出張講義申込書

出張講義申込書
【申込日】　平成　年　月　日
高校名
高等学校
平成　年　月　日　（　曜日）
出張講義
開催希望日時
：　～　：　〒
－
連絡先
ＴＥＬ：
ＦＡＸ：
担当教諭
目　的
○をつけて
ください
・進路選択の一助とするため
・大学で学ぶ学問分野に直接触れ、生徒の学問・研究に対する興味・関心を喚起するため
・高等学校における学習の重要性を再認識させ、勉強への動機付けを図るため
出張講義
希望学部・分野
内容の程度 ・高校生が理解できる内容
○をつけて ・専門分野の概論的な内容
ください
・大学で通常行っている授業内容
対象学年
学年
参加人数
名
□　ビデオ(ＶＨＳ)
利用可能機材 □　プロジェクター
□　スクリーン　□　ノートパソコン
□　ＰＣ接続用スピーカー
□　その他　［　］
旅
費
有　・　無
謝
金
有　・　無
その他
要望事項
回答期限日
送付先
平成　年　月　日　（　曜日）
F A X：048-858-3683
MAIL：[email protected]　（埼玉大学入試課　行）