特定住所移転者に係る届出書（様式1） [39KB pdfファイル]

様式第１号（第３条関係）
南相馬市長
特定住所移転者に係る申出書
届出年月日：
年
月
日
特定住所移転者に係る施策の対象となることを希望するため、下記の事項を申し出ます。
①
氏名
②
生年月日
④
平成２３年３月１１日時点の住所
明・大・昭・平
（ふりがな）
年
③
（漢字）
月
市町村名より下の住所（指定都市の区、町、字等）
日
福島県
性別
南相馬市
番地
（マンション・アパート名及び部屋番号）
男
⑤
・
女
現住所
⑥
連絡先代表者及び連絡先
市 市町村名より下の住所（指定都市の区、町、字等）
連絡先代表者で
区
ある
道 （特別区の場合）
（連絡先電話番号）
都
府
県
郡
・
ない
番地
町
（マンション・アパート名及び部屋番号）
（E メールアドレス）
村
＜留意事項＞
・ 上記の事項は、南相馬市特定住所移転者に係る申出等に関する条例第３条第４項の規定に基づき、都道府県に通知するものとします。
・ ⑥ に つ い て は 、連 絡 先 代 表 者 で あ る 場 合（ 一 人 世 帯 で あ る 場 合 を 含 む 。）に は ，
「 あ る 」に 丸 を つ け 、連 絡 先 電 話 番 号 、E メ ー ル ア ド レ ス を 記 入 。代 表
者 で な い 場 合 は 、「 な い 」 に 丸 を つ け 、「 － 」 を 記 入 し て く だ さ い 。