母子及び父子並びに寡婦福祉法の適用者証明書交付申請書 兼横浜市

新規・更新
第１号様式（第３条第１項）
（平成28年１月１日以降）
母子及び父子並びに寡婦福祉法の適用者証明書交付申請書
兼横浜市ひとり親家庭等日常生活支援事業利用区分等証明書交付申請書
横　浜　市　長
横浜市ひとり親家庭等日常生活支援事業の利用にあたり、
■　母子及び父子並びに寡婦福祉法（昭和39年法律第129号）の適用者（※裏面参照）であること
■　事業を利用した場合の利用区分
についての証明を交付されたく、関係書類を添えて申請します。
また、私は、当該証明書の交付および横浜市ひとり親家庭等日常生活支援事業の利用にあたり、
上記の個人情報により、横浜市が申請者の所得情報（生活保護受給情報、児童扶養手当受給状況、税情報）
の照会を行うことに同意した上で、証明書の交付を申請します。
※太枠内をご記入ください。
個人番号
（マイナンバー）
申請日
（〒　-　）
ふりがな
申請者氏名
※自著の場合は
押印省略可
生年月日
ひとり親家庭
の類型（１）
該当する欄にレ点
ひとり親家庭
の類型（２）
該当する欄にレ点
平成　年　月　日
住所
印
昭和
平成　年　月　日
電話
□　母子　□寡婦　□　父子　※母子・父子:20歳未満の児童を扶養している方、寡婦:かつて母子家庭の母であって、現在も配偶者のない方
□　Ａ区分（生活保護世帯、市町村民税非課税世帯）
□　Ｂ区分（児童扶養手当支給水準世帯）
□　Ｃ区分（上記以外の世帯）
ふ
り
氏
が
な
生年月日
名
保育所名・学校名
（幼稚園を含む）、学年
お子さんの状況
年　月　日
※必ず「ふりがな」を
お願いします。
※欄が足りない場合は
申請書を２枚お使いくだ
さい。
年　月　日
年　月　日
①　申請者本人の個人番号カード（両面）または通知カード（表面）のコピー
②　世帯全員の住民票の写し（原本）　※個人番号の記載は不要です。
※本籍、世帯主の氏名及び続柄、外国人記載事項の表示は省略しないでください。
●全員
添
付
書 ●申請日現在、
類 児童扶養手当を
①が通知カードのコピーの場合は、次のいずれか１点（写真が入ったページ）のコピー
ア　運転免許証　イ　パスポート　ウ　身体障害者手帳　エ　精神障害者福祉保健手帳
オ　在留カード又は特別永住者証明書
または次のいずれか２点のコピー
カ　国民健康保険証　キ　健康保険証　ク　国民年金手帳
ケ　児童扶養手当証書又は特別児童扶養手当証書
受給していない場合
上記の添付書類に加え、
コ　当該申請者および申請者が扶養している児童等の戸籍全部事項証明書
または戸籍謄本（原本）
●寡婦（夫）控除の
みなし適用者
上記の添付書類に加え、
サ　寡婦（夫）控除のみなし適用通知書
●　申請日が属する年の１月１日以降に
横浜市に転入された場合
●　申請日現在、児童扶養手当を受給
していない場合
上記の添付書類に加え、
シ　課税・非課税証明書
※１月１日時点で住所のあった市町村で発行されます。
※自治体により、証明書の名称が異なります。
※いただいた個人情報は、横浜市ひとり親家庭等日常生活支援事業についてのみ使用いたします。
※受託事業者に個人番号を情報提供することはありません。
※参考　「母子及び父子並びに寡婦福祉法」抜粋
第六条 この法律において「配偶者のない女子」とは、配偶者（婚姻の届出をしていないが、事実上婚姻関係と同様の事情
にある者を含む。以下同じ。）と死別した女子であつて、現に婚姻（婚姻の届出をしていないが、事実上婚姻関係と同様の事
情にある場合を含む。以下同じ。）をしていないもの及びこれに準ずる次に掲げる女子をいう。
一 離婚した女子であつて現に婚姻をしていないもの
二 配偶者の生死が明らかでない女子
三 配偶者から遺棄されている女子
四 配偶者が海外にあるためその扶養を受けることができない女子
五 配偶者が精神又は身体の障害により長期にわたつて労働能力を失つている女子
六 前各号に掲げる者に準ずる女子であつて政令で定めるもの
２ この法律において「配偶者のない男子」とは、配偶者と死別した男子であつて、現に婚姻をしていないもの及びこれに
準ずる次に掲げる男子をいう。
一 離婚した男子であつて現に婚姻をしていないもの
二 配偶者の生死が明らかでない男子
三 配偶者から遺棄されている男子
四 配偶者が海外にあるためその扶養を受けることができない男子
五 配偶者が精神又は身体の障害により長期にわたつて労働能力を失つている男子
六 前各号に掲げる者に準ずる男子であつて政令で定めるもの
４ この法律において「寡婦」とは、配偶者のない女子であつて、かつて配偶者のない女子として民法 （明治二十九年法律
第八十九号）第八百七十七条 の規定により児童を扶養していたことのあるものをいう。