（ 写真掲載 ・ 写真転載 ・ 画像利用 ）許可申請書

平成
（
写真掲載
壱岐市教育委員会教育長
・
写真転載
・
画像利用
年
月
日
）許可申請書
様
【申請者】
所属先：
（会社・機関名）
代表者名：
住 所：
連絡先：
下記のとおり、
（
提出します。
写真掲載 ・ 写真転載 ・ 画像利用
）について使用許可の申請を
希望する写真又は
希望する画像の
タイトル（資料名）
掲載物・掲載書籍名
編集者名・著者名
利用目的
（掲載情報）
発行年月日
発行部数
利用目的
〔具体的な掲載内容〕
ＣＤによる画像データ借用
借用方法
写真ネガ・スライドによる原版借用
（利用方法）
※１
既存刊行物からの転載による利用
パワーポイント資料等での画像利用
会社名（機関名）：
担当責任者
氏
名：
連絡先：
※ １
写真ネガ及びスライドの原版の貸出については、貸出から返却に至るまで
上記の担当責任者がすべてその責務を負うものとする。