平成28年青島裸まいり 前夜祭及び当日参加申込FAX送信票

平成２８年青島裸まいり
前夜祭及び当日参加申込ＦＡＸ送信票
FAX番号：０９８５－５５－４００１（青島地域センター）
ＦＡＸ送信したにもかかわらず、受信できていないこともあります。受信できていない場合
は、キャンセル待ちとなり、参加できない場合もありますので、申込を確実にするため、送
信後には電話確認（０９８５－６５－１２３１）をお勧めします。
定員は前夜祭１００人、裸まいり４００人です。先着順ですので、定員に到達しだい終了とい
たします。（応募締切：平成２７年１２月１１日必着）
№
○×記入
前夜祭
○で囲む
性別
服装
足袋購入
サイズ
年齢
ふりがな
参加者氏名
住所
郵便番号、アパート名もご記入ください
電話番号
（固定・携帯）
〒
1
男 ・ 女 自前・購入
㎝
2
男 ・ 女 自前・購入
㎝
3
男 ・ 女 自前・購入
㎝
4
男 ・ 女 自前・購入
㎝
5
男 ・ 女 自前・購入
㎝
〒
〒
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※青島裸まいり
※前夜祭は参加料無料
参加料：小学生 1,000円　中学生以上 2,000円（お守りのみ含む）
衣装料：男性　ふんどし　700円
女性　短パン　1,700円　襦袢　1,800円
男女　足袋　1,000円　はちまき　500円（参加料には含まれないので過去の参加者はご持参ください）
足袋のサイズは１５～２９㎝で１㎝刻みです。数字のみご記入ください。
問合せ先⇒青島地域センター　電話番号：０９８５－６５－１２３１
青島裸まいり情報⇒青島神社　電話番号：０９８５－６５－１２６２　ＨＰ：http://www.aoshimajinja.sakura.ne.jp/saigi.html
※申込に際しては、参加者は下記事項に同意の上お申込ください
青島裸まいり実行委員会は、疾病や紛失、その他の事故に際し、一切の責任は負いません。
参加者は健康な方のみとします。