ふるさと寄附 申込書

様式第１号
HP
ふるさと寄附　申込書　（平成28年度）
平成 年　月　日
伊丹市長　様
［〒　－　］
住　所
ﾌﾘｶﾞﾅ
年齢
※記念品で「お酒」を希望
する場合は必ず記入
氏名
連絡先
歳　電話
―　―
Fax
―　―
＠
E-Mail
※個人情報は、ふるさと寄附に関する事務以外には使用いたしません。なお、記念品は事業者等から直接お届けするため、
住所・氏名・電話番号を当該事業者等に提供いたします。あらかじめご了承ください。
下記の金額を伊丹市へ寄附します。
寄附金額
円　（１）ご希望の寄附金テーマ（使いみち）に「」をつけてください。
伊丹市では、「☆」の事業について、多くの寄附金を募っています。
① 国際交流・多文化共生・平和
② 安全・安心なまちづくり
③ 支え合う福祉と健康づくり
④ 子育て支援
⑤ 教育
⑥ まちの魅力にぎわいづくり
☆ 全国なぎなた大会
☆ いたみ花火大会
⑦ 良質で豊かな環境づくり
☆ 伊丹市民オペラ
⑧ 市長におまかせ
※この寄附金は、目的どおりに活用できなかった場合に返還する「負担付きの寄附」（地方自治法第96条第1項第9号）
ではありません。あらかじめご了承ください。
（２）寄附金のお支払い方法に「」をつけてください。
収納通知書（納付書）での支払い　※収納通知書に記載の金融機関の場合は、手数料は不要です。
現金書留での支払い　※郵送料は、ご本人負担となります。
（３）市広報紙やホームページなどで、氏名を公表してもよろしいですか？
公表する
公表しない
（４）ふるさと納税ワンストップ特例を申請しますか？
申請する（申請書をご提出ください。）
申請しない
※申請書の提出が無ければ、特例は受けれません。
【ワンストップ特例制度を利用できる方】
次の条件をすべて満たす方に限られます。
(１)ふるさと納税の寄附金控除を受ける目的以外で確定申告を行う必要のない方。
(２)その年にふるさと納税をされる市町村の数が５以下であると見込まれる方。
（５）記念品を希望されますか？
希望する
希望しない
※記念品は、個人からの寄附金のみが対象です。
※１万円未満の寄附は、記念品の対象となりません。あらかじめご了承ください。
※数量限定の記念品は、限定数に達した場合、他の記念品をお選びいただくことになりますので、ご了承ください。
（６）感謝状をお送りしてよろしいですか？(10万円以上のご寄附が対象です。）
希望する
希望しない
裏面もご覧ください。
【ふるさと寄附に係るお問い合わせ先】
○発送・商品に関する詳細のお問い合わせ…各事業者
○ふるさと寄附全般に関するお問い合わせ…政策室 Tel：072-784-8007 FAX：072-784-8008
○税額控除に関するお問い合わせ…市民税課
Tel：072-784-8022 FAX：072-784-8029
様式第１号
「夢と魅力があふれるまち伊丹」ふるさと寄附金　記念品申込書
希望の記念品の「数量」、「合計ポイント数」をご記入ください。
◇寄附金額により下記ポイントが贈呈されます。贈呈ポイント数以内で、記念品を選択してください。
◇ポイントは、一度の寄附申込で使い切ってください。繰り越しはできません。
寄附金額
贈呈ポイント数
1万円以上3万円未満
2ポイント
3万円以上5万円未満
10ポイント
5万円以上10万円未満
20ポイント
10万円以上
50ポイント
※商品の詳細については、伊丹市ふるさと寄附パンフレットやホームページでご確認ください。
【2ポイントの記念品】
記号
商品名
数量
記号
商品名
数量
A-1
大吟醸　ひやしぼり720ml×2本 セット
B-1
超特撰　白雪　純米大吟醸
萬歳紋（原酒）1.8L
A-2
特撰　白雪（本醸造）1.8L
B-2
純米大吟醸セット
A-3
上撰　摂州　男山（辛口）1.8L
B-3
JAL BOEING767　1/200スケール　スナップインモ
デル、ワンツーフィニッシュハンガーケースセット
A-4
純米吟醸「米のしずく」720ml瓶詰
（好きな名前をお入れします）
B-4
ＡＮＡロゴ入りグッズ詰合せ
A-5
吟醸酒・生ぽんずセット
B-5
西洋懐石アンシャンテ　お食事ご招待券
A-6
ダイキャストエアポートセット JAL
B-6
伊丹シティホテル　スカイレストラン
ミナレット　ペアお食事ご招待券
A-7
JAL しろたん飛行機マスコット
B-7
バウムクーヘンと焼き菓子セット
A-8
うどんですかい（15食入）
B-8
クッキー詰め合わせB
A-9
西洋懐石アンシャンテ　ランチご招待券
B-9
Drip　Set　（ドリップセット）
A-10 伊丹地酒菓子詰め合わせ
B-10 たっぷりコーヒーセット
A-11 焼菓子詰め合わせ
B-11 日本茶アラカルト
A-12 バウムクーヘン　ほほえみの樹
B-12
A-13 クッキー詰め合わせA
2
ポ
イ
ン
ト
の
記
念
品
【10ポイントの記念品】
A-14 紅はるか伊丹の干し芋
A-15
有機コーヒーとしっとりクッキーの詰め合
わせ
A-16 世界のコーヒー詰め合わせ（5種）
A-17 ホット＆アイスコーヒーメーカーセット
A-18
最高級宇治煎茶（和束）と高級煎茶ティー
バッグ
宇治かぶせ茶「宇治田原」缶入と
抹茶お手軽8点と春・夏・秋・冬の季節の
小茶わん4点
B-13 ステーキ　黒毛和牛サーロイン
10
ポ
イ
ン
ト
の
記
念
品
B-14 すき焼き　黒毛和牛ロース
B-15 焼肉3種盛り合わせ
B-16 兵庫県産黒毛和牛スライス品
B-17 新潟県魚沼産コシヒカリ10Kg×2袋
B-18 昆布と出し昆布詰合せ
A-19 高級抹茶「有岡の翠」使用の抹茶飴
B-19 松谷の健康商品詰め合わせ
A-20 畜産加工品セット
B-20 いたポカード（10,000ポイント入り）
A-21 新潟県魚沼産コシヒカリ2Kg×1袋
B-21 A 吸着分割カーペット（アイボリー）
A-22 昆布詰合せ
Ｂ　〃　（ベージュ）
A-23 松谷のおみそ汁
Ｃ　〃　（ブラウン）
A-24 伊丹銘品セット
B-22 Ａ 吸着分割デザインカーペット（くるみ縞）
A-25 野菜詰め合わせ
Ｂ　〃　（みかん縞）
A-26 いたポカード（2,000ポイント入り）
Ｃ　〃　（つち縞）
伊丹市マスコットキャラクター
A-27 たみまる　ぬいぐるみ
伊丹市マスコットキャラクター
A-28 たみまる　ストラップセット
ミニポーチ（チャーム付き）とメガネホル
A-29
ダー
A-30 チェコボタンチョーカーと手作りポーチ
A-31 香りのスポンジアート
Ａ　吸着分割ペットと人の共生用カーペット
（スノー）
B-23 Ｂ　〃　Ｃ　〃　B-24 香りの思い出を
合計ポイント数
（クリーム）
（モカ）