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（医療機関向け） 治療と仕事の両立支援マニュアル
両 立 支 援 補 助 ツ ー ル 15 16 《両立支援補助ツールの概要》 様 式 概 要 使用例 対象者の仕事と治療の両立に関する意向 様式１ アセスメントシート （本人意向・就業状況） や就労状況、職場の状況、仕事と治療の 対象者の概要について 記録 両立のために利用可能な制度について情 カルテや主治医に確認 治療内容や今後のスケジュール、副作用 アセスメントシート と就業上の配慮等の情報を収集・整理す （治療内容） るためのシート 様式３ 仕事と治療の両立に向けた目標と、対象 対象者との面談を通じ 治療と仕事の両立プラ 者自身が今後取るべき行動や相談員から て作成、対象者と今後 ン の助言事項を整理するためのシート の方針を共有 フォローアップシート （兼修正プラン） 様式５ 就業内容と労務管理制 度のチェックリスト 両立プラン作成後の身体状況や就労状況 等についてフォローし、問題がないか確 会社の労務管理制度について確認するた めのリスト ◎ 両立プランの作成後の 経過を記録 ◎ 会社の制度等を確認で きるよう、対象者に提 ○ 供 副作用等と就業上の 上司や人事部に就業上の留意点を説明す 留意点リスト る際に使う資料 ※備考 ◎ 修正版を作成する資料。 患者本人が就業上の留意点等を把握し、 生活リズム記録票 して情報を整理 認し、必要に応じて両立プランを見直し 様式６ 付属資料 ◎ 報を収集・整理するためのシート 様式２ 様式４-１、４-２ 備考 適時相談員が記入し、 対象者に提供 ○ 復職までに、規則正しい生活を取り戻し、 対象者が自己管理に活 基礎体力を向上するために、自己管理す 用できるよう、対象者 るための記録票 に提供 ◎：両立支援の過程で原則必要な補助ツール ○：両立支援の過程で必要に応じて利用するツール 17 ○ 18 アセスメントシート（本人意向・就業状況） Ƽď" 記入者：相談員 患者 ID 氏 アセスメント日 名 生年月日 性 年 月 日 別 担当相談員 相談の目的・ 主訴 備考欄 19 □ 男性 □ 女性 Ⅰ 仕事について １ 現在の就労 □ 正社員 □ パート・アルバイト 形態 □ 自営業 □ 内職 □ 派遣社員 □ 契約社員 □ その他（ ２ ） 契約期間等 ①契約期間の 有無 ②契約更新の 予定 種 □ 期間の定め有り 期限 年 月まで □ 期間の定め無し □ 有り □ 無し ３ 職 ４ 職場での役割 ５ 勤続年数 ６ 現在の就労 □ 勤務している 状況 □ 休職中である □ 不明 記入例）事務職、専門・技術職、販売職、サービス職、労務職等 記入例）管理職、リーダー的役割、等 年目 勤務時間（ ） □ その他（ ７ 仕事の内容 （就業上の身体活動） ） □ 対面接客あり □ キーボードを使用する □ 手先での細かい作業がある □ 車の運転がある □ 水を使う □ 立ち仕事が多い □ 重い荷物の上げ下ろしがある □ 肉体労働である □ その他（ ） ８ 通勤について 記入例）通勤方法、通勤にあたっての特記事項等 ９ 仕事への想い ※あなたにとっての仕事の意味は？例）自己成長、自己実現、収入確保の手段、等 10 両立に向けた 意向 ※両立に向けての考えは？ 例）治療開始前と同じ仕事で同じように働きたい、 WLB に 配 慮 し た い 、 等 20 Ⅱ 職場の状況について １ 職場への □ 告知済み 病状説明 記入例）誰にどこまで話をしているか、等 職場のサポ □ 仕事の質と量に配慮してくれる ート状況 □ 職場の上司、同僚等による理解がある ２ □ 告知せず □ こちらの状況、希望の把握に努めてくれている □ 医療機関と連絡を取ってくれる □ 産業保健スタッフが関わってくれている □ 人事等が利用できる制度について説明してくれている □ その他（ Ⅲ 各種制度の利用状況について １ 休暇制度 ） □ 有給休暇が取得できる □ 半日単位の有給休暇が取得できる □ 時間単位の有給休暇が取得できる □ 積立休暇（未取得の有給休暇を積み立て、一定事由の場合に利用できる）が取得できる □ 傷病休暇制度がある □ その他の休暇・休職制度がある（ ２ 勤務制度 ） □ 短時間勤務制度がある □ 時差出勤制度がある □ 在宅勤務制度がある □ その他の勤務制度がある（ ３ 保険の状況 ①健康保険の 種類 ②健康保険の 資格 ③高額療養費 制度の適用 状況 ④利用可能な サービスに ついて ４ 経済的な □ 国保 □ 協会けんぽ □ 組合健保 □ 無保険 □ その他（ □ 本人 ） □ 被扶養者 □ 適用あり 直近 12 か月の適用回数（ ）回 □ 適用なし □ 付加給付あり □ 治療費の補助制度（付加給付）がある □ 傷病手当金の支給がある （受給中・受給予定・非該当） □ 身体障害者手帳 （取得予定・取得済・非該当） □ 障害者年金 （受給済・受給予定・非該当） □ 有り □ 無し 課題・不安 ５ ） その他 21 アセスメントシート（治療状況） Ƽď# ÈDZŋƣDŽȬƃōŁ7Ǵ%2IĤ7į!4D3@' 患者 ID 氏 アセスメント日 名 ľƅâƀ 性 別 ǃƉ ŨƉ 担当相談員 ǵ ó ǰ 所属 担当医師 氏名 連絡先 Ⅰ 治療内容について これまで受けた治療 ・現在受けている治療 Łɖ8ȸǗ ĜŁȸǗ ŬŸ»ɣưŬɖȦ *8Ƭ 治療内容 ・今後の治療実施スケジュール 必要な休暇日数 ǰ 22 Ⅱ 治療に伴う副作用や合併症について 現時点で出現 今後予想 対処法及び留意点、 している症状 される症状 発生時期など 吐き気 □ □ 下痢 □ □ 頻尿 □ □ 便秘 □ □ めまい □ □ 倦怠感 □ □ 筋肉痛・関節痛 □ □ 食欲低下 □ □ 口内炎 □ □ 脱毛 □ □ 皮膚障害 □ □ 難聴 □ □ 末梢神経障害（しびれ） □ □ 傷口の痛み □ □ 項目 治療に伴う主な 副作用等 Ⅲ （ ） □ □ （ ） □ □ （ ） □ □ 就業上の留意事項について 支障の出る 項目 可能性のあるもの 車の運転 □ 長時間の立ち仕事 □ 重い物の持ち運び □ 就業上の パソコンや手元の細かい作業 □ 留意事項 対面での接客 □ 電話対応 □ 水の使用 □ その他 （ ） □ （ ） □ （ ） □ ※その他、両立支援にあたっての留意事項 留意事項 備考欄 23 主治医コメント 治療と仕事の両立プラン Ƽď$ ÈDZŋȬƃ@,9ƣDŽ 患者 ID 氏 名 生年月日 策定日 支援期間 両立に向けての 目 アセスメント日 性 別 ǃƉ ŨƉ 担当相談員 ǵ ó ǰ ǵ ó ǰ ǵ ó ǰ ∼ ǵ ó ǰ ÈƂǎĂĉIĵŕ\HW7ħI×Ƭċ½\ōU9Ğ ƀ×Ƭ\Œ2YŸ 標 具体的なアクション（確認事項等） 医療者に 対して ŁɖɂǓ8Ǵ ȕħɅ8Ǵ ȖŹ7Č28ɑǙ8Ǵ ȖŹĿÃ8ƣDŽ *8Ƭ ÞȲƈǞǀĿ½ÞȲǡ 8Ǵ ÌÌÜƈǞ8Ǵ ȖŹĿÃ8ƣDŽǴ 会社に 対して öĎȠü8ÒȑǮɃũȏŏǠáǡ 8Ǵ ȖŹć8ŹŐƾǠÜȲ8ƣDŽ ÜȲŲȌɆ6ǽɒ8ǚƻ ŹŴ;8Ędž 本人 *8Ƭ 家族に 対して その他 関係者 に対して 自分自身 について 相談員 次回面談予定日 ǵ ó ǰ 相談員使用欄 24 Ƽď%" フォローアップシート（兼修正プラン） ÈDZŋƣDŽ 患者 ID 氏 担当相談員 名 モニタリング日 ǵ ó ǰ モニタリング ÞȲ%2I 現在の就労状況 ƙÈĉõ ÌŹLj3I ! ȖŹɂǓ *8Ƭ （就労中の場合） プラン策定後の 就労状況の変化 ÜȲǮɃ ƙÈĉõ ÜȲĿ½ ÜȲɘ ÜȲȓ ŕɢéƲ ŹŴ8ɋ£ *8Ƭ ƁƯŸÛ ƙÈĉõ ŁɖǮɃȥȦ プラン策定後の 身体状況の変化 ěć8ŁɖɂǓ *8Ƭ プラン見直しの 有 無 相談員コメント ȌɆH ! ĜĽw\ĀĻ ȌɆ6% 次回モニタリング予定日 ǵ ó ǰ 25 仕事と治療の両立プラン（修正プラン） Ƽď%# ÈDZŋȬƃ@,9ƣDŽ 変更履歴 プラン策定 ǵ ó ǰ 第１回修正 ǵ ó ǰ 第２回修正 ǵ ó ǰ ÈƂǎĂĉIĵŕ\HW7ħI×Ƭċ½\ōU9Ğ ƀ×Ƭ\Œ2YŸ 両立に向けての 目 標 具体的なアクション（確認事項等） 医療者に 対して ŁɖɂǓ8Ǵ ȕħɅ8Ǵ ȖŹ7Č28ɑǙ8Ǵ ȖŹĿÃ8ƣDŽ *8Ƭ ÞȲƈǞǀĿ½ÞȲǡ 8Ǵ ÌÌÜƈǞ8Ǵ ȖŹĿÃ8ƣDŽǴ 会社に 対して öĎȠü8ÒȑǮɃũȏŏǠáǡ 8Ǵ ȖŹć8ŹŐƾǠÜȲ8ƣDŽ ÜȲŲȌɆ6ǽɒ8ǚƻ ŹŴ;8Ędž 本人 *8Ƭ 家族に 対して その他 関係者 に対して 自分自身 について 相談員 次回面談予定日 ǵ ó ǰ 相談員使用欄 26 就業内容と労務管理制度のチェックリスト Ƽď& ◎あなたの仕事の内容を整理するとともに、会社の就業規則をご覧の上、以下の事項を確認しましょ う。（従業員 10 人以上の会社には、法律により就業規則の作成が義務付けられています。） ÈDZǰ ǵ ó ǰ ɀÒÌŎǫ3I Ȃǰƽ8ɀÒÌŎǫ3I 休暇制度 Ŀ½ƽ8ɀÒÌŎǫ3I ƑɎÌȰŎǫ8ɀÒÌMƑAɎ2ǓĽɁ8Ŵė7ɊɅ3I Ŏǫ3I ũȏÌƈǞI *8Ƭ8ÌÌŹƈǞI ǀĿ½ÞȲƈǞI 勤務制度 ĿĝŞÞƈǞI ĦƸÞȲƈǞI *8Ƭ8ÞȲƈǞI 保険の状況 ①健康保険の種類 ęȠ ×¢N? ƞėöȠ ȳȠü ②健康保険の資格 Ȭƃ ȅȒɇŋ ③高額療養費制 ǘɅH ! Ǐà ó8ǘɅ¤Ɔ ¤ 度の適用状況 *8Ƭ ǘɅ6% ȑÒȑH ŁɖȆ8ȡŧƈǞȑÒȑ I ④ 利用可能な サービスについて ũȏŏǠá8ķÒI ! őÒLjőÒɂǓȇ«Ǡ ƁƯűªŋŏNJ ! ŎǫɂǓŎǫĢȇ«Ǡ űªŋǵá ! őÒĢőÒɂǓȇ«Ǡ その他 27 副作用等と就業上の留意点リスト Ƽď' ÈDZǰ ǵ ó ǰ ◎ 治療に伴う副作用や合併症について 現時点で出現 今後予想 対処法及び留意点、 している症状 される症状 発生時期など 吐き気 □ □ 下痢 □ □ 頻尿 □ □ 便秘 □ □ めまい □ □ 倦怠感 □ □ 筋肉痛・関節痛 □ □ 食欲低下 □ □ 口内炎 □ □ 脱毛 □ □ 皮膚障害 □ □ 難聴 □ □ 末梢神経障害（しびれ） □ □ 傷口の痛み □ □ 項目 治療に伴う主な 副作用等 ◎ （ ） □ □ （ ） □ □ （ ） □ □ 就業上の留意事項について 支障の出る可能 項目 性のあるもの 車の運転 □ 長時間の立ち仕事 □ 重い物の持ち運び □ 就業上の パソコンや手元の細かい作業 □ 留意事項 対面での接客 □ 電話対応 □ 水の使用 □ その他 （ ） □ （ ） □ （ ） □ ※その他、両立支援にあたっての留意事項 留意事項 28 主治医コメント 29