戸籍に関する証明交付申請書 区役所窓口用（PDF形式：236KB）

ご記入後 発券機の番号札を受け取ってください。７番窓口からお呼びしますので、ご本人確認書類をご準備されて、お待ちください。
戸籍に関する証明書交付申請書
年
月
中野区長あて
１．戸籍の表示
筆頭者
（三 偽
戸十 り
籍 万交そ
住法 円付の
民第 以を他
基百 下受不
本三 のけ正
台十 罰たな
帳三 金と手
法条 にき段
第お 処にに
四よ せはよ
十び ら り
六 れ
条 ま
） す
（中野区に本籍がない場合は申請できません）
町丁名（例：東中野）
本 籍 中野区
丁目
番（地）
フリガナ
※戸籍の「筆頭者」は
お亡くなりになられても変わりません
お名前
様
明・大・昭・平
年
日生
月
２．必要な証明書（抄本・身分証明書の場合は必要な方のお名前もお書きください）
謄本
抄本
（全部事項）
（個人事項）
通
（
様）
通
（
様）
新 旧
通
（
様）
平 昭
通
（
様）
現 改
除
通
（
様）
通
戸
籍
通
除
籍
通
改製原戸籍
通
附
票
身分証明書（ ご本人以外は委任状が必要で す）
その他 （
）
通
３．窓口にいらした方
職員記入欄
必要な方のお名前
謄本
合 計
□左に同じ（記入不要↓）
【法人の場合は、社印が必要です】
フリガナ
フリガナ
お名前
お名前
㊞ 様
明・大・昭・平
年
月
日生
㊞ 様
明・大・昭・平
ご住所
ご住所
（電話
－
－
）
筆頭者とのご関係
□ 筆頭者本人
□ 筆頭者の（ 配偶者 ・ 子 ・ 父母 ・ 祖父母 ・ 孫 ）
□ 上記以外の方（
）
（電話
年
－
）の（ 出生 ・ 婚姻 ・
・（
）の
・
（
）と（
） から （ 死亡 ･
婚姻日 ・ 離婚日 ・ 死亡日 ・ （
－
）
） まで
※最近２週間以内に
戸籍のお届けをされた方は
ご記入ください↓
月
日に(
(
各
)届を
)市区町村へ
通
受付
）日がのるもの
）の（ 親子 ・ 夫婦 ・ 兄弟姉妹 ・
１ □個カ □住カ(写有) □車免許
□旅券 □在留カ等 □福手 □資格
□職証 □免許(船舶･海技･電気工･無線)
日生
筆頭者とのご関係
□ 筆頭者本人
□ 筆頭者の（ 配偶者 ・ 子 ・ 父母 ・ 祖父母 ・ 孫 ）
□ 上記以外の方（
）
窓口にいらした方とのご関係（
）
□パスポート □戸籍の届出（転籍・婚姻など） □相続（どなた
）の死亡による
□公的年金（どなた
）の（種類：国民・厚生・
）請求・停止
□その他（
）
本人・配偶者・直系以外の方は具体的な請求理由が必要です
□権利行使・義務履行 □官公署提出 □その他 お使いみちにチェックのうえ裏面へご記入ください
・（
月
□左に同じ
５．お使いみち（必要な内容）
職
員
記
入
欄
抄本
計
通
４．お使いになる方
【自署された場合は、押印不要です】
日
２ □健保(国・社・後・高・限 )
イ □介保 □公年金
□住カ(写無)
□生保受給証
）関係を証明
２ □学生証
ロ □資格者証（写有）
□社員証（写有）
(
）
要・済・不要
□裏面
統一
士・補
端末
20160301