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特定住所移転者に係る届出書(様式1) [39KB pdfファイル]

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特定住所移転者に係る届出書(様式1) [39KB pdfファイル]
様式第1号(第3条関係)
南相馬市長
特定住所移転者に係る申出書
届出年月日:
年
月
日
特定住所移転者に係る施策の対象となることを希望するため、下記の事項を申し出ます。
①
氏名
②
生年月日
④
平成23年3月11日時点の住所
明・大・昭・平
(ふりがな)
年
③
(漢字)
月
市町村名より下の住所(指定都市の区、町、字等)
日
福島県
性別
南相馬市
番地
(マンション・アパート名及び部屋番号)
男
⑤
・
女
現住所
⑥
連絡先代表者及び連絡先
市 市町村名より下の住所(指定都市の区、町、字等)
連絡先代表者で
区
ある
道 (特別区の場合)
(連絡先電話番号)
都
府
県
郡
・
ない
番地
町
(マンション・アパート名及び部屋番号)
(E メールアドレス)
村
<留意事項>
・ 上記の事項は、南相馬市特定住所移転者に係る申出等に関する条例第3条第4項の規定に基づき、都道府県に通知するものとします。
・ ⑥ に つ い て は 、連 絡 先 代 表 者 で あ る 場 合( 一 人 世 帯 で あ る 場 合 を 含 む 。)に は ,
「 あ る 」に 丸 を つ け 、連 絡 先 電 話 番 号 、E メ ー ル ア ド レ ス を 記 入 。代 表
者 で な い 場 合 は 、「 な い 」 に 丸 を つ け 、「 - 」 を 記 入 し て く だ さ い 。
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