様式第1号（第2条関係） 三芳町まちづくり寄附金申込書 年 月 日 （あて先

様式第１号（第２条関係）
三芳町まちづくり寄附金申込書
年
月
（あて先）三芳町長
住所（所在地）
〒
－
ﾌﾘｶﾞﾅ
氏名
電話番号
Ｅ-Ｍａｉｌ
三芳町ふるさと寄附条例に基づく寄附をしたいので、下記のとおり申し込みます。
金
１
円也
寄附金の使途(次のいずれか 1 つをお選びください)
①(
)子育てに関する事業
②(
)安心・安全に関する事業
③(
)公園・緑化に関する事業
④(
)農業振興に関する事業
⑤(
)芸術・文化・教育に関する事業
⑥(
)健康・福祉に関する事業
⑦(
)その他町長が必要と認める事業
※使途の指定がない場合は、
「⑦その他町長が必要と認める事業」に利用させていただきます。
２
寄附の方法(次のいずれか 1 つをお選びください)
①(
)三芳町役場窓口に直接持参による支払い
②(
)口座振込による支払い
③(
)町の納付書による支払い
④(
)現金書留による支払い
⑤(
)郵便局（ゆうちょ銀行）払込取扱票による支払い
※手数料及び郵送料は寄附される方の負担となります。
※納付書が使用できる金融機関は別紙に記載されている金融機関のみとなります。
日
３
御礼の品
選択欄
No.
商品名
協力事業者
寄附区分
1-001
落ち葉野菜セット(12/15 頃発送)
三富落ち葉野菜研究グループ
1 万円寄附
1-002
富の川越いも(9～3 月発送)
三芳町川越いも振興会
1 万円寄附
1-003
三芳町産狭山茶詰め合わせ
三芳町茶業研究会
1 万円寄附
1-004
みよしなたね油
有限会社船津倉庫
1 万円寄附
江戸屋弘東園
有限会社山田酒店
1-005
いも焼酎 富の紅赤(無加水)
江戸屋弘東園
1 万円寄附
仲屋商店
1-006
三芳銘菓セット
有限会社 むさし野
1 万円寄附
1-007
川越いもコンフィチュール、バターセット
はやし園
1 万円寄附
はやし園
1 万円寄附
はやし園
1 万円寄附
株式会社ケンコー・トキナー
1 万円寄附
株式会社ケンコー・トキナー
1 万円寄附
置いて使う LED 付卓上拡大鏡 KDL-903OG
株式会社ケンコー・トキナー
1 万円寄附
コエドビール瓶 6 本セット
株式会社協同商事
(紅赤・瑠璃 2 本・伽羅・白・漆黒)
ルワリー
いも焼酎 富の紅赤、川越いもコンフィチ
1-008
ュール、バターセット
1-009
川越いも本格焼酎原酒 甘藷乃神
家庭用プラネタリウム
スターサテライ
1-010
ト
ホワイト
ケンコー
NEW ヘッドルーペ
KHD-50N
1-011
BK
1-012
コエドブ
1-013
1 万円寄附
三芳のスイートポテト＆ひとくちラスク
1-014
株式会社藤澤ねぼけ堂
1 万円寄附
株式会社藤澤ねぼけ堂
1 万円寄附
LIMESTONE climbing club
1 万円寄附
彩食工房
1 万円寄附
セット
三芳のスイートポテト・一口羊羹詰め合わ
1-015
せ
初心者向けボルダリング体験
1-016
ペア・90 分コース
1-017
野菜ジャム
お好み 5 種類セット ※
野菜バター
3 点セット(紅赤・にんじん・
1-018
彩食工房
1 万円寄附
紅赤チーズ)
2-001
埼玉優良ブランド認定商品セット
江戸屋弘東園
2 万円寄附
2-002
胡蝶蘭(ミディ系)
タケダオーキット
2 万円寄附
2-003
三芳町産狭山茶詰め合わせ
三芳町茶業研究会
2 万円寄附
2-004
富の川越いも焼酎セット
江戸屋弘東園
2 万円寄附
2-005
体験乗馬 メンバー体験コース
株式会社日本乗馬倶楽部
2 万円寄附
株式会社三芳家具
2 万円寄附
木製子ども時計(メープル
ウレタン仕
2-006
上)
3-001
胡蝶蘭(大輪系)
タケダオーキット
3 万円寄附
3-002
富の川越いも焼酎セット
江戸屋弘東園
3 万円寄附
有限会社塩谷製作所
3 万円寄附
清水屋
3 万円寄附
株式会社ケンコー・トキナー
3 万円寄附
株式会社ケンコー・トキナー
3 万円寄附
有限会社塩谷製作所
4 万円寄附
ENYA QUICKY 09TV(1.62cc 小型模型飛行機
3-003
用グローエンジン) & M154(小型模型飛行
機用マフラー)
3-004
熊手(6 寸上)(11 月～12 月発送)
フレキシブルチューブカメラ
ケンコー
3-005
SNAKE-12
防水・耐衝撃デジタルカメラ
ケンコー
3-006
DSC1480DW
ENYA 15CX TN(2.45cc 小型模型飛行機用グ
4-001
ローエンジン) & M154(小型模型飛行機用
マフラー)
4-002
ケンコー フィルムスキャナー KFS-1450
株式会社ケンコー・トキナー
4 万円寄附
6-001
ENYA パーカシェル ミリタリースタイル
有限会社塩谷製作所
6 万円寄附
6-002
星座観察用双眼鏡
株式会社ビクセン
6 万円寄附
株式会社三芳家具
7 万円寄附
株式会社ケンコー・トキナー
9 万円寄附
SG2.1×42
木製スツールテーブル(ブラックチェリー
7-001
オイル仕上げ)
天体撮影用ポータブル赤道儀
9-001
スカイメモ S 標準セット RD
スマートフォン用スタビライザー
10 万円
10-001
株式会社ケンコー・トキナー
Wen Pod SP1+
寄附
メイジテクノ
10 万円
10-002
メイジテクノ株式会社
コンパクト双眼実体顕微鏡 EM-22
アコースティックギター
G-AC-45
寄附
NTL
10-003
10 万円
株式会社イー・エス・ピー
SATIN
寄附
アコースティックギター
G-AC-45
STBK
10-004
10 万円
株式会社イー・エス・ピー
SATIN
寄附
木製からくり時計(サクラ
ウレタン仕
12-001
12 万円
株式会社三芳家具
上)
寄附
12 万円
12-002
木製アームチェア(ナラ
ウレタン仕上)
株式会社三芳家具
寄附
木製
低座椅子(ナラ
オイル仕上、ブラ
18-001
18 万円
株式会社三芳家具
ウン)
寄附
ENYA 180X-GS(30cc 大型模型飛行機用グロ
22 万円
22-001
ーガソリンエンジン) & M180X(大型模型飛
有限会社塩谷製作所
寄附
行機用マフラー)
エレキギター
EDWARDS E-SN-130M/3S
27-001
27 万円
株式会社イー・エス・ピー
BURNER
寄附
エレキギター EDWARDS E-SN-150FR
31-001
31 万円
株式会社イー・エス・ピー
AQUA MARINE/BLACK CHERRY ※
寄附
77 万円
77-001
エレキギター ESP SNAPPER-AS HONEY BLOND
株式会社イー・エス・ピー
寄附
127-
エレキギター ESP
AMOROUS-NT-CTM Tea
127 万円
株式会社イー・エス・ピー
001
Sun Burst
127-
エレキギター ESP HORIZON CTM-NT Faded
寄附
127 万円
株式会社イー・エス・ピー
002
Blue(FM)
132-
エレキギター ESP FRX-CTM See Thru Black
寄附
132 万円
株式会社イー・エス・ピー
001
Sun Burst
寄附
k1-001
いちご（とちおとめ）(1～3 月発送)
k1-002
精米済みコシヒカリ 8kg
上三川町(JA うつのみや)
上三川町(農事組合法人
1 万円寄附
み
1 万円寄附
らいファームかみごう)
上三川町(株式会社谷野善平
k1-003
かんぴょう加工品等詰め合わせ
1 万円寄附
商店)
上三川町(上野忠男、田口友
k1-004
いちご（スカイベリー）(1～3 月発送)
1 万円寄附
章)
町に一任する
希望しない
４
三芳町に対するメッセージやご意見等がありましたらご記入ください。
(1-017
野菜ジャムお好み 5 種類セットをご希望の方は以下の 9 種類の中からお選びください)
①紅赤芋 ②小金千貫
③にんじん ④ほうれん草 ⑤トマト ⑥大根 ⑦味噌 ⑧柿(冬季限定)
⑨福みかん(冬季限定)
(31-001
エレキギター EDWARDS E-SN-150FR をご希望の方は、① AQUA MARINE
らお好きな色をお選びください)
② BLACK CHERRY か