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Editor`s choice - 回復期リハビリテーション病棟協会
ミニ特集 回復期リハ病棟の物的環境を再考する Part 1 interview 回復期のリハに見合った 物的環境は 「病院」ではなく 「家」モデル かけひ あ つ お 筧 淳夫 工学院大学建築学部 教授 必要とする加算等が設けられました。それらの取 得に向けた全国の病院の努力もあったのでしょう、 この14 年余りの間に回復期リハ病棟の人的環境 は全体として、ある程度向上したと思います。 一方、病棟をとりまく物的環境――ベッドまわ りなど病室や訓練室、トイレ、洗面所、浴室、食 堂、廊下、階段……等々――のほうはこの間、取 り立てて変わっていないと思います。 回復期リハビリテーション病棟協会の保険・調 査委員会の外部委員として毎年の同病棟の全国調 かけひ ●筧 あつお 淳夫氏 プロフィール 博士 （工学） 。2011年より現職。専門は建築計画、病院管 理学、看護管理学。 1989年、東京都立大学工学研究科建築学博士課程修了。 1989年∼2011年、病院管理研究所∼国立保健・医療科学院 （2002年∼2011年：施設科学部長） 。 日本医療・病院管理学会理事長。日本建築学会 委員会委 員長。 査に携わっています。そのデータを見るかぎり、 回復期リハ病棟の物的環境が全体として上向いて きているとはいいにくいですね。回復期リハ病棟 の裾野が上にではなく横に広がっている状況では ないかと思います。 たとえば、病室全体に占める個室率は、おおむ ね10％∼12％という狭い幅の間を横ばいに推移 取り立てて変わっていない物的環境 2000年の春に回復期リハビリテーション病棟が していました。よい悪いを別にして、医療施設の 中で10％強という個室率はきわめて低いと思い ます。一般急性期病棟でも 30％程度は個室に変わ できてから14 年半経ちました。この間、診療報酬 ってきている状況ですし、 「スーパー救急病棟」 点数の高い上位の入院料区分、手厚い人員配置を （精神科救急入院料病棟）では「治療に必要な空間」 26 回復期リハビリテーション◆ 2014.10 Part1 として50 ％以上を要件にしています。 浴室の種別の浴槽保有率を2001年から2008年 まで調査しましたが、これらもあまり目立った変 interview ｍｍの正円のスペースが 4 つとれます。それでも 生活空間としては十分ではない気がします。 回復期を迎えた患者は進んで離床し、積極的に 化がなく、その後大きく変わった印象もないです。 身体を動かせる人が主流です。そのような人たち 種別では「個別浴槽」の保有率が80％弱と最も高 にこの病棟では入院中毎日、病棟内の環境・空間 いのはよいとして、次に多かったのが「臥位式機 を使ったリハビリをさまざまな形で提供できます。 械浴槽」 （40％弱） 。続いて「多人数用浴槽」 （30％ その意味で、数か月間というまとまった時間を 強） 、 「座位式機械浴槽」 （25％弱）の順でした。な 個々の患者が過ごす回復期リハ病棟の環境や空間 ぜ個別浴槽が80％手前で伸び止まっているのか、 が、できれば退院後の自分の暮らしを 1 つひとつ、 なぜ機械浴槽は臥位式が座位式より多いのか……。 細部まで具体的にイメージしながら可能性を検討 もちろん、院内の物的環境に目を向けさまざま できる場所であったり、担当チームのメンバーと な工夫や環境の見直しに取り組んでこられた病院 打ち解けた雰囲気でアイデアを自由に出し合える も少なくないと思います。多くの病院を見て回っ 場所であるととてもよいと思います。 たわけではありませんが、p30∼34にこれまで実 皆さんの病棟の現状はいかがでしょうか？ 際に見た中で回復期リハ病棟以外も含めて「ひと 色・形 の 同じベッドに床頭台、テーブル、椅子、 しつら 工夫あるな」と感じた設えの例を紹介しました。 “病院”然とした環境・空間は適切か 回復期リハ病棟は 4 床室が主流で全体の約 7 割 （68.8 ％）を占めています。脳卒中等を発症して急 収納棚等で統一されている 4 床室は、整然として はいると思いますが、加えて日中の訓練後やちょ くつろ っとした空き時間に一人寛ぐことができ、退院 後の次の暮らしや新たな生活に思いを巡らせられ る雰囲気が感じられるでしょうか。やや画一的、 性期の病院に入院し、治療を終え「回復期」を迎 無機的で、病院にはよくあるけれども家にはない えた人の7 割が、プライバシーが十分に守られな ものばかりで患者をとりまく空間ができていない い環境で同じ部屋で毎日寝起きしながら自身の生 でしょうか。4 床室が直線状に連なる廊下。トイ 活再建のための数か月間を過ごしているのです。 レ、浴室、訓練室、食堂……入院中どこへ行くに 個室の標準的広さは間口 3 ｍ、奥行 6 ｍほどで も必ず渡っていくこの廊下も病院独特の異質な空 18 ㎡ぐらいです。4 床室は 1 床あたり6.4㎡以上必 間であり、 「生活空間」とみなすことはできません。 要ですけれども、1 人6.4㎡しかとれないと車椅子 多くの回復期リハ病棟をとりまく物的環境が でベッドにアプローチできませんから、回復期リ “病院”然としているのは、開設者が自身にとり ハ病棟の物的環境としては不適切です。8.0 ㎡と 一番馴染みのある病院を土台に、病院の延長線上 れれば一応、ベッド同士を病室中央でつけるか、 で発想して病棟を作ったからだろうと思います。 中央部を広く空けてベッドをそれぞれ左右の壁 スタッフがよく「自宅に退院して自分で生活でき や窓に割ってくっつける形で1,100ｍｍ×600ｍｍ るように」と、4 床室のベッドの位置や枕の向き サイズの車椅子を斜め45度の角度でベッドにア を患者の麻痺側に合わせて変えたり、ベッドから プローチでき回転させることもできる直径 1,500 トイレまでの動線を検討し、収納棚や椅子の並び 回復期リハビリテーション◆ 2014.10 27 ミニ特集 回復期リハ病棟の物的環境を再考する を変えたりしています。それを決して否定はしま のような住まいの空間を病院の中に作り、回復期 せんが、いくら頑張ったって作りが「病院」モデ リハ病棟仕様にアレンジしてみるのもよいかもし ルであり病室そのものである以上、それ以上の れません。サ高住も原則個室で居室内にはトイレ 設えは不可能です。やるなら思い切って病室全 とキッチンがついた形が一般的です。居室の広さ 体をこれまでとは違う環境・空間に一新してみる、 は通常タイプは25 ㎡ですから少し広めですが、共 そうした大胆な計画も考えられるかもしれません。 同生活室のついたやや狭いタイプでは18 ㎡強で しつら 回復期リハの対象患者の中には「病院」モデル すから病院の個室に近いサイズです。 の物的環境ではなく、身近な「家」での暮らしを想 もう 1 つ、これは特養やサ高住と違った切り口 起させるモデルのほうが見合う方もいるのではな になりますが、以前、触法精神障害者の医療観察 いでしょうか。 「病院」モデルの回復期リハ病棟 法病棟＊2 のモデルプラン作成という研究を行いま の中に「家」や「住宅」に近い生活空間、在宅での した。同プランの基本コンセプトの1つは「病棟 生活を指向した個室やユニット的な空間、分室な 全体を、複数の機能を持ったユニットに分ける」 どを作るのです。 というものでした。各ユニットの機能を①救急入 たとえば、現在の病室を特養の個室化、ユニッ 院直後の急性期、②その後のやや安定した時期、 ト化した空間に近づけてみる、そうすることで、 ③さらなる安定期、④社会復帰直前の時期――と 回復期の患者向けのリハビリ仕様の生活空間が作 いう 4 期に分け、時期別の対応を提案しました。 れ、個々の患者の希望やニーズに合致した仮設環 同じような考え方で、たとえば回復期リハ病棟 境を充実させながら、回復期のアプローチが展開 の病棟全体を複数の機能別ユニットに分け、時期 できるかもしれません。 別に対応する、たとえば、①転院して間もない医 サ高住的な住まいの空間も一案 療必要度の高い時期、②リハビリを集中的に行い ADLを向上させる時期、③状態が安定し、在宅復 現在の病院の 空間構成は、たとえば、廊下に共 帰に移行する時期――に分けてみる。そうした環 用トイレのついているアパートなどが一番近いか 境・空間上の工夫も検討するのも 1 つの方法だと もしれません。ただ、アパートは基本的には個室 思います。 ですから、病院の 4 床室よりはリッチな生活空間 ということになります。 「サ高住」＊1（サービス付き高齢者向け住宅） 病院も急速に“高齢者施設”に 厚生労働省が3 年おきに行っている「患者調査」 サ高住 サービス付き高齢者向け住宅、サ付きとも。主に民間事業者が運営する都道府県単位で認可・登録された高齢者 向け賃貸住宅。60歳以上の高齢者または要介護者・要支援者とその同居者が対象。自立または軽度の要介護高齢者の受け皿 として近年普及している。一般的な賃貸住宅に比べ、①高齢者が契約しやすい、②入居後に受けられるサービスの選択肢が 多い、③賃貸借方式が多く敷金返還を受けやすい――などのメリットがある一方、①家賃が高め（入居時の敷金・礼金が数 10∼数100万円程度と別途、月額費用10∼30万円程度必要） 、②連帯保証人を求められる、③重度の介護状態になると基本 的に住み続けられない――などのデメリットがあるとされる。 ＊2 触法精神障害者の医療観察法病棟 精神障害のため他害行為をしたが「責任能力なし」とされた者を、裁判所の指示 で医療観察法にしたがい措置入院させ（標準的入院期間は18か月以内） 、治療と処遇を提供する専門病棟。医師、看 護師、作業療法士、臨床心理技術者、精神保健福祉士のチームがリハビリ・プログラムを組み、社会復帰を支援する。 ＊1 28 回復期リハビリテーション◆ 2014.10 Part1 interview の前回調査（2011年度）によると病院の入院患者 でに高齢者向けの施設として多くの入所者に対応 全体（約1,290万人）の約半数（48.9％）が75歳以 してきた歴史と経験知があるからです。 上です。 “高齢者施設”化は一般病床でも顕著で、 2011年度調査ですでに一般病床入院患者（約70.7 万人）の約半数（46.4％）が75歳以上ですので、今 年度調査で50％を上回るのは確実でしょう。 入院患者の高齢化にともない、急性期の病院で も転倒・転落対策が課題になっています。しかし、 快適性よりも適切性 物的環境の議論でしばしば「快適かどうか」が 焦点になります。しかし、快適性の問題は論じる のが難しい側面もあります。 通常はまず両極端の要素を排除します。たとえ たとえば床材を検討する際、特養などの高齢者施 ば、 「入口にきらびやかなシャンデリアがぶら下 設と病院では検討内容に違いを感じます。 がっている」など。もう一方はたとえば、 「ベッド ちょうじゃく 特養なら長尺シート の裏側にクッション材を 同士の間隔が30cmしかない」とか「和式トイレ 入れるといった対策を第 1 選択肢とする施設が多 しかない」などです。 「車椅子でアプローチすると いだろうと思います。 足先がぶつかるような洗面台」 「廊下を歩いてい ＊3 一方、病院はというと、 「床材にクッション材を る人から見えてしまうトイレブースの扉やブース 入れると重い物を運んだときに床がへこんでしま 内の洋便器」 、これらも見過ごせないレベルに入 うから駄目だ」とか、そんな単純な議論でクッシ るかもしれません。 ョン材を入れる案が退けられてしまう場合がある 「やり過ぎ」と「やらなさ過ぎ」を排除すると ようです。昨今は建設費用が高騰していますから 幅広の中間層が残ります。その上のほうは「やり 余計、既存の建物を転用する際などに、 「床の張り 過ぎ」気味ですが、病棟の環境・空間を「生活空 替え工事は行わないことにしよう」と考える病院 間」として位置づけた上での工夫ですから「あっ もあると思います。しかし、それでよいのでしょ てもよい」ことになります。 うか？ 回復期リハ病棟ではなおのこと、入院中 問題は中間層の下のほうの「やらなさ過ぎ」の施 の転倒・転落は当然想定されていなければいけな 設でしょう。しわ寄せを食っているのは利用者です。 いと思います。セラピストも 1 つ上のADL獲得を 回復期リハ病棟では「日常生活すべてが訓練」 視野にぎりぎりのところを狙ってアプローチする といわれます。ベッド、洗面台、トイレ……。回復 わけでしょう？ 万が一転ばせてしまったとして 期の患者向けに設備・備品の 1 つひとつ十分配慮 も、骨折などの大きな事故に至らない対策を二重、 された設えになっていることが望ましいのです。 三重に立てておくべきです。 しつら 「快適性」よりも「適切性」の視点で自院・回 その点で特養や老健などの介護施設の取り組み 復期リハ病棟の物的環境を見直し、入院患者各人 の中に、新しいモデルづくりのヒントがたくさん の「家」に近い、 「生活」モデルのリハビリ空間づ あると思います。これらの施設は開設当初からす くりに挑戦してもらいたいと思います。 （談） ちょうじゃく 長尺シート 主に床の仕上げ材に用いられるリノリウム・塩化ビニール・ゴム・ポリオレフィンなどのプラスチック系 材質でできた長いシート。木目調、石目調、タイル調など豊富な種類がある。 ＊3 回復期リハビリテーション◆ 2014.10 29 ミニ特集 回復期リハ病棟の物的環境を再考する Part 2 回復期リハ病棟 物的環境 ひと工夫 4床室のベッドまわり・収納 a b 30 回復期リハビリテーション◆ 2014.10 写真 a、b ：ゆとりをもって車椅子でベッドにアプローチ できる空間を確保した 4 床室のベッドまわり。 a が左麻痺用、b が右麻痺用。埋め込み式の収納棚をコン パクトに並べ、間仕切りとして使用している。 Part2 回復期リハ病棟 物的環境ひと工夫 洗面所 c d 写真 c：間仕切りで空間を切り分け、複数の 車椅子がアプローチしやすいよう、角度をつけ 設置された洗面台。 写真 d：前頁の写真 a、b に対応して病室入口脇 に作られた洗面台。 車椅子で洗面台の前までアプローチし、右麻痺 の人は左の壁、左麻痺の人は右の壁の収納に手を 伸ばせる。 回復期リハビリテーション◆ 2014.10 31 ミニ特集 回復期リハ病棟の物的環境を再考する トイレ g h e f 32 回復期リハビリテーション◆ 2014.10 写真e、f：廊下を挟んで 4 床室の向かい側に作られた男 性用のトイレブース。女性用ブースと並置され、男女別、 麻痺側別のトイレが 2 つずつ、合計8 個のトイレブースが 集められている。 写真g：トイレブースの扉の床面にオレンジ色の 3つの小 さな円で扉が閉まる際の軌道を示してある。 写真 h：車椅子用トイレブース内の壁面に取り付けられた 棒状の内カギ。乗車したままブース内に入り、振り返ら ず後ろ手で施錠ができる。 Part2 回復期リハ病棟 物的環境ひと工夫 廊下・階段・扉の表示・椅子 i j l m k n 写真 i：廊下側と窓側のいずれからも自由に出入りできる 4 床室（写真は窓側の通路）。 写真 j：階段の踏み面に支柱を立てて設置された手すり。 右麻痺、左麻痺を問わず練習できる。 写真k：手を置いた際に、弱い握力でも持ちやすいように、 だ円形に加工した手すり。 写真 l：屋内でのリハを促すサンルーフのアトリウム。 写真m：車椅子患者用の扉の表示。 「左麻痺の方用」 ではなく 「右手を使う方用」と、前向きな表現で表示してある。 写真 n：さまざまな体格や姿勢の利用者を想定し、望ましい 姿勢で座ることができるように、椅子の脚を切りそろえ、 高さに多様性を持たせてある。 回復期リハビリテーション◆ 2014.10 33 ミニ特集 回復期リハ病棟の物的環境を再考する その他 o p 写真 o：スタッフルーム。調度品等をそろえてスタッフが 寛げるリビングのような空間になっている。 写真 p：ADL室の布団収納用の和室の襖には、麻痺手の訓練 用に、引手が左右に 2 つ取り付けられている。 写真 q：園芸棟（併設の通所リハ施設） 。温室で雪の積もる 冬場も車椅子で散歩し、手で土に触れることができる。 q 34 回復期リハビリテーション◆ 2014.10 ●写真協力： 船橋市立リハビリテーション病院（写真 a、b、d） 鵜飼リハビリテーション病院（写真c、e、f ） 弘前脳卒中・リハビリテーションセンター（写真g、j、l） 小倉リハビリテーション病院（写真 h、k） 栃木県医師会 塩原温泉病院（写真 i） 霞ヶ関南病院（写真 n、o） アルペンリハビリテーション病院（写真 m、p、q）