印 - PHOENIX CLUB Internet Service

「北ねっとクラブ」ご利用者様専用 PHOENIX CLUB Internet Service 入会申込書
フェニックスクラブインターネットサービス契約約款に基づき、次の通り申込みます。
必要事項をご記入の上、同封の返信用封筒にてご返送下さい。
申込コース
お申込年月日
平成
年
月
日
（契約タイプ・料金につきましては料金表にてご確認下さい）
B フレッツ
□ ハイパーファミリー/ニューファミリー
□ マンション
□ ベーシック
□ ライト A
□ スタンダード A
□ パワフル A
ADSL
NTT フレッツサービス
ISDN
□ 1M
□ 1.5M
□ ライト i
ダイアルアップ
□ 8M
フェニックス
IP フォン
□ 12M
□ 40M
□ スタンダード i
□ パワフル D
Ａｉｒ１１
□申込む
□ 47M
□ パワフル i
□ Ａｉｒ１１タイプＲ （*Air11 または Air5G の基地局整備計画のある地域のお客様のみ）
フリガナ
氏名・会社名
男
・
女
印
フリガナ
*未成年の方は保護者の同意が必要です。
担当者氏名
親権者氏名
印
フリガナ
住所・所在地
生年月日
〒
－
昭 ／ 平
年
月
日
電話番号
（
）
－
FAX 番号
フリガナ
勤務先
（学校名）
電話/内線
希望メールアドレス
既存メールアドレスを使用する（北ねっとクラブのみ）
＊接続・メールアカウントは変更ありません
メールアドレス
（
）
－
（
）
－
内線：
同時に NTT へのお申込をする方のみご記入下さい
□ B フレッツ
□
□ フレッツ・ADSL
□ フレッツ・ISDN
電話回線ご契約者名（回線名義）
@
お申込者名（ご連絡担当者名）
フェニックスクラブのメールアドレスを使用する
＊接続・メールアカウントは変更します
□
日中のご連絡先番号
現在ご利用中の回線電話番号
第 1 希望
「B フレッツ」のご利用タイプをお選び下さい
第 2 希望
□ ハイパーファミリー/ニューファミリー
第 3 希望
xx の部分は当社にて指定
（一部を除く）
ウイルス・スパムチェックサービス （ご希望のサービスをチェック）
□ メール（月 210 円）
□ ウェブ（月 210 円）
□ ベーシック
「フレッツ・ADSL」のご利用のタイプをお選び下さい
□ 現在ご利用中のアナログ回線と ADSL を共有する（電話共用タイプ）
□ 現在ご利用中の ISDN をアナログ回線に変更して ADSL と共用する（電話共用タイプ）
□ アナログ回線を新設し、ADSL と共用する（電話共用タイプ）
□ アナログ回線を共用せず、新たに ADSL 用の専用回線を新設する（電話と共用しない ADSL 専用タイプ）
フレッツ・ISDN のご利用のタイプをお選び下さい
□ 現在の ISDN 回線をそのまま使用する
□ 新たに ISDN 回線を新設する
□ 現在ご利用中のアナログ回線を ISDN 回線に変更する
モデムご利用方法
□
□
□
ＮＴＴからレンタル
ＮＴＴから買取
自分で用意
*自分で用意する方でフェニックス IP フォンをご利用の場合は IP 電話対応ルータ
ーをご用意下さい
＜メールアドレスの注意事項＞
・半角小文字英数 3 文字以上 8 文字以内
・記号はハイフン「－」のみ使用可
・先頭の文字は英字のみ
・必ず第 3 希望までご記入ください。既に３つとも使用されている場合は再度お伺
いします。
（例）山田 仁（やまだじん）さんの場合
第 1 希望「jin」 第 2 希望「j-yamada」 第 3 希望「j２００７」など
「jin」が使用できる場合のメールアドレス
(例) jin @ xx.phoenix-c.or.jp
□ マンション
□ セット（月 315 円）
お支払方法
□ 銀行振込
□ 口座振替（初回コンビニ）
年契約
□ コンビニ支払
□ 口座振替（初回銀行）
□ クレジットカード
□ 口座振替（初回コンビニ）
月契約
□ 口座振替（初回銀行）
□ クレジットカード
※ 口座振替ご希望のお客様は、預金口座振替依頼書を後日送付致
します。
カード種類
クレジットカード記入欄 （クレジットカードの名義は入会されるご本人様限定です）
VISA ／ MASTER ／ JCB ／ AMEX
カード番号
カード署名
有効期限
年
月
＜クレジットカード利用規約＞クレジットカードによる支払い（１）会員は、当社の利用料等を、当社が承認したクレジットカード会社が発行するクレジットカードにより、ク
レジットカード会社の会員規約に基づき支払いを行うこととします。（２）当社への申込者の名義人と、クレジットカード名義人は同一であることを条件とします。（３）会員
から当社に対し、解約の申し出がない限り、毎月・毎年継続の上、（１）と同様に支払うこととします。
変更の申し出（１）会員は、住所、クレジットカードの番号、有効期限その他当社への届け出事項に変更があった場合、速やかに所定の方法で変更の届け出をするも
のとします。但し、次の事項に該当する場合、会員の事前の了解なしに会員の所属するカード会社より、当社に通知されても意義のないものとします。①当社に届け出
たクレジットカードの会員資格を喪失した場合。②カードの紛失等により、当社に届け出た会員番号が変更となった場合。（２）前項の届け出がなかったことで、会員が
不利益を被ったとしても、当社は一切の責任を負いません。
【個人情報の取扱いについて】ご記入いただいた個人情報は下記の目的の範囲内で取扱います。
●ご本人確認、料金請求、料金・サービス提供条件等の変更通知、サービスの停止・中止・契約解除の通知、その他サービス提供に係わること。●電話・電子メール・
郵便等各媒体により、当社のサービスに関する販売推奨、アンケート調査及び景品の送付を行うこと。●当社のサービスに関する改善又は新たなサービスの開発を
行うこと。●お客様からのお問合せやご相談にお応えすること。●その他お客様の同意を得た範囲内で利用すること。
その他プライバシーポリシーにつきましては、弊社ホームページでご確認いただくことができます。
＜送付先＞ 株式会社ジンオフィスサービス
〒060-0001 札幌市中央区北１条西７丁目３番地おおわだビル 8Ｆ
【インターネット事務局】 011-280-3300 （月～金 10:00～19:00）
PHOENIX CLUB INTERNET SERVICE
http://www.phoenix-c.or.jp/
切取らずに同封の返信用封筒にてご返送下さい
北ねっとクラブインターネットサービス退会届出書
株式会社システムピット行
私は、「フェニックスクラブインターネットサービス」に入会につき、「北ねっとクラブインターネットサービス」の退会手続きをフェニックスクラブが代行手続きする事
に同意します。
印
○
ご契約者名
ご連絡先電話番号
ご住所
(
〒
)
-
ユーザーID
-
ご契約プラン
解約届出日
平成
年
月
日