
性別
名
大学
大学名・学年
学部
専攻
男・女
学科
年
専攻・研究分野・
卒論テーマなど
（詳しく）
〒
現住所・
電話番号
（ＴＥＬ
）
（ＴＥＬ
）
〒
帰省先住所・
電話番号
○担当部署名（
大学実習
担当部署
）
○住所（〒
○ＴＥＬ（
）
）
連絡事項・その他
※学年は平成 23 年 4 月 1 日現在とする。
※提出後、住所変更があった場合は速やかに当館博物館実習担当者に連絡すること。
※仮受付票をＦＡＸまたは郵送する際は、送り状を付けること。