435．センチュリーシティ常盤台（PDF：710KB）

基準日 平成28年10月1日 現在
別紙様式
有料老人ホーム重要事項説明書
施設名
センチュリーシティ常盤台
定員・室数
67 人
・
64 室
有料老人ホームの類型・表示事項
類
介護付（一般型）
型
居 住 の 権 利 形 態
利用権方式
利 用 料 の 支 払 方 式
選択方式
入
居
時
の
要
混合型（自立含む）
件
特定施設入居者生活介護（一般型）
介 護 保 険 の 利 用
居
室
区
定員１～２人（親族のみ対象）
分
1.5：1以上
介護に関わる職員体制
１　事業主体
営利法人
法 人 等 の 種 別
名
ｶﾌﾞｼｷｶｲｼｬｾﾝﾁｭﾘｰﾗｲﾌ
称ﾌﾘｶﾞﾅ
名
主たる事務所の所在地
連
絡
先
株式会社センチュリーライフ
称
108-0014
〒
東京都港区芝4-2-3
号
03-3456-4055
ファックス番号
03-3456-4836
電
話
番
ホ
ー
ム
ペ
ー
ジ http://www.haseko.co.jp/century
代
表
者
職
氏
名 役職名 代表取締役社長
氏名
浦田　慶信
昭和60年11月19日
設
立
年
月
日
主
な
事
業
等 有料老人ホーム経営及びコンサルタント業務
事業主体が東京都内で実施する介護保険制度による指定介護サービス
介護サービスの種類
箇所数
主な事業所の名称
所在地
2
なし
なし
なし
なし
なし
なし
なし
なし
1
なし
なし
センチュリー介護ステーション砂町他
江東区砂町5-14-5
センチュリーシティ常盤台
板橋区前野町5-27-7
＜居宅サービス＞
訪問介護
訪問入浴介護
訪問看護
訪問リハビリテーション
居宅療養管理指導
通所介護
通所リハビリテーション
短期入所生活介護
短期入所療養介護
特定施設入居者生活介護
福祉用具貸与
特定福祉用具販売
1 / 17 ページ
＜地域密着型サービス＞
なし
なし
なし
なし
なし
なし
なし
なし
2
定期巡回・随時訪問介護・看護
夜間対応型訪問介護
認知症対応型通所介護
小規模多機能型居宅介護
認知症対応型共同生活介護
地域密着型特定施設入居者生活介護
地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
複合型ｻｰﾋﾞｽ（看護小規模多機能型居宅介護）
居宅介護支援
センチュリー介護ステーション砂町他
江東区砂町5-14-5
センチュリー介護ステーション砂町他
江東区砂町5-14-5
センチュリーシティ常盤台
板橋区前野町5-27-7
＜居宅介護予防サービス＞
2
なし
なし
なし
なし
なし
なし
なし
なし
1
なし
なし
介護予防訪問介護
介護予防訪問入浴介護
介護予防訪問看護
介護予防訪問リハビリテーション
介護予防居宅療養管理指導
介護予防通所介護
介護予防通所リハビリテーション
介護予防短期入所生活介護
介護予防短期入所療養介護
介護予防特定施設入居者生活介護
介護予防福祉用具貸与
介護予防特定福祉用具販売
＜地域密着型介護予防サービス＞
なし
なし
なし
なし
介護予防認知症対応型通所介護
介護予防小規模多機能型居宅介護
介護予防認知症対応型共同生活介護
介護予防支援
＜介護保険施設＞
なし
なし
なし
介護老人福祉施設
介護老人保健施設
介護療養型医療施設
２　事業所概要
名
称
所
在
地
連
絡
先
ホ
ー
ム
ペ
ー
ｾﾝﾁｭﾘｰｼﾃｨﾄｷﾜﾀﾞｲ
ﾌﾘｶﾞﾅ
名
センチュリーシティ常盤台
称
174-0063
〒
東京都板橋区前野町5-27-7
号
03-5915-0770
ファックス番号
03-5915-0773
電
話
番
ジ http://www.haseko.co.jp/century
第1371906304号
介護保険事業所番号
管
理
者
職
氏
名 役職名 支配人
氏名
長谷川　雅世
事 業 開 始 年 月 日
平 成 20 年 7 月 1 日
届
日
平 成 19 年 6 月 22 日
届出上の開設年月日
平 成 20 年 7 月 1 日
出
年
月
特定施設入居者生活介護
介護予防
特定施設入居者生活介
護
事業所へのアクセス
新規指定年月日（初回）
平 成 20 年 7 月 1 日
指定の有効期間
平 成 32 年 6 月 30 日
新規指定年月日（初回）
平 成 20 年 7 月 1 日
指定の有効期間
平 成 32 年 6 月 30 日
まで
まで
①東武東上線「ときわ台」駅よりバス5分停留所「前野小学校」より徒歩5
分（400M）②都営三田線「志村三丁目」駅より徒歩11分（850M）
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施設・設備等の状況
敷
地
権利形態
賃貸借
面　積
1998.13 ㎡
権利形態
賃貸借
延床面積
3424.89 ㎡
抵当権
なし
抵当権
なし
うち有料老人ホーム分 1998.13 ㎡
竣工日
建
物
平 成 20 年 5 月 30 日
階　数
構造
賃貸借契約の概要
居
室
階
地下
0
階
うち有料老人ホーム分 地上
3
階
地下
0
階
なし
建築物用途区分
自動更新
自動更新
）
平成19年6月1日
平成19年6月1日
所
浴
室
食
堂
平成49年5月31日
～
平成49年5月31日
あり
階
定員 室数
面積
1階
1人
13
20.77
㎡
～
24.12
㎡
2階
1人
26
20.77
㎡
～
30.15
㎡
3階
1人
22
20.77
㎡
～
30.15
㎡
3階
2人
3
41.54
㎡
～
41.54
㎡
㎡
～
定員 室数
㎡
～
㎡
～
居室
全室設置
共同便所
5
居室
一部設置
共同浴室
個浴： 2
併設施設との共用
兼用
㎡
面積
護 室
便
～
あり
契約期間
土地
有料老人ホーム
（
契約期間
建物
階
一 時 介
3
耐火建築物
併設施設等
賃貸借契約の概要
地上
なし
あり
（
箇所 （
㎡
㎡
一部男女共用
大浴槽： 1
）
機械浴： 1
（
）
ティータイム・アクティビティに利用　利用時間、7：00～21：00
）
エ レ ベ ー タ ー
併設施設との共用 なし （
ロビーラウンジ、多目的サロン、機能訓練室、会議
室、健康相談室、※理美容室、談話コーナー、図書
あり
（ コーナー、ランドリー室、屋上、※駐輪場、※駐車
場、※印の施設は使用料必要（理美容室は訪問理美容
使用）
あり
2 基
消
自動火災報知設備： あり 火災通報装置： あり スプリンクラー： あり
その他の共用施設
防
設
備
緊 急 呼 出 装 置
居室：
あり
便所：
あり
3 / 17 ページ
浴室：
あり
脱衣室：
）
）
あり
３　従業者に関する事項
職種別の従業者の人数及びその勤務形態
①　有料老人ホームの職員の人数及びその勤務形態
職種
実人数
常勤
非常勤
合計
常勤換算
人数
0
1人
1.0
0
0
1人
1.0
10
0
12人
専従
非専従
専従
非専従
管理者（施設長）
1
0
0
生活相談員
1
0
看護職員：直接雇用
2
0
看護職員：派遣
0人
16
介護職員：直接雇用
0
26
0
介護職員：派遣
42人
0人
5.1
29.7
機能訓練指導員
1
0
2
0
3人
1.2
計画作成担当者
1
0
0
0
1人
1.0
栄養士
1
0
0
0
1人
1.0
調理員
2
0
7
0
9人
5.1
事務員
1
0
1
0
2人
1.7
その他従業者
0
0
10
0
10人
4.8
②　１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数
40 時間
③－１　介護職員の資格
資格
延べ
人数
常勤
非常勤
専従
非専従
専従
非専従
介護福祉士
6
0
13
0
実務者研修
0
0
0
0
介護職員初任者研修
8
0
12
0
介護支援専門員
0
0
0
0
2
0
1
0
たん吸引等研修（不特定）
たん吸引等研修（特定）
資格なし
③－２　機能訓練指導員の資格
資格
延べ
人数
常勤
非常勤
専従
非専従
専従
非専従
理学療法士
0
0
1
0
作業療法士
0
0
0
0
言語聴覚士
0
0
0
0
看護師又は准看護師
1
0
0
0
柔道整復師
0
0
0
0
あん摩マッサージ指圧師
0
0
1
0
③－３　管理者（施設長）の資格
介護支援専門員
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兼務状況　等
④　夜勤・宿直体制
配置職員数が最も少ない時間帯
17
上記時間帯の職員配置数
時
15
分～
介護職員
2
人以上
⑤　特定施設入居者生活介護の従業者の人数等
職種
実人数
常勤
専従
専従
非専従
合計
生活相談員
0人
看護職員
0人
介護職員
0人
機能訓練指導員
0人
計画作成担当者
0人
⑤－１　介護職員の資格
延べ
人数
資格
時
15
看護職員
分
1
人以上
①と同じのため記入省略
非常勤
非専従
9
常勤換算
人数
兼務状況
③－１と同じのため記入省略
常勤
専従
非常勤
非専従
専従
非専従
介護福祉士
実務者研修
介護職員初任者研修
介護支援専門員
たん吸引等研修（不特定）
たん吸引等研修（特定）
資格なし
⑤－２　機能訓練指導員の資格
延べ
人数
資格
③－２と同じのため記入省略
常勤
専従
非常勤
非専従
専従
非専従
理学療法士
作業療法士
言語聴覚士
看護師又は准看護師
柔道整復師
あん摩マッサージ指圧師
⑤－３　看護職員及び介護職員１人当たり（常勤換算）の利用者数
1.3
人
従業者の職種別・勤続年数別人数（本事業所における勤続年数）
勤続
年数
職種
１年未満
看護職員
介護職員
常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
0
1
7
１年以上３年未満
3
7
2
３年以上５年未満
3
2
5
1
4
6
12
2
10
16
26
５年以上10年未満
生活相談員
1
機能訓練指導員
常勤
非常勤
計画作成担当者
常勤
非常勤
1
1
0
1
1
1
1
2
1
10年以上
合計
1
5 / 17 ページ
0
0
４　サービスの内容
提供するサービス
食事の提供サービス
あり
食事介助サービス
あり
入浴介助サービス
あり
排せつ介助サービス
あり
居室の清掃・洗濯サービス等家事援助サービス
あり
相談対応サービス
あり
健康管理サービス（定期的な健康診断実施）
あり
服薬管理サービス
あり
直営
（
）
金銭管理サービス
なし
定期的な安否
必用。
確認の方法
施設で対応で 当ホームで対応出来る医療的ケアは、健康管理部看護師が対応可能としていま
きる医療的ケ す。医療的ケア内容（胃ろう、鼻腔栄養、人工肛門、在宅酸素、膀胱留置カテー
アの内容
テル、ペースメーカー、褥そう、痰吸引等、ＩＶＨ等）
医療機関との連携・協力
協力医療機関(1)
協力医療機関(2)
名称
医療法人社団黎明会　大塚クリニック（当ホームから7ｋｍ)
所在地
豊島区南大塚３－３４－６大塚エースビル４階
協力の内容
内科医の週１回の定期訪問による健康相談、診療（医療費其
の他の費用は入居者負担）、年２回健康診断の実施。
名称
医療法人社団昭成会　田崎病院(当ホームから2.9ｋｍ)
所在地
板橋区大山西町５－３
診療科目（外科、内科、循環器科、神経内科、整形外科、泌
協力の内容 尿器科）
入院の支援
協力医療機関(3)
協力歯科医療機関
名称
医療法人社団白報会　ねりま在宅診療所(当ホームから6ｋｍ)
所在地
練馬区豊玉北５－２９－４井門練馬ビル６階
内科医の週１回の定期訪問による健康相談、診療（医療費其
協力の内容 の他の費用は入居者負担）診療科目（内科、皮膚科、精神
科、眼科）
名称
医療法人社団高輪会　高輪歯科（当ホームより23ｋｍ）
所在地
港区高輪２－１６－３６高輪チトセハイツ２階
協力の内容
週１回の定期訪問による訪問歯科診療（医療費其の他の費用
は入居者の自己負担）
介護保険加算サービス等
個別機能訓練加算
なし
夜間看護体制加算
あり
看取り介護加算
あり
医療機関連携加算
あり
認知症専門ケア加算
なし
サービス提供体制強化加算
あり(Ⅲ)
介護職員処遇改善加算
あり(Ⅰ)
人員配置が手厚い介護サービスの実施
あり
短期利用特定施設入居者生活介護の算定
不可
利用者の個別的な選択によるサービス提供
あり
運営懇談会の開催
あり
入居者の人数が少ないなどのため実施しない場合の代替措置
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（ 年
4
回予定）
自費によるショートステイ事業
あり
7 / 17 ページ
入居に当たっての留意事項
年齢
要介護度
入居の条件
身元引受人等の条
件、義務等
体験入居
医療的ケア
概ね６５歳以上の方。
自立又は日常生活で支援及び介護の必要な方
胃ろう、鼻腔栄養、人工肛門、在宅酸素、膀胱留置カテーテ
ル、ペースメーカー、褥そう、痰吸引等、IVH等対応可能。
認知症
対応可能
その他
なし
身元引受人を一人定めていただきます。利用料の支払いについて入居者と
連帯して責任を負っていただきます。入居契約の終了時に入居者、お荷物
等をお引取りいただきます。
利用期間 6泊７日
利用料金
その他
１泊　15,000円（宿泊費、介護サービス料込み）、食費は利
用料金に含む。
なし
病気や怪我の治療は医療機関で受けていただきます。医療費は入居者負担
となります。
①入退院時の移送及び要介護者等の板橋区内の通院付添いは、入居者の費
用負担なく行います。ただし身体状況等により外部業者の寝台車等が必要
入院時の契約の取扱 な場合、手配を行いますが費用は入居者にご負担いただきます。
い
②板橋区内の病院に入院の場合には週３日程度の割合で職員がお見舞いに
伺い、必要に応じ買物などのご用を承ります。
③入院期間が長期に渡った場合でも契約は存続いたしますので退院後は入
院前の居室に戻ることができます。入院期間の月額費用は原則として食費
を除き規定の金額をお支払いいただきます。
Ａ　利用者本人又は他の利用者等の生命又は身体が危険にさらされる可能
性が著しく高い
Ｂ　身体拘束その他の行動制限を行う以外に代価する看護・介護方法がな
い。
Ｃ　身体拘束その他の行動制限が一時的である。
やむを得ず身体拘束
上記３点をすべて満たしている場合に身元引受人に「緊急やむを得ない身
を行う場合の手続
体拘束に関する説明書」をもとに説明させて頂き、署名・捺印を頂いた上
で身体拘束を行う。身体拘束後は定期的に身体拘束廃止委員会によるケア
カンファレンスを開き、身体拘束の解除を随時、検討を行います。身体拘
束の態様及び時間、その際の入居者の心身状況、緊急やむを得なかった理
由を記録します。
①入居者が逝去した場合
②入居者から契約解除が行われた場合
③事業者から契約解除が行われた場合
・入居申込書に虚偽の事項の記載する等の不正手段により入居したとき
施設からの契約解除
・月払い利用料その他の支払いを正当な理由なくしばしば遅延するとき
・入居者の行動が、他の入居者又は従業員の生命に危害を及ぼし、又はそ
の危害の切迫した恐れがあり、かつホームにおける通常の介護方法及び接
遇方法ではこれを防止することができないとき
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要介護時における居室の住み替えに関する事項
一時介護室への移動
なし
判断基準・手続
利用料金の変更
前払金の調整
従前居室との仕様
の変更
その他の居室への移動
あり
判断基準・手続
入居者の要介護状況により、契約した介護居室から他の介護居室へ転室し
ていただく事があります。その際には、入居者及び医師の意見を聴き、入
居者や身元引受人の同意を得て行います。また、１ヶ月以上の観察期間を
設けます。
利用料金の変更
住み替え後の占有面積の変更に伴う費用負担の増減等について入居者及び
身元引受人に説明を行う。住み替え前の居室の利用権を本人の同意を得て
変動させ、新たな居室の利用権を設定します。住み替えに伴う入居一時金
の追加費用は発生しませんが、移動後の月額家賃は移動先の費用となりま
す。
前払金の調整
一括払い方式の入居一時金を支払われた方で、金額の違う居室へ住み替え
た場合は、残償却金額を住み替え後の居室の月額償却金額で除した数を残
償却日数と読み替えます。
従前居室との仕様 ・便所、洗面所の仕様の変更はなし・浴室仕様の変更はなし。・調理設
の変更
備、洗濯機置き場の有無あり。
提携ホーム等への転居
なし
判断基準・手続
利用料金の変更
前払金の調整
従前居室との仕様
の変更
苦情対応窓口
窓口の名称１
電話番号
対応時間
窓口の名称２
電話番号
対応時間
窓口の名称３
電話番号
対応時間
賠償責任保険の加入
センチュリーシティ常盤台　総務部
０３－５９１５－０７７０
9:00
～
17:00
（
平日・土・日・祝日
）
公益社団法人　全国有料老人ホーム協会
０３－３２７２－３７８１
10:00
～
16:00
月～金
（
）
板橋区健康生きがい部介護保険課
０３ー３５７９ー２３５８
8:30
～
あり
17:00
月～金
（
）
有料老人ホーム　賠償責任保険制度
保険の名称： 総合賠償責任保険(公益社団法人全国有料老人
ホーム協会)
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組
あり
東京都福祉サービス第三者評価の実施
なし
結果の公表
なし
その他機関による第三者評価の実施
あり
結果の公表
事業所内閲覧
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５　入居者
介護度別・年齢別入居者数
年齢
介護度
平均年齢：
88.0 歳
59 人
入居者数合計：
自立 要支援１ 要支援２ 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５
６５歳未満
0
0
0
0
0
0
0
0
６５歳以上７５歳未満
0
0
0
0
0
0
1
0
７５歳以上８５歳未満
2
3
2
1
2
1
1
1
８５歳以上
2
8
2
10
4
4
6
9
合計
4
11
4
11
6
5
8
10
入居継続期間別入居者数
入居期間
6月未満
入居者数
6月以上
1年未満
4
男女別入居者数
1年以上 5年以上 10年以上
15年以上
5年未満 10年未満 15年未満
4
男性：
29
15 人
22
女性：
入居率（一時的に不在となっている者を含む。）
合計
59
44 人
88 ％ （定員に対する入居者数）
直近１年間に退去した者の人数と理由
理由
人数
理由
人数
自宅・家族同居
その他の福祉施設・高齢者住
宅等へ転居
介護老人福祉施設（特別養護
老人ホーム）へ転居
医療機関への入院
1
介護老人保健施設へ転居
死亡
5
介護療養型医療施設へ転居
その他
退去者数合計
他の有料老人ホームへ転居
6
６　利用料金
入居準備費用
なし
円
明内
細訳
支払日・支払方法
解約時の返還
敷金・保証金
金額
あり
1,000,000～2,500,000 円
※退去時に滞納家賃及び居室の原状回復費用を除き全額返還する。
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家賃及びサービスの対価
（内訳）
プランの名称
前払金
月額利用料
家賃
管理費 介護費用
食費
光熱水費
１・２階プラン１
17100000～
19900000
214,920円
0 108,000
32,400
74,520
管理費に含む
１・２階プラン２
14600000～
17400000
249,920円
35,000 108,000
32,400
74,520
管理費に含む
１・２階プラン３
12000000～
14800000
249,920円
35,000 108,000
32,400
74,520
管理費に含む
１・２階プラン４
9500000～
12300000
319,920円 105,000 108,000
32,400
74,520
管理費に含む
１・２階プラン５
7000000～
9800000
354,920円 140,000 108,000
32,400
74,520
管理費に含む
１・２階プラン６
0円
237,000
108,000
～
312,000
32,400
74,520
管理費に含む
１・２階プラン７
15500000～
18300000
23,000 108,000
32,400
74,520
管理費に含む
３階プラン１
17600000～
35100000
217,080～
220,320
32,400
74,520
管理費に含む
３階プラン２
15100000～
30100000
252,080～
290,320
32,400
74,520
管理費に含む
３階プラン３
12500000～
25000000
287,080～
360,320
32,400
74,520
管理費に含む
３階プラン４
10000000～
20000000
322,080～
430,320
32,400
74,520
管理費に含む
３階プラン５
7500000～
15000000
357,080～
500,320
32,400
74,520
管理費に含む
３階プラン６
0円
461,080～
708,320
32,400
74,520
管理費に含む
３階プラン７
16000000～
31800000
240,080～
266,320
32,400
74,520
管理費に含む
451,920～
526,920
237,920円
0
35,000
～
70,000
70,000
～
140,000
105,000
～
210,000
140,000
～
280,000
244,000
～
488,000
23,000
～
46,000
11 / 17 ページ
110,160
～
113,400
110,160
～
113,400
110,160
～
113,400
110,160
～
113,400
110,160
～
113,400
110,160
～
113,400
110,160
～
113,400
(内訳)　月額単価201,875円(例：1・2階プラン1のBタイプ)×想定居住期間72月+想定居住期
間を超えて居住が継続する場合に備えて受領する額15％
（月額単価の説明）
前払金 ※月額単価：家賃相当額 ※居室タイプ、プランにより金額が変わる。82,639円～414,375円
（1円　未満は四捨五入）
（想定居住期間の説明）
※想定居住期間　6年：平均入居者年齢、男女別想定から公益社団法人全国有料老人ホーム協
会入居者生活保証制度データによるシミュレーションにて算出
公租公課、修繕引当金、保険料、支払い利息、原価償却費を算定基礎とし長期事業収支を算
定根拠として設定した額（非課税）（入居者が居住する居室及び入居者が利用する共用施設
家賃相当額
等の家賃相当費用）
※プラン毎に前払金受領分との配分により決定　0円～488,000円
各
料 管理費 使途：共用施設の維持管理､事務管理･リビングサービス等に係る人件費及び上記にかかる備
品､消耗品等。居室内のｷｯﾁﾝ、風呂にかかる光熱水費。（課税）
金
の
(特別介護費)　32,400円　※要支援・要介護の方
内
要介護者等の人員過配置サービス費。人員配置は要介護者等1.5人に対し週40時間換算で介護
訳
職員1名。利用者負担分による収入によって賄えない額に充当するものとしての合理的な積算
根拠に基づく。
・
*要介護認定が変更になり自立となった場合、その変更日(従来の要支援・要介護認定結果の
明
細 介護費用 満了日の翌日)に遡って、特別介護費は生活サポート費へ変更されます。
(生活サポート費)　97,000円　※自立の方
一時的介護等に対応する為、自立者に対して配置する職員の人件費に充当するものとして合
理的な積算根拠に基づく。
※介護保険サービスの自己負担額は含まない。
朝食
547
１日当たり
食費
円・昼食
2,484
820
円
円・夕食
1,117
円
間食
(食費に含む)
円
× 30日で積算
厨房管理運営費　0　円など
（食事をキャンセルする場合の取扱いについて）
＊食事キャンセルの取り扱い（前日の夕方5:00までにご連絡戴ければキャンセル料は発生し
ない。但し当日キャンセルはお食事代実費負担となります。）
光熱水費 管理費に含む。
前払金の取扱い
支払日・
支払方法
入居一時金は、申込時に申込金３０万円、契約時に入居契約金（入居一時金－申
込金３０万円）をお支払いいただきます。当社指定口座へお振込を願います。
償却開始日
入居日の翌日
返還対象とし
ない額
契約終了時の
返還金の算定
方式
あり
前払い金の15％
位置づけ
想定居住期間内に退去した場合、想定居住期間を超えて入居継続し
た入居者の家賃等に充当
入居一時金の85％を償却日数(2,191日)で償却し、この期間に契約が終了した場
合には、下記の計算式に基づき無利息で返還する。償却期間終了後は返還金は発
生しないが、追加入居金は不要。(解約要件については4項契約の解除を参照くだ
さい)　(入居一時金×85％)÷(入居日の
翌日から償却期間満了日までの実日数）×（契約終了日から償却期間満了日まで
の実日数）
期間：３か月
短期解約（死
亡退去含む）
の返還金の算
定方式
返還期限
保全措置
起算日：入居した日
入居金償却期間の起算日から3月以内に入居者がご逝去された場合、もしくは入
居者から退去の申し入れが行われた場合は、居室明渡し日までの目的施設利用対
価１日当たり（2,716円～13,617円）、日割計算に基づく月額費用及び原状回復
費用をお支払いいただきます。受領済みの入居一時金及び月払いの受領済み利用
料金を居室明渡し日後90日以内に無利息で返還いたします。
契約終了日から
あり
90 日以内
保全先： 公益社団法人全国有料老人ホーム協会　入居者生活保証制度
12 / 17 ページ
その他留意事
項
費用及び使用料の支払いについては、入居者宛に費用項目の明細を付し毎月5日
までに請求します。ホームはこれに基づき原則としてその金額を銀行口座から自
動引き落しとします。
13 / 17 ページ
月額利用料の取扱い
費用及び使用料の支払いについては、入居者宛に費用項目の明細を付し毎月5日
支払日・
までに請求します。ホームはこれに基づき原則としてその金額を銀行口座から自
支払方法
動引き落しとします。
その他留意事
項
なし
１年契約プラン
家賃及びサービスの対価
（内訳）
プランの名称
前払金
月額利用料
家賃相当額
１・２階年契約Ⅰ
3,200,000～
4,100,000
214,920
１・２階年契約Ⅱ
2,924,000～
3,824,000
237,920
３階年契約Ⅰ
3,200,000～
6,500,000
217,080～
220,320
３階年契約Ⅱ
2,924,000～
5,948,000
240,080～
266,320
0
管理費 介護費用
食費
光熱水費
108,000
32,400
74,520
管理費に含む
108,000
32,400
74,520
管理費に含む
0
110,160
～
113,400
32,400
74,520
管理費に含む
23,000～
46,000
110,160
～
113,400
32,400
74,520
管理費に含む
23,000
(内訳)　月額単価（例：1・2階プラン1のBタイプ　266,677円）×契約期間12ヶ月
※月額単価：家賃相当額
前払金 （１円未満は四捨五入）
居室タイプ、プランにより金額が変わる　243,667円～541,667円
※自立の方は1年契約プランの利用は不可
公租公課、修繕引当金、保険料、支払い利息、原価償却費を算定基礎とし長期事業収支を算
家賃相 定根拠として設定した額（非課税）（入居者が居住する居室及び入居者が利用する共用施設
当額 等の家賃相当費用）
※プラン毎に前払金受領分との配分により決定　0円～46,000円
各
使途：共用施設の維持管理､事務管理･リビングサービス等に係る人件費及び上記にかかる備
料 管理費 品､消耗品等。居室内のｷｯﾁﾝ、風呂にかかる光熱水費。（課税）
金
(特別介護費)　32,400円　※要支援・要介護の方
の
要介護者等の人員過配置サービス費。人員配置は要介護者等1.5人に対し週40時間換算で介護
内
職員1名。利用者負担分による収入によって賄えない額に充当するものとしての合理的な積算
訳
根拠に基づく。
・
介護費用 *要介護認定が変更になり自立となった場合、その変更日(従来の要支援・要介護認定結果の
明
満了日の翌日)に遡って、特別介護費は生活サポート費へ変更されます。
細
(生活サポート費)　97,000円　※自立の方
一時的介護等に対応する為、自立者に対して配置する職員の人件費に充当するものとして合
理的な積算根拠に基づく。
朝食
食費
547 円・昼食
１日当たり
820 円・夕食
2,484 円
1,117 円
(間食代含む）
×３０日で積算
＊食事キャンセルの取り扱い（前日の夕方5:00までにご連絡戴ければキャンセル料は発生し
ない。但し当日キャンセルはお食事代実費負担となります。）
光熱水費 管理費に含む。
14 / 17 ページ
前払金の取扱い
支払日・
支払方法
入居一時金は、申込時に申込金３０万円、契約時に入居契約金（入居一時金－申込金３０
万円）をお支払いいただきます。当社指定口座へお振込を願います。
入居日の翌日
償却開始日
なし
返還対象とし
ない額
契約終了時の
返還金の算定
方式
位置づけ
入居一時金を償却日数(365日)で償却し、この期間に契約が終了した場合には、下記の計
算式に基づき無利息で返還する。償却期間終了後は返還金は発生しない。
(入居一時金）÷（入居日の翌日から償却期間満了日までの実日数）×（契約終了日から
償却期間満了日までの実日数）
期間：３か月
短期解約（死
亡退去含む）
の返還金の算
定方式
返還期限
起算日：入居した翌日
入居金償却期間の起算日から3月以内に入居者がご逝去された場合、もしくは入居者から
退去の申し入れが行われた場合は、居室明渡し日までの目的施設利用対価１日当たり
（8,011円～17,808円）、日割計算に基づく月額費用及び原状回復費用をお支払いいただ
きます。受領済みの入居一時金及び月払いの受領済み利用料金を居室明渡し日後90日以内
に無利息で返還いたします。
契約終了日から
保全措置
あり
90
日以内
不動産信用保証株式会社　前払金保証制度
不動産信用保証㈱と㈱センチュリーライフにて保証委託契
約を締結。当社が万一倒産に至り、入居者の全てが退去せ
保全先：
ざるを得なくなり、かつ入居者から入居契約が解除された
場合に、㈱センチュリーライフが入居者から受領した前払
家賃の元本返済債務は不動産信用保証㈱にて保証される。
その他留意事項
月額利用料の取扱い
支払日・
支払方法
費用及び使用料の支払いについては、入居者宛に費用項目の明細を付し毎月5日
までに請求します。ホームはこれに基づき原則としてその金額を銀行口座から自
動引き落しとします。
その他留意事項
介護保険サービスの自己負担額
※要介護度に応じて利用料の１割（一定以上所得の場合２割）を負担する。
15 / 17 ページ
利用者の個別的な選択による生活支援サービス利用料
一部有料（サービスごとの料金は一覧表のとおり）
料金改定の手続
東京都が発表する消費者物価指数及び、人件費等を勘案し運営懇談会の意見を聴いた上で改定い
たします。改定に当たって事業者は入居者及び身元引受人等に事前に通知いたします。
【料金プランの一例】
プランの名称
最も一般的・標準的なプランについて記入すること。
１・２階プラン１　Ｂタイプ　75歳以上の要支援・要介護
入居準備費用
敷金
前払金
0
0
17,100,000
単位：円
月額利用料
214,920
※利用者の個別的な選択による生活支援サービス利用料及び介護保険サービスの自己負担額は含まない。
【月払い金支払いプランの一例】
プランの名称
１・２階プラン6　Ｂタイプ　65歳以上の自立・要支援・要介護
単位：円
入居準備費用
敷金(保証金)
前払金
月額利用料
0
1,000,000
なし
451,920
※利用者の個別的な選択による生活支援サービス利用料及び介護保険サービスの自己負担額は含まない。
【1年契約支払プランの一例】
プランの名称
最も一般的・標準的なプランについて記入すること。
１・２階年契約Ⅰ　Ｂタイプ　75歳以上の要支援・要介護
単位：円
入居準備費用
敷金
前払金
月額利用料
0
0
3,200,000
214,920
※利用者の個別的な選択による生活支援サービス利用料及び介護保険サービスの自己負担額は含まない。
７　入居希望者等への事前の情報開示
入居契約書の雛形
入居希望者に公開
財務諸表の要旨
入居希望者に公開
管
程
入居希望者に公開
財務諸表の原本
公開していない
事業収支計画書
入居希望者に公開
その他開示情報
なし
理
規
添付書類： 介護サービス等の一覧表
東京都有料老人ホーム設置運営指導指針との適合表
説明年月日
重要事項説明書及び一覧表・適合表の各項目
について説明を受け、理解しました。
年
署名
月
年
日
説明者職・氏名
日
職
印
氏名
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月
印
基準日：平成28年10月1日
施設名：センチュリーシティ常盤台
東京都有料老人ホーム設置運営指導指針との適合表
指針項目
該当に○
備考
安定的・継続的な居住の確保のための項目
1
有料老人ホーム事業の継続を制限する恐れのある抵
当権が設定されていないか。
借地・借家の場合、入居者の居住の継続を確実なもの
2 とするため、指針４（３）から（５）までに定めるすべての
要件を満たしているか。
○
適
合
不
適
合
・
○
適
合
・
不
適
合
・
非
該
当
緊急時の安全確保のための項目
有料老人ホーム（児童福祉施設等）の建物として建築
3 基準法第７条第５項に規定する検査済証が交付されて
いるか。
○
適
合
・
不
適
合
・
不
適
合
・
不
適
合
○
4 耐火建築物又は準耐火建築物であるか。
5
各居室・各トイレ・浴室・脱衣室のすべてにナースコー
ル等緊急呼出装置を設置しているか。
【収容人員（従業員含む。）１０人以上の施設】
6 消防署に届け出た消防計画に基づき避難訓練を実施
しているか。
7
消防法施行令に定める消防用設備（スプリンクラー設
備等）を設置し、消防機関の検査を受けているか。
適
合
○
適
合
○
適
合
・
不
適
合
・
非
該
当
○
適
合
・
不
適
合
・
不
適
合
・
不
適
合
・
不
適
合
・
不
適
合
・
不
適
合
入居者の尊厳を守り、心身の健康を保持するための項目
○
8 各居室は界壁により区分されているか。
適
合
○
9
各居室の入居者１人当たりの面積は壁芯13㎡以上であ
適
るか。
合
○
10
すべての居室の定員が１人又は２人（配偶者及び３親
等以内の親族を対象）であるか。
11
入居時及び定期的に健康診断を受ける機会を提供し
ているか。
12
緊急時にやむを得ず身体拘束等を行う場合は、記録を
適
作成することが決められているか。
適
合
○
適
合
○
合
入居者の財産を保全するための項目
前払金について、規定された保全措置を講じている
13
か。
14
前払金について、全額を返還対象としているか。
（初期償却０の場合のみ「適」とする。）
15
入居した日から３か月以内の契約解除（死亡退去含
む）の場合については、既受領の前払金の全額（実費
を除く。）を利用者に返還することが定められているか。
保全先：公益社団法人全国有料老人ホーム協会
入居者生活保証制度
○
適
合
・
非
該
当
・
不
適
合
・
非
該
当
・
不
適
合
・
非
該
当
・
不
適
合
○
適
合
初期償却率：　15％
○
適
合
※　開設日前にあっては見込みで記入し、実際の状況については備考欄に記入すること。
※　不適合の項目については、その具体的な状況、指針適合に向け検討している内容及び改善の期限を原則として
明記し、代替措置がある場合はその内容についても記入すること。
別表Ⅳ－１①
介 護 サ ー ビ ス 等 一 覧 表
*個別選択サービスは、いずれか一つのサービスを週１回
介護を行う場所
介
自
護
立
居
月額利用料に含むサービ
ス
平成 28 年 10 月 1 日
経過的要介護、要支援 1・2、要介護１～２
室
その都度徴
収するサー
ビス
介
護
居
介護保険給付、月額利用料
に含むサービス
個別選択サ
ービス
室
その都度徴
収するサー
ビス
要介護３～５
介
護
居
室
その都度
介護保険給付、月額利用料
徴収する
に含むサービス
サービス
個別選択
サービス
個別選択
サービス
介護サービス
○巡回
昼９時～１７時
夜間１７時～９時
○食事介助
状況に
より判断
状況に
より判断
状況に
より判断
―
―
４回
―
―
４回
―
―
―
―
５回
―
―
５回
―
―
―
―
食事の都度
見守り・一部
介助
―
―
―
―
―
―
毎 日６ 回及
び 随時 見守
り ・一 部介
助・全面介助
―
―
―
―
食事の都度
見守り・一部
介助･全面介
助
○排泄
・排泄介助
状況に
より判断
―
―
ト イレ での
排泄の都度
見守り
一部介助
・おむつ交換
状況に
より判断
―
―
必要に応じ
交換
―
―
－
―
実費徴収
－
―
実費徴収
－
―
実費徴収
状況に
より判断
―
―
必要時
―
―
必要時
―
―
状況により
判断
―
―
―
左記を超え
る時 771 円
/回
・特浴介助
状況に
より判断
―
―
―
左記を超え
る時 1,542
円/回
・個浴介助
状況に
より判断
―
―
週３回
―
左記を超え
る時 771 円
/回
週３回
―
・体位交換
状況に
より判断
―
―
必要時
―
―
毎日６回及
び随時のお
むつ交換時
―
―
・居室からの
移動
状況に
より判断
―
―
杖又は歩行
器で移動を
介助
―
―
車椅子での
移動を介助
―
―
・衣類の着脱
状況に
より判断
―
―
毎日朝・夜
及び入浴時
に一部介助
―
―
毎日朝・夜
及び入浴時
に全面介助
―
―
･みだしなみ
介助
状況に
より判断
―
―
毎日朝・夜
及び入浴時
に一部介助
―
―
毎日朝・夜
及び入浴時
に全面介助
―
―
状況に
より判断
―
―
週１回
身体状況に
応じた訓練
―
―
週１回
身体状況に
応じた訓練
―
―
板橋区内の
病院への通
院等の付き
添いを
状況により
判断
―
板橋区外の
病院への通
院等の付き
添い７７１
円/３０分
＋交通費実
費
板 橋区 内の
病 院へ の通
院 等の 付き
添い
―
板橋区外の
病院への通
院等の付き
添い７７１
円/３０分
＋交通費実
費
板 橋区 内の
病 院へ の通
院 等の 付き
添い
―
板橋区外
の病院へ
の通院等
の付き添
い７７１
円/３０分
＋交通費
実費
２４時間
対応
―
―
２４時間
対応
―
―
２４時間
対応
―
―
・おむつ代
○入浴
・清拭
・一般浴介助
週３回
―
週３回
―
左記を超
える時 771
円/回
左記を超
える時
1,542 円/
回
左記を超
える時 771
円/回
○身辺介助
○機能訓練
○通院の介助
○緊急時対応
・緊急通報装置
1
介護を行う場所
介
自
護
立
経過的要介護、要支援 1・2、要介護１～２
居
室
その都度徴
月額利用料に含むサービ
収するサー
ス
ビス
介
護
居
介護保険給付、月額利用料
に含むサービス
個別選択サ
ービス
室
その都度徴
収するサー
ビス
要介護３～５
護
居
室
その都度徴
介護保険給付、月額利用料
収するサー
に含むサービス
ビス
介
個別選択
サービス
個別選択
サービス
生活サービス
○家事
・清掃
状況により
判断
―
・洗濯
状況により
判断
―
必要時
―
―
・買物
・役所手続き
左記以外
７７１円
/３０分
外注クリー
ニング実費
徴収
週３回
―
週５回
―
―
必要時
―
―
実費徴収
2000～7000
円/回
―
状況に
より判断
＊板橋区内
週１回 ( １
時間内)
左記以外７
７１円/３
０分＋交通
費実費
必要に
応じ随時
―
・健康診断
年２回
―
・健康相談
・生活指導
随時
随時
―
―
必要に
応じ随時
―
○居室配膳・下膳
○理美容
左記以外
７７１円
/３０分
外注クリー
ニング実費
徴収
左記以外
７７１円
/３０分
外注クリー
ニング実費
徴収
週３回
―
週５回
―
―
必要時
―
―
―
実費徴収
2000～7000
円/回
―
―
実費徴収
2000～7000
円/回
週１回
指定日
＊板橋区
内週１回
(１時間
内)
左記以外７
７１円/３
０分＋交通
費実費
週１回
指定日
＊板橋区
内週１回
(１時間
内)
左記以外７
７１円/３
０分＋交通
費実費
板橋区外７
７１円/３
０分＋交通
費実費
必要に応じ
随時
―
板橋区外７
７１円/３
０分＋交通
費実費
必要に応じ
随時
―
板橋区外７
７１円/３
０分＋交通
費実費
左記以外は
別途負担
年２回
―
左記以外は
別途負担
年２回
―
左記以外は
別途負担
随時
随時
―
―
随時
随時
―
―
必要に
応じ随時
―
必要に
応じ随時
―
○代行
健康管理サービス
・医師の訪問診療依
頼
－
－
医療保険制
度で支給さ
れる以外の
費用は入居
者負担
－
－
医療保険制
度で支給さ
れる以外の
費用は入居
者負担
－
－
医療保険制
度で支給さ
れる以外の
費用は入居
者負担
入退院時、入院中の提供サービス
・医療費
―
―
・付添いサービス
状況に
より判断
―
・お見舞・連絡等
板橋区内の
病院の場合
週３回
―
・レクリエーション
週５回
―
・サークル活動
選択制
―
医療保険制
度で支給さ
れる以外の
費用は入居
者負担
板橋区外の
病院への付
き添い７７
１円/３０
分＋交通費
実費
左記以外
７７１円/
３０分＋交
通費実費
―
―
板 橋区 内の
病 院へ の付
き添い
―
板 橋区 内の
病 院の 場合
週３回
―
週５回
―
医療保険制
度で支給さ
れる以外の
費用は入居
者負担
板橋区外の
病院への付
き添い７７
１円/３０
分＋交通費
実費
左記以外
７７１円/
３０分＋交
通費実費
―
―
板 橋区 内の
病 院へ の付
き添い
―
板 橋区 内の
病 院の 場合
週３回
―
週５回
―
医療保険制
度で支給さ
れる以外の
費用は入居
者負担
板橋区外の
病院への付
き添い７７
１円/３０
分＋交通費
実費
左記以外
７７１円/
３０分＋交
通費実費
その他のサービス
・外出介助
―
＊板橋区内
週１回 ( １
時間内)
・買物付き添い
―
＊板橋区内
週１回 ( １
時間内)
材料費等一
部実費
材料費等一
部実費
左記以外
７７１円/
３０分＋交
通費実費
選択制
外気浴･散歩
等 必要 に応
じ随時
―
―
2
―
＊板橋区
内週１回
(１時間
内)
＊板橋区
内週１回
(１時間
内)
材料費等一
部実費
材料費等一
部実費
左記以外
７７１円/
３０分＋交
通費実費
―
選択制
外気浴･散歩
等 必要 に応
じ随時
―
―
＊板橋区
内週１回
(１時間
内)
＊板橋区
内週１回
(１時間
内)
材料費等一
部実費
材料費等一
部実費
左記以外
７７１円/
３０分＋交
通費実費
―