ホームステイ調査票 （PDF 680.9KB）

＜ホームステイ受入れを希望される方はご提出ください＞
・ホームステイ受入れを希望される方は、「一宮市国際交流協会親善ボランティア登録申込
書」と、この「ホームステイアンケート／ホームステイ調査票（裏面）」を協会事務局へ
提出してください。
・裏面「調査票」はホームステイ事業の円滑な実施のため、受入れが決まったゲストにその
まま情報提供しますので、ご了承ください。なお、下記「アンケート」はマッチング（組
み合わせ決め）の参考資料として使用し、ゲストへの提供はしません。
・提出後に内容等の変更がありましたら、協会事務局までご連絡ください。
【ホームステイアンケート】
記入または○をつけてください。
Ｑ１．最寄り駅
駅から
車・徒歩
で
分
Ｑ２．受入れ可能な人数について
①１人のみ（ 個室提供可・相部屋 ）
②２人まで（ それぞれ個室提供可・相部屋 ）
③
人まで（ それぞれ個室提供可・相部屋 ）
Ｑ３．希望の性別について
①男性（女性不可）
②女性（男性不可）
④できれば男性
⑤できれば女性
③どちらでも可能
Ｑ４．受入れ期間について
①１泊２日（土日）
②２泊３日まで（週末のみ・平日可）
③１週間まで
④２週間まで
⑤１ヶ月まで
⑥１ヶ月以上可
Ｑ５．その他の希望<あてはまるものに○をつけてください。複数可>
①タバコを吸わない方
②お酒が飲める方
③できれば英語圏の方
④できれば１０代
⑤できれば２０代
⑥できれば３０代
⑦できれば４０歳以上
＊組み合わせについては、ペット、喫煙、性別を重視して決定させていただきます。
Ｑ６．その他の希望条件
裏面もご記入ください。
【ホームステイ調査票】
Homestay Information Sheet (Application Form)
記入年月日
年
月
日
それぞれ日本語と英語でご記入ください。日本語にはふりがなをつけてください。
な ま え
せいべつ
こくせき
性別 Sex
名前
おとこ
Name
国籍
おんな
男 M・ 女 F
Nationality
じゅうしょ
住所 〒
Address
じたくでんわばんごう
けいたいでんわばんごう
自宅電話番号
FAX
携帯電話番号
E-mail（数字とアルファベットの区別がつくようにはっきり書いてください）
せいねん が っ ぴ
ねん
生年月日(西暦)
がつ
年
にち
月
日
Date of Birth
しゅみ
しょくぎょう
職 業
Occupation
す
趣味・好きなこと
Hobbies
なし
ペットについて
Do you have any pets?
きつえん
かぞく
あり
しゅるい
いえ
No ／ Yes（What kind?
ふく
いんしゅ
喫煙（家族も含 む）
はい
Do you and your family smoke?
Yes ／ No
かていない
なか
そと
）→ 家の中 ・ 外
無 ／ 有（種類
いいえ
）→ Indoors・Outdoors
かぞく
ふく
飲酒（家族も含 む）
はい
Do you and your family drink?
Yes ／ No
いいえ
ごがくりょく
家庭内の語学力 Host Family Language Ability（該当に○をつけてください）
よくできる
fluent
まあまあ
good
少しだけ
a little
その他の言語
よくできる
まあまあ
少しだけ
Other Languages
fluent
good
a little
え い ご
英語 English
できない
not at all
ほんにん
本人 Applicant
か ぞ く
家族 Family
た
げ ん ご
か ぞ く しょうかい
家族 紹 介 Family Members
なまえ
ねんれい
ぞくがら
続柄
名前
なまえ
ねんれい
ぞくがら
Name
Age
Relationship
Name
Age
Relationship
名前
年齢
年齢
続柄