免疫病・アレルギー性疾患・膠原病 先天性免疫不全症 ・Di George

免疫病・アレルギー性疾患・膠原病
☆先天性免疫不全症
・Di George 症候群
第３、４鰓弓の発生異常→胸腺、副甲状腺の欠如
T 細胞、副甲状腺欠損（低 Ca 血症）、テタニー、心血管奇形
・Bruton 型無γグロブリン血症
XR, すべての免疫グログリンの低下
B 細胞
・SCID（重症複合型免疫不全症）
B 細胞＋T 細胞
・Wiskott-Aldrich 症候群
XR
B 細胞＋T 細胞、IgM↓、IgA↑IgE↑、出血傾向（血小板低下）
、湿疹、下痢
・毛細血管拡張性失調症
B 細胞＋T 細胞、IgA↓、IgM↑、皮膚毛細血管拡張、小脳失調（初発症状）
・慢性肉芽腫症
殺菌能障害、遊走能正常、貪食能正常
（肺炎球菌、連鎖球菌などは殺菌できる）
好中球機能障害、好中球数↑、好中球 NBT 還元能低下（NBT：ニトロブル
ーテトラゾリウム）
・Chediak-Higashi 症候群
殺菌能障害、遊走能障害
好中球、赤毛、白子
膠原病
☆自己抗体
・リウマトイド因子(RF)
変性 IgG に対する自己抗体
IgM のものが多い
・抗核抗体
細胞の核内にある抗原物質と反応する自己抗体の総称
蛍光抗体法で検出される
→shaggy pattern (peripheral pattern)
DNA のみ反応；核辺縁が染まる→SLE（国試ではこれのみ）
＊抗核抗体＋、ーというのは、蛍光抗体法によって染色されるかどうかという
こと。→各自己抗体はそれぞれの ELISA 系によって検出されるもの。
＊WBC↓の疾患
SLE, Felty, SjS
→SLE と SjS は pancytopenia
Felty は RA＋脾腫＋脾機能亢進症（WBC↓など）
＊好酸球↑の疾患
Churg-Strauss 症候群（AGA:アレルギー性肉芽腫性血管炎）、Wegener 肉芽腫症、PN
→Churg-Strauss は PN+肺疾患
＊腎疾患なし
PM/DM, ベーチェット、RA
☆補体低値
AGN, MPGN, SLE; MRA, PN (活動期)
☆男性に多い（RF-)
強直性脊椎炎、Reiter 症候群、乾癬性関節炎、成人 Still 病
☆男性に多いが RFPN
☆高熱
SLE, Still, リウマチ熱、血管炎
☆レイノー現象
MCTD, PSS, PM/DM, SLE
覚：例の合コン、今日の午後にする？
例（レイノー）合（MCTD)今日（PSS）午後（PM）する(SLE)
☆リンパ節腫脹
SLE、MCTD
☆肺線維症
RA(最多), PSS, PM/DM
☆肺高血圧
MCTD, PSS, SLE
☆皮下結節
RA、リウマチ熱
☆アスピリンが第一選択
JRA, RF, 川崎病
→RF は抗炎症作用（心炎のときはステロイド）
川崎病は抗血小板療法（＋γグロブリン）
☆ステロイドが著効
MCTD, MRA, Churg-Strauss, TA(側頭動脈炎）, DM; SLE
＊原因不明の発熱
→感染症、悪性腫瘍、膠原病
☆特異的な自己抗体
抗 U1-RNP 抗体→MCTD
抗 ds-DNA 抗体, 抗 Sm 抗体→SLE
抗 SS-B 抗体→SjS
抗 Scl-70 抗体→PSS
抗 Jo-1 抗体→PM/DM
☆関節リウマチ（RA）
・機序
T 細胞の活性化、T 細胞の滑膜組織への浸潤、T 細胞の増殖
・RA の診断基準
覚；あら、朝・み・たい・テ・レ・ビが・あるので・録画する
RA、朝のこわばり、３ヶ所以上の関節炎、対称性関節炎、手関節炎、
X 線変化、皮下結節、RF、６週間以上持続
・治療
MTX（DMARDs のひとつ）
抗 TNFα抗体（infliximab:インフリキシマブ；レミケード R）
血漿交換
☆悪性関節リウマチ（MRA）
・RA＋PN
・通常の RA に比べて男性に多い
・高齢者、長期 RA 患者に多い
・血清補体価低値
・RA より皮下結節の頻度が高い
・RF 高値、抗核抗体＋の頻度が高い
・治療：血管炎→ステロイド
☆若年性関節リウマチ（JRA: juvenile rheumatoid arthritis)
・15 歳以前に発症した RA のこと。
・年齢のピーク：2-4 歳、8-12 歳
・成人の RA に比して全身症状が強い。
・リウマトイド因子の陽性率が低い。
・３つの病型：Still 病、多発関節炎型、少数関節炎型
→Still 病のみ覚える
・Still 病
弛張熱→多発関節炎→全身症状；肝脾腫、サーモンピンク皮疹、
全身リンパ節腫脹、心外膜炎、心筋炎、小球性貧血
・治療：大量のアスピリン
＊アスピリンが第一選択
JRA, RF, 川崎病
→RF は抗炎症作用（心炎のときはステロイド）
川崎病は抗血小板療法（＋γグロブリン）
＊小児の発熱持続と関節炎症状の鑑別
・ASO↑、移動性関節痛（JRA は固定性関節炎、川崎病は関節炎なし）
→リウマチ熱
・ASO→、サーモンピンク疹、肝脾腫（これがあれば決まり）→JRA
・幼弱白血球の増加→白血病
・化膿巣の存在→敗血症
・汎血球減少→SLE
☆成人発症 Still 病
・男性に多い→RF(-)⇔例外は PN
・症状：弛張熱、サーモンピンク皮疹、多発性関節炎
・WBC↑、血小板は増加しない
・リンパ節腫大、肝脾腫
☆Felty 症候群
・RA+脾腫+WBC↓（脾機能亢進）
・症状：RA 症状、脾腫、感染症、血小板↓（Still 病との対比）
・RF 陽性率が高い
＊WBC↓の膠原病
SLE, SJS, Felty
☆SLE
・III 型アレルギー
・誘因：海水浴などの紫外線曝露、日光過敏
・症状：発熱、易疲労感
顔面蝶形紅斑（治療により軽快）
円板状皮疹（治療に抵抗性）
紫斑
凍瘡様皮疹
脱毛→lupus hair
光線過敏症→無痛性潰瘍（⇔有痛性潰瘍はベーチェット病）
多発性関節炎
ループス腎炎→ネフローゼ症候群
精神神経症状（CNS ループス）→うつ状態、統合失調症様症状（幻覚、
妄想）、痙攣（最多）
心膜炎
胸膜炎
肺出血（SLE と顕微鏡的 PN）
リンパ節腫脹（SLE と MCTD）
・検査所見：血沈↑、CRP は上昇しない！
血清補体価（活動期に低下）
抗 Sm 抗体、抗 ds-DNA 抗体
☆抗リン脂質抗体症候群（APS: antiphospholipid syndrome)
・生体の構成成分であるリン脂質（カルジオリピン等）またはリン脂質に結合
した蛋白に対する抗体の存在により、動静脈血栓症、習慣性流産、血小板
減少症などを呈する症候群
・基礎疾患として SLE が認められる
・静脈血栓症（深部静脈血栓症、肺塞栓など）
・動脈血栓症（脳血管障害）
・習慣性流産
・血小板減少症
・抗カルジオリピン抗体
・PT 正常、APTT 延長
☆強皮症（SSc: systemic sclerosis)
・症状（初発症状が大切）
光線過敏（ー）
Raynaud 現象
ソーセージ様手指（SSc と MCTD）
近位の皮膚硬化
指尖の小潰瘍
色素脱失・沈着
多発性関節炎
肺線維症（ステロイド抵抗性）
消化管全体の蠕動低下により、食道のほか、小腸・大腸でも拡張が見られる
強皮症腎→血管内皮細胞障害を基本に糸球体虚血が生じ、高レニン性悪性高
血圧
・検査
RF(+)
抗トポイソメラーゼ抗体（抗 Scl-70 抗体）
抗セントロメア抗体
抗 RNA ポリメラーゼ抗体（抗 U1-RNP 抗体）
抗 PM-Scl 抗体
・SSc の画像診断上の特徴
１、手指 X 線単純撮影→手指末端骨の骨吸収像
２、胸部 X 線→肺線維症
３、消化管造影→消化管の拡張・蠕動運動低下像
・治療
線維性病変→D-ペニシラミン
腎クリーゼ→ACE 阻害薬
☆CREST 症候群
Calcinosis（石灰化）
Raynaud 現象
Esophageal dysfunction（食道蠕動低下）
Sclerodactylia（強指症）
Telangiectagia（毛細血管拡張）
・抗セントロメア抗体陽性
☆多発性筋炎・皮膚筋炎（PM/DM; polymyositis/dermatomyositis）
・光線過敏（＋）
・嚥下障害
・近位筋が対称性に侵される→筋力低下
・ヘリオトロープ皮疹（両上眼瞼部の紫紅色の浮腫性紅斑）
・Gottron 徴候（手指の関節伸側面の鱗屑を伴う紅斑）
・腎障害なし（PM/DM とベーチェットがなし）
・CK（CK-MM）↑、AST↑、アルドラーゼ
・尿中クレアチン↑尿中クレアチニン↓（筋量を反映）
・抗 Jo-1 抗体→抗 Jo-1 抗体は肺線維症を伴う症例に多い。
・悪性腫瘍の合併（胃癌）
☆混合性結合組織病（MCTD: mixed connective tissue disease)
・SLE, SSc, PM/DM のそれぞれの症状を少しずつ合わせ持ち、いずれの疾患の
診断基準も満たさない。
・SLE 様症状：関節炎、顔面紅斑、WBC↓
・SSc 様症状：Raynaud 現象、手指硬化・腫脹（ソーセージ様手指）
、肺線維症
・PM 様症状：筋力低下
・抗 U1-RNP 抗体
・合併症：肺高血圧症
☆血管炎症候群
・大血管：高安病、側頭動脈炎
・中血管：PN、MRA、川崎病
・小血管：顕微鏡的 PN、Wegener 肉芽腫症、アレルギー性肉芽腫性血管炎
（Churg-Strauss 症候群）、Henoch-Scholein 紫斑病
☆結節性多発動脈炎（PN: periarteritis nodosa）
・全身の中等大の動脈の系統的な壊死性血管炎であり、血管の所々に結節を持
つ疾患。
・原則として、肺、脾動脈を侵さない
・抗核抗体（-）
・RF(+)
・男性に多い（しかし、RF は＋）
・症状：長期間の発熱（38 度以上、４週以上）と体重減少（６ヶ月以内に６kg
以上）が重要
・肺動脈病変なし→PN+肺病変＝アレルギー性肉芽腫性血管炎
・糸球体腎炎（AGA では陰性）
・多発性単神経炎（手足のしびれ感）
・網膜病変
・好中球優位の WBC 上昇⇔AGA では好酸球優位
・P-ANCA 陰性⇔顕微鏡的 PN では P-ANCA 陽性
・ステロイド＋免疫抑制薬の併用療法
☆顕微鏡的 PN（顕微鏡的多発血管炎 MPA; microscopic polyangitis）
・RPGN
・肺出血
・間質性肺炎
・P-ANCA 陽性
☆アレルギー性肉芽腫性血管炎（AGA; Churg-Strauss 症候群）
・PN+肺動脈病変
・好酸球浸潤と血管外肉芽腫を伴う壊死性血管炎
・P-ANCA 陽性
・腎症は少ない（PN は多い）
・好酸球優位の WBC 増加
・喘息の合併
☆Wegener 肉芽腫症
・全身性の血管炎
・好中球細胞質に対する自己抗体（C-ANCA）が高率に見いだされる
・鼻咽腔・気管・肺・腎に進行性の壊死性血管炎と肉芽腫を生じる。
・慢性副鼻腔炎、鼻炎で初発
・鞍鼻
・上気道症状：難治性鼻炎、副鼻腔炎
・下気道症状：肺の結節性病変
・腎不全に至る腎炎：糸球体腎炎
・眼球突出、血痰、上強膜炎
・胸部 X 線：空洞を伴った多発結節性陰影
・治療：免疫抑制薬
☆側頭動脈炎（TA: temporal arteritis=巨細胞性動脈炎)
・50 歳以上の女性に多い。（⇔高安病は 20-30 代）
・リウマチ性多発筋痛症と合併
・発熱、体重減少、関節痛、筋肉痛
・拍動性頭痛、側頭部の索状硬結
・視力障害
・RF(-)←血管炎
・CK, 筋電図は正常、筋力低下なし
・ステロイドが著効
☆リウマチ性多発筋痛症
・側頭動脈炎に合併
・50 歳以上に好発
・異常検査値は赤沈↑、CRP+のみ
・CK 正常、筋力低下なし
☆シェーングレン症候群（SjS）
・リンパ球浸潤を伴う涙腺、唾液腺などの慢性炎症により、涙・唾液などの分
泌量が低下し乾燥状態を生じた疾患群。
・dry eye
・dry mouth
・関節痛
・環状紅斑（顔面のものは本症に特徴的）
・唾液腺や涙腺の腫脹
・I 型 RTA ,膜性腎症
・間質性肺炎
・Shirmer 試験、Rose Bengal 試験（dry eye の検査）
・ガム試験（dry mouth の検査）
・WBC↓
・抗 SS-A, SS-B 抗体
・合併症：RA, PBC, AIH, 橋本病；悪性リンパ腫
☆リウマチ熱
・A 群β溶連菌感染（他は、AGN, 丹毒、猩紅熱）
・症状は、炎症、舞踏病、皮膚の３つに分けて考える。
炎症→心炎、多発関節炎
舞踏病→シデナム舞踏病
皮膚→輪状紅斑、皮下結節
・関節炎は大関節に多く、移動性⇔JRA は小関節も、さらに固定性
・治療：ペニシリン（抗溶連菌）、アスピリン（抗炎症）
ステロイド（心炎）
☆ベーチェット病
・全身性の小血管炎による多彩な病像を呈する
・HLA-B51 の保有率が高い
・粘膜皮膚眼症候群のひとつ
＊粘膜皮膚眼症候群（皮膚科）
ベーチェット病、多形滲出性紅斑、結節性紅斑、成人 Still 病、Sweet 病
＊虹彩毛様体炎（眼科）
ベーチェット病、サルコイドーシス
・症状
口腔粘膜の再発性アフタ性潰瘍（有痛性）⇔無痛性は SLE
皮膚症状
結節性紅斑
血栓性静脈炎
毛嚢炎様皮疹
外陰部潰瘍
眼症状
虹彩毛様体炎（前房蓄膿）
網膜脈絡膜炎
外陰部潰瘍
関節炎症状
消化器症状（回盲部ー上行結腸）←腸管ベーチェット
血管系症状（動脈瘤、血栓性静脈炎）←血管ベーチェット
精神神経症状（中枢神経症状；髄膜炎様症状）←神経ベーチェット
・腎病変はない！（PM/DM も）
・肺線維症はない！（SjS も）
・自己抗体はなし。
・IgD↑
・針反応陽性
・皮膚症状にはコルヒチンが第一選択
☆強直性脊椎炎
・脊椎や体の長軸に近い関節を侵す。
・男性に多い。→RF(-) 例外は PN
・HLA-B27(+)
・合併症：虹彩毛様体炎、AR, A-V block
＊RF(-)で男性に多い疾患
強直性脊椎炎、Reiter 症候群、乾癬性関節炎、成人 Still 病
☆Reiter 症候群
・非淋菌性尿道炎や細菌性尿道炎などの 2-4 週間後に発症
・関節炎、結膜炎、尿道炎が trias
☆川崎病（MCLS: mucocutaneous lymphnode syndrome）
・川崎富作
症例写真は以下。
http://www.kawasaki-disease.org/symptom/index.html
・原因不明の急性熱性疾患
・全身の血管炎（中血管）
・皮膚、粘膜、リンパ節などが侵される（MCLS）
・症状
１、５日以上続く発熱
２、眼球結膜の充血
３、苺舌、口唇の紅潮
４、不定形発疹
５、四肢末端の変化
手足の硬性浮腫、膜様落屑
６、有痛性非化膿性頸部リンパ節腫脹
その他、冠動脈病変（動脈瘤）が重要
＊苺舌（溶連菌感染症と川崎病）
→川崎病は ASO (-)
・血小板増加
・治療
アスピリン（抗血小板療法）
γグロブリン（冠動脈瘤の発生を防止できる）