申請書（PDF：160KB）

希　望　園　変　更　届
江戸川区長　殿
※この届出書は既に入園・転園・延長保育の申込をしている場合の希望園変更用です。
申込には、別途申込書による手続きが必要となります。
こどもコード
下記のとおり、保育園及び認定こども園入園の申込希望園を変更します。
保
申込日 平成　年　月　日
住　所
護
自　宅
電話 携帯1：父 ・ 母 ・〔　〕
ふりがな
氏　名
者
携帯2：父 ・ 母 ・〔　〕
ふ り が な
氏　名
。
※
入
園
家希
望
児
は
族番
号
を
○
で
構囲
ん
で
く
成だ
さ
い
続柄 性別
生年月日
1
父
男
． ．　2
母
女
． ．　□
□
□
□
□
□
□
□
． ．　女
男
4
男
女
． ．　女
男
． ．　女
（旧） 希望園名
第１希望
〕
□ 延長保育の実施可能な園を優先する。
□ 延長保育が不可能でも入園希望の
順位を優先する。
□ 延長保育不可なら入園を希望しない。
□ 延長保育の希望園名を変更する。
該当する（新）希望園の横の
□にチェックしてください。
男
7
同時期に同じ園でのみ入園希望。
同時期ならば別々の園でもよい。
１人でも入園できればよい。
その他
入園と延長保育を同時に申込中の場合
． ．　6
〕が保育している。
〕の職場に同行している。
〕に預けている。
〕
〔
． ．　女
5
自宅で〔
〔
〔
その他 〔
同時に２人以上申込の場合
男
3
お子さんの現在の保育状況
年齢 職業・在園名
（新） 希望園名
第１希望
保育園・認定こども園
第２希望
保育園・認定こども園
第２希望
保育園・認定こども園
保育園・認定こども園
第３希望
第３希望
保育園・認定こども園
保育園・認定こども園
第４希望
見
学
済
・
依
頼
第４希望
保育園・認定こども園
保育園・認定こども園
第５希望
第５希望
保育園・認定こども園
保育園・認定こども園
受　付
収受年月日
収受番号
入　力
ここは何も記入しないで下さい
江戸川区子ども家庭部保育課保育係 26.11